Субъективное обследование
Методы обследования в клинике внутренних болезней
ПЛАН
1. Общий план обследования пациента (схема Гиппократа).
2. Субъективное обследование и его роль.
3. Оценка общего состояния пациента.
4. Объективное обследование: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
5. Дополнительные методы обследования.
Методы обследования больных разделяются на 2 большие группы: субъективные и объективные.
При субъективном обследовании вся информация исходит от больного при его опросе, т.е. сборе анамнеза.
Объективное обследование – это получение информации с помощью основных и дополнительных методов исследования.
Основные методы – общий и местный (локальный) осмотр, ощупывание (пальпация), выстукивание (перкуссия), выслушивание (аускультация).
К дополнительным (вспомогательным) методам относятся: лабораторные и инструментальные методы.
Субъективное обследование.
Метод расспроса – сбор анамнеза:
1/ паспортная часть;
2/ жалобы;
3/ история заболевания;
4/ история жизни.
Паспортная часть: Ф.И.О., возраст, пол, образование, профессия, должность, место работы, домашний адрес, дата поступления, название учреждения, направившего больного.
Жалобы: выделить основные и сопутствующие. Правильно будет задать первый вопрос: «Что Вас больше всего беспокоит?» или «Что Вас больше всего беспокоило при поступлении в больницу?» Затем: детализация жалоб (например, «кашель»). Следующий вопрос: «А что Вас еще беспокоит?»
Одним из обязательных требований при сборе анамнеза является активное выявление жалоб, когда задаются уточняющие вопросы-подсказки в отношении других органов.
История заболевания (анамнез заболевания) отражает начало заболевания и дальнейшее его развитие до настоящего времени. Уместен правильный вопрос: «Когда впервые в жизни и при каких обстоятельствах у Вас возникли приступы загрудинных болей?» - если перед вами больной с проявлениями стенокардии. Затем, задавая вопросы, необходимо заставить больного вспомнить всю хронологию заболевания: проводимое лечение, обострение, госпитализации, очередное ухудшение самочувствия и т.д.
История жизни (анамнез жизни): необходимо установить факторы окружающей среды (бытовые, социальные, экономические, наследственные), которые могли способствовать возникновению и развитию заболевания. Детство, юность; условия труда, быта, жилищные условия, питание, семейный анамнез, наследственность, перенесенные сопутствующие заболевания, вредные привычки.
Аллергологический и лекарственный анамнез.
Объективное обследование больных включает основные методы и вспомогательные (дополнительные).
Основные методы объективного обследования больных: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
1. Осмотр: выделяют общий и местный (локальный).
Последовательность общего осмотра:
1/ общее состояние;
2/ состояние сознания;
3/ положение больного, походка, осанка;
4/ телосложение и конституция;
5/выражение лица, осмотр головы и шеи;
6/ осмотр кожи и видимых слизистых оболочек;
7/ характер волос, ногтей;
8/ развитие подкожно-жирового слоя; наличие отеков;
9/состояние лимфоузлов;
10/ оценка состояния мышц, костей, суставов.
1/ Общее состояние может быть:
- крайне тяжелое;
- тяжелое;
- средней тяжести;
- удовлетворительное.
Полное представление о состоянии больного возникает после оценки сознания, положения больного в постели, подробного осмотра по системам и становления степени нарушения функции внутренних органов
2/ Сознание может быть ясное, оглушение, сопор, кома:
- ясное – адекватно реагирует на окружение;
- оглушение – ответы замедленные, но правильные;
- сопор – отсутствие словесного контакта, но жизненные функции и рефлексы сохранены, на боль отвечает защитными движениями;
- кома – полное выключение сознания, отсутствие реакции на любые внешние раздражители.
3/ Положение больного:
а/ активное – сам меняет положение в постели;
б/ пассивное – не может самостоятельно изменить положение;
в/ вынужденное – при котором облегчаются страдания (например, при сердечной недостаточности больной сидит с опущенными ногами, откинув голову назад;
г/ активное в постели – у больных при переломах нижних конечностей со скелетным вытяжением.
Походка в норме твердая, уверенная, движения свободные.
Осанка правильная: больной держит голову прямо, прямо сидит и стоит, размеры отдельных частей тела (голова, туловище, конечности) пропорциональны. Отсутствует деформация позвоночника, грудной клетки и других частей тела.
4/ Телосложение: рост, вес, форма тела, развитие мышц, степень упитанности, строение скелета, пропорциональность или гармоничность физического развития.
Рост более 190 см – гигантизм.
Рост менее 100 см – карликовость.
Оценка физического развития по специальным оценочным таблицам (низкое, ниже среднее, среднее, выше среднее, высокое).
Конституция – 3 типа:
- астенический тип (преобладают продольные размеры);
- гиперстенический тип (преобладают поперечные размеры);
- нормостенический тип (среднее значение).
5/Выражение лица – это зеркало душевного и физического состояния. При некоторых заболеваниях выражение лица является важным диагностическим признаком. Например, при базедовой болезни (при заболеваниях щитовидной железы, увеличении ее функции) - выраженное пучеглазие (экзофтальм). При заболеваниях почек – лицо бледное, одутловатое, «мешки под глазами».
6/ Осмотр кожи и слизистых – цвет, наличие сыпи, рубцов, расчесов, шелушений, язв.
Разновидности цвета кожи: бледность, краснота (гиперемия), синюшность (цианоз), желтушность, землистый оттенок, витиго (или белые пятна).
Сыпь на коже может быть признаком инфекционного или аллергического заболевания.
7/ Ногти – в норме гладкие, розовые.
8/ Развитие подкожно-жирового слоя может быть нормальным, повышенным или пониженным (толщина кожной складки по наружному краю прямой линии живота на уровне пупка = 2 см – в норме).
Индекс массы тела = масса тела (кг): квадрат роста (м2). N=18,5-24,9. Окружность талии в норме ровна у мужчин 94 см, у женщин 80 см.
Отеки: патологическое скопление жидкости в мягких тканях, органах и полостях. Например: отечная конечность увеличена в объеме, контуры ее сглажены, кожа растянута и блестит; при надавливании большим пальцем – образуется ямка.
9/ Лимфоузлы в норме не пальпируются. Увеличение лимфоузлов бывает системным (генерализованным) или ограниченным (регионарным) Генерализованное увеличение лимфоузлов бывает при заболеваниях крови, регионарное – при местных (локальных) воспалительных процессах.
Пальпацию лимфоузлов проводят пальцами всей кисти, прижимая их к костям. Ее осуществляют в определенной последовательности: подчелюстные, подбородочные, передние и задние околоушные, затылочные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные.
10/ Мышцы – тонус (атрофия, гипертрофия).
Позвоночник имеет 4 физиологических изгиба:
- шейный лордоз – выпуклость вперед;
- грудной кифоз – выпуклость назад;
- поясничный лордоз – выпуклость вперед;
- в области крестца и копчика – выпуклость назад.
Горб – это патологический кифоз.
Сколиоз – искривление позвоночника в сторону.
Кифосколиоз – комбинированное поражение (назад и в сторону).
При осмотре костной системы необходимо обращать внимание на их форму (искривление, деформация), на поверхность, болезненность.
При обследовании суставов: форма (конфигурация) суставов; объем активных и пассивных движений, наличие в них выпота, цвет кожи над ними, температура кожи над суставом.
Температура тела в норме 36-36,9оС.
Измеряют температуру ртутным термометром в подмышечной области в течение 10 минут (иногда в прямой кишке – ректально, где она на 1оС выше в норме).
Повышение температуры называют лихорадкой.
По степени повышения температуры выделяют:
- субфебрильную – 37,1-38оС;
- умеренно повышенную – 38,1-39оС;
- высокую – 39,1- 40оС;
- чрезмерно высокую – 40,1-41оС;
- гиперпиретическую – выше 41оС.
После общего осмотра приступают к пальпации.
Пальпация – метод исследования при помощи осязания, т.е. ощупывания, в результате давления и скольжения кончиков пальцев по поверхности пальпируемых органов.
Правила пальпации:
- положение пальпирующего – справа от пациента;
- руки должны быть теплые, без острых ногтей;
- пальпация должна проводиться мягко, не жестко;
- пальпировать органы брюшной полости в связи с дыханием.
Различают поверхностную, глубокую, скользящую, бимануальную (двумя руками) и толчкообразную пальпацию.
Методика пальпации отдельных органов и систем будет рассмотрена при изучении конкретных заболеваний.
Поверхностная пальпация: пальпация кожи для определения подкожно-жирового слоя, эластичности, взяв ее в складку. Пальпация отеков на нижних конечностях выполняется надавливанием пальцем. Наличие ямки свидетельствует об отеках.
Пальпаторно, слегка сдавив пальцами кожу над местом прохождения артерии (лучевой, височной, сонной), исследуется пульс.
Лимфоузлы в норме не прощупываются. При патологии они увеличиваются. При пальпации определяют их размеры, болезненность, подвижность, консистенции, спаянность с кожей. Чаще увеличиваются подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфоузлы. Пальпировать лимфоузлы надо сверху вниз, стоя спереди и справа от пациента, двумя руками в следующей последовательности: затылочные, околоушные, подчелюстные, подъязычные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные.
Проводя пальпацию костей, важно определить болезненные участки, деформацию, крепитацию.
На грудной клетке пальпируется верхушечный толчок. При пальпации верхушечного толчка ладонь правой руки кладут на область сердца в поперечном направлении (основание ладони – к грудине, а пальцами – в IV, V, VIмежреберьях).
Пальпацию грудной клетки с целью выявления болевых точек проводят кончиками пальцев на симметричных участках, надавливая на грудную клетку в определенной последовательности сверху вниз.
Пальпация живота начинается с поверхностной пальпации. Правую руку со слегка согнутыми пальцами кладут на живот плашмя и осторожно ощупывают весь живот, начиная слева направо или от здорового участка к больному. В норме живот мягкий, безболезненный.
Глубокая пальпация проводится в следующей последовательности: сигмовидная кишка, слепая, восходящая, нисходящая части ободочной кишки, желудок, поперечно-ободочная кишка, печень, селезенка, почки. Для ощупывания желудка и кишечника используется глубокая скользящая пальпация. Желудок, печень, почки ощупывают в горизонтальном и вертикальном положении. Пальпация печени, селезенки, почек проводится двумя руками – бимануально.
Ориентиром для пальпации щитовидной железы является перстневидный хрящ. Для пальпации боковых долей щитовидной железы большим пальцем отодвигают в сторону грудинно-ключично-сосцевидную мышцу, а затем движением сверху вниз на боковой поверхности гортани определяют боковую долю щитовидной железы.
Перкуссия – метод выстукивания.
При выстукивании подлежащие ткани и органы приходят в колебательные движения, которые передаются окружающим тканям, воздуху и воспринимаются ухом как специфические звуки. Они различаются по громкости (силе), частоте (высоте), оттенку, продолжительности.
При перкуссии плотных, лишенных воздуха органов (сердце, печень, селезенка, почки, кости, мышцы) – перкуторный звук высокий, тихий и короткий.
При перкуссии «воздушных» органов (легкие, желудок, кишечник) – звуки будут низкими, громкими и продолжительными.
Основные звуки, полученные при перкуссии:
- легочный – над всей поверхностью легких;
- тупой – над всеми безвоздушными, плотными органами и тканями (печень, селезенка, мышцы, кости, абсолютная сердечная тупость);
- притупленный – где край легкого наслаивается на безвоздушные органы; относительная сердечная и печеночная тупости;
- тимпанический (барабанный) – над полостными органами, заполненными воздухом или газами (желудок, кишечник).
Классификация перкуссии.
По методике проведения перкуссия бывает:
- непосредственная, при которой палец непосредственно ударяет по телу человека (применяется редко);
- посредственная – пальце-пальцевая перкуссия, т.е. удары пальцем по пальцу – применяется в настоящее время во всем мире.
По силе перкуторного звука:
- громкая (сильная, глубокая);
- тихая (слабая, поверхностная);
- тишайшая (предельная, пороговая).
По цели проведения:
- топографическая (для определения границ органа);
- сравнительная (для сравнения звуков над симметричными участками тела).
Правила проведения перкуссии:
- положение больного должно быть удобным, ненапряженным, лучше – сидя или стоя;
- в помещении должно быть тепло и тихо;
- медик должен находиться справа от больного;
- третий палец левой кисти (палец-плессиметр) плотно, без сдавления прижимается на всем протяжении к перкутируемой поверхности; соседние пальцы должны быть несколько расставлены в стороны и также плотно прижаты к коже;
- третий палец правой кисти (палец-молоточек) несколько согнут, чтобы ногтевая фаланга ударяла строго перпендикулярно по средней фаланге пальца-плессиметра. По одному месту делают 2-3 удара. Кисть с пальцем-молоточком во время удара должна свободно выполнять движения только в лучезапястном суставе.
Сила перкуторного удара зависит от цели перкуссии (глубокая, поверхностная, тишайшая).
При топографической перкуссии палец-плессиметр устанавливается параллельно предполагаемой границе органа. Перкуссию ведут от органа с более ясным звуком к органу с тупым или притупленным звуком. Отметку границ делают по краю плессиметра, обращенному к зоне более ясного звука.
Сравнительную перкуссию проводят строго на симметричных участках легких больного.
В норме над всеми легочными полями перкуторно определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия применяется для определения границ легких.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких справа и слева в норме определяется одинаковый ясный легочный звук.
Цель перкуссии сердца – выявление границ относительной (прикрытой легкими) и абсолютной (не прикрытой легкими) сердечной тупости.
Печень при перкуссии дает тупой звук.
Измерение границ печени производится по методу М.Г.Курлова. Для этого перкуторно определяют 5 точек Курлова и измеряют расстояние между ними.
Более подробно перкуссию органов и систем рассмотрим в соответствующих темах.
Аускультация – выслушивание возникающих в организме звуковых явлений:
- непосредственная аускультация – выслушивание ухом;
- посредственная аускультация с помощью стетоскопа, изобретенного Рене Лаэннеком в XIX веке.
Просто стетоскоп – из дерева, биаурикулярные стетоскопы, фонендоскопы (имеют мембрану резонансной камеры), стетофонендоскоп, которым пользуются в настоящее время.
Аускультация важна для исследования легких, сердца и сосудов; измерения АД по способу Короткова; в акушерской практике, а также при исследовании органов пищеварения (определения кишечных шумов и т.д.).
Правила аускультации:
- в помещении должно быть тихо и тепло;
- больной обнажен до пояса;
- положение больного стоя или сидя на стуле, в постели; тяжелобольного – лежа;
- при аускультации подмышечных областей больной поднимает обе руки за голову;
- при аускультации сзади по лопаточным линиям обе руки больного поднимаю «на плечо»;
- при наличии обильного волосяного покрова его перед аускультацией смачивают водой, смазывают вазелином, кремом или, в крайнем случае, сбривают;
- в зависимости от ситуации выслушивают больного в различных ситуациях (стоя, лежа на боку, после физической нагрузки).
Для измерения артериального давления методов Короткова используется сфигмоманометр. Манжета накладывается на область плеча, на 2-3 см выше локтевого сгиба. При снижении давления в манжете появление первого тона указывает на величину систолического АД. Полное исчезновение тонов – индикатор диастолического АД.
Оптимальное систолическое АД – 120 мм рт.ст.
Оптимальное диастолическое АД – 80 мм рт.ст.
Более подробно аускультацию разберем при рассмотрении соответствующих тем.
Дополнительные методы исследования:
- лабораторные:
- общеклинические;
- биохимические;
- микробиологические;
- иммунологические;
- инструментальные:
- термометрия;
- антропометрия;
- измерение АД;
- R-логические;
- эндоскопические;
- ультразвуковые;
- радиоизотопные;
- функциональные.