Когнитивно-Аттентивный Синдром (КАС)

Согласно теориям S-REF и МКТ, специфический стиль мышления и набор стратегий совладания (копинг-стратегий) с негативными мыслями и угрозами является фундаментальным признаком всех психических расстройств. Этот стиль мышления, называемый КАС, состоит из устойчивого мышления в виде беспокойства и руминирования, концентрация внимания на источниках угрозы и копинг-стратегий, имеющих обратный желаемому эффект, потому что они ослабляют усвоение корректной информации и эффективный самоконтроль над мыслями и чувствами. Если мы вернёмся к примеру про студентов, провалившихся на экзамене, из главы 2, тот из них, который впал в депрессию вовлёкся в размышления о причинах провала, почему это случилось сейчас, почему это происходило в прошлом и как это отражает его способности. Эта форма концептуального анализа является руминированием и продлевает и усиливает негативные представления и эмоции. Он концентрируется на анализе причин произошедшего, однако, эта погоня за пониманием редко приводит к работающим решениям или повышает контроль над эмоциональной обработкой. Более адаптивным решением видится реакция студента, который не впал в депрессию. Этот человек вовлёкся в размышления на короткий период, но затем он решил, что лучшим решением будет сосредоточиться на том, как улучшить свою деятельность в следующий раз. По сути, этот студент проконтролировал своё руминирование и использовал другую стратегию реакции на мысли/убеждения о случившейся неудаче.

Руминирование преимущественно ориентировано на прошлое. В противоположность этому, сходный концептуальный процесс, так же являющийся частью КАС, беспокойство, в основном ориентирован в будущее. Можно быстро отличить эти процессы: руминирование заключается в стремлении ответить на вопрос “Почему?”, беспокойство же заключается в стремлении ответь на вопрос “А что если?”. Беспокойство - это стремление прогнозировать угрозу и формулировать способы либо совладать с ней, либо избежать её. У человека может возникнуть кратковременная негативная мысль: “Что если я провалю собеседование?”, а затем возникнет продолжительное беспокойство как реакция на эту мысль. Беспокойство - это цепочка мыслей, в которых личность продумывает множество угрожающих ситуаций и способов совладания с ними. Так, цепочка беспокойных мыслей может протекать следующим образом: “Что если я провалю собеседование… Мне лучше быть готовым к этому… Но что, если я подготовлюсь неправильно… Что нужно подготовить… Я знаю, я почитаю описание работы… Что если они спросят о моих недостатках… Должен ли я рассказать им об уходе с предыдущей работы… Что если я скажу что-нибудь странное… Что если я буду слишком нервным?”.

Проблема с беспокойством как реакцией на негативные представления или чувства заключается в том, что оно создаёт ряд угроз и усиливает ощущение опасности, ведущее к тревоге или поддерживает уже существующую тревожную реакцию. Беспокойство и руминирование может иметь и другие эффекты на низких уровнях обработки. В частности, в метакогнитивной модели постравматического стрессового расстройства (ПТСР) (Уэллс, 2000; Уэллс и Семби, 2004a), беспокойство и руминирование препятствуют нормальному процессу восстановления после травмы и ведут к сохранению ощущения угрозы и к возникновению симптомов ПТСР. Отчасти, это происходит потому что индивиду не удаётся осуществить соответствующий контроль “сверху-вниз” над деятельностью сетей эмоциональной обработки в мозге. Вместо этого ресурсы, требуемые для управления, используются эмоционально-нагруженными процессами беспокойства и руминирования, которые повышают чувствительность или поддерживают активность эмоциональных сетей.

В дополнение к беспокойству и руминированию, КАС так же состоит из стратегий направления внимания на отслеживание угрозы. Оно состоит из фиксации внимания на угрожающих стимулах. В психических расстройствах часто этими стимулами являются внутренние события, такие как мысли, телесные ощущения или эмоции. Например, пациенты с обсессиями отслеживают определённые запрещённые или опасные мысли; человек со страхом загрязнения фокусируется на “подозрительно выглядящих” пятнах на полу; человек со страхом за здоровье отслеживает признаки заболеваний в теле; человек с социофобией следит за тем как другие, по его мнению, думают о нём. Во всех случаях, отслеживание угроз повышает доступность негативной информации и сохраняет ощущение угрозы.

Другой важный аспект КАС - безуспешные копинг-стратегии, такие как избегание пугающих ситуаций, поиск поддержки, попытки контроля мыслей, использование алкоголя или наркотиков, нейтрализующее поведение и самобичевание. Эти стратегии имеют эффект, обратный желаемому, по ряду причин, включая негативное влияние на других людей. Факты заключаются в том, что они предотвращают восприятие информации, которая может скорректировать ошибочные представления, и что некоторые из них являются нормальными познавательными и биологическими процессами.

Идентификация специфического стиля мышления (КАС) отделяет МКТ от других форм КПТ потому что МКТ рассматривает процессы больше, чем содержание мыслей. В МКТ нет необходимости оспраривать содержание мысли, такой как “Я провалился”, но, скорее, стоит задача помочь индивиду развить другое отношение к его мыслям, которое будет способствовать отказу от КАС.

Ещё одной отличительной особенной МКТ является уровень детализации в различении между типами человеческого познания, способствующими сохранению расстройств. Она рассматривает негативные автоматические мысли как триггеры для более продолжительных беспокойства и руминирования и эти более поздние процессы являются более важной причиной расстройств. Эти различия между видами мыслей не были проведены в КПТ или РЭПТ. Более того, психическое расстройство в парадигме МКТ связано с продолжительной обработкой, а не краткими отдельными мыслями, называемыми негативными автоматическими мыслями, которые возникают на периферии сознания.

Другие важные отличительные ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МКТ будут рассмотрены в главе 4. Мы рассмотрим основные психологические факторы, влияющие на усиление КАС.

Метакогнитивные убеждения

МКТ выделяет метакогнитивные убеждения в развитии и поддержании психологических страданий. Это подразумевает. что небольшой и определённый набор убеждений может объяснить большинство патологий. Это отличается от КПТ или РЭПТ, в которых есть много типов схем или иррациональных убеждений. В теории схем новая схема формулируется каждый раз, когда нужно объяснить предъявленную пациентом проблему.

В МКТ важны позитивные и негативные метакогнитивные убеждения (изменение этих убеждений обсуждается в галавах 21 и 22). В других подходах не выделяют метакогнитивные убеждения и придают им такой значимости. Позитивные убеждения - это убеждения о пользе беспокойства, руминирования, отслеживания угрозы и контроля мыслей. Пример позитивного метакогнитивного убеждения: “Беспокойство о будущем помогает мне всегда быть готовым”. В дополнение к этим позитивным метаубеждениям, негативным метаубеждениям тоже уделяется значительное внимание. Эти убеждения заключаются в невозможности управления мыслями или их важности или их опасности. Пример негативного метаубеждения: “Если я буду думать об X, я сойду с ума; Я не могу управлять своим беспокойством.”. Эти метакогнитивные убеждения увеличивают КАС потому что они поддерживают устойчивый беспокойный или руминативный тип мышления и отслеживание угрозы. Они так же активируют безуспешные паттерны когнитивной саморегуляции, например, попытки подавления определённых мыслей, и так же приводят к неудаче в попытках освободиться от негативных ментальных процессов, таких как беспокойство или руминирование,которые могут быть управляемы (например, “Если вы верите что беспокойство невозможно контролировать, будете ли вы пытаться его прервать?”).

Различные метакогнитивные убеждения, относящиеся к определённым областям, уже определены как встречающиеся в конкретных расстройствах. В ГТР метакогнитивная модель уделяет особое значение негативным убеждениям о неконтролируемости беспокойства и опасности беспокойства для физического и социального функционирования. Несмотря на то, что у пациентов имеются такие негативные метакогнитивные убеждения, у них так же присутствуют более позитивные убеждения о том что беспокойство является полезным в прогнозировании угроз и планирования копинг-стратегии. МКТ является уникальным в своём акценте на негативных метакогнитивных убеждениях о беспокойстве и роли негативной оценки беспокойства как неконтролируемого и опасного в патогенезе и лечении ГТР (генерализованного тревожного расстройства).

В метакогнитивной модели обсессивно-компульсивного расстройства метакогнитивные убеждения касаются важности, значения и опасности навязчивых мыслей (интрузий). Эти убеждения в областях склеек “мысль-поведение” (“Мысли о прыжке с моста могут заставить меня совершить прыжок”), “мысль-событие” (“Мысли о том, что мой партнёр попадёт в аварию, повышают вероятность того, что это произойдёт”) и склейка “мысль-объект” (“Мои плохие мысли могут загрязнить мои лучшие вещи и разрушить их”). В дополнение к мыслям-склейкам, в этой модели так же важны убеждения о необходимости реагировать на мысли особым образом и выполнении ритуалов. МКТ уникальна в выявлении и акцентировании внимания на ряде убеждений-склеек и выявлении убеждений о ритуалах.

Концепции, которые представляются похожими на метакогнитивные убеждения, есть и в других специфических когнитивных теориях об ОКР, но они являются более поверхностными. Например, Салковскис (1985) представляет когнитивную модель ОКР, в которой индивиды интерпретируют навязчивые мысли как признак того, что они являются ответственными за причинение или предупреждение вреда. Тем не менее, ответственность является слишком широким понятием, которое не определено конкретно и не описывает природу метакогниций, лежащих в основе таких оценок. Рахман (1997) представил уточнение понятия ответственности в двух формах: мыслях-склейках вероятности и этичности. Вероятность относится к идее, что наличие мысли повысит вероятность события, в то время как этичность относится к идее, что наличие мысли с точки зрения морали эквивалентно нежелательному поведению. Эти понятия относятся к метакогнитивным феноменам, но рассматриваются как когнитивные искажения (cognitive distortion в КПТ - прим. переводчика). В метакогнитивной теории ОКР, которая придерживается терминологии “склеек”, эти склейки рассматриваются как ряд убеждений (ТЕФ, ТАФ и ТОФ), которые описаны выше, и никакой роли не передаётся аспекту этичности. Таким образом, мы видим наличие некоторых совпадений между концепцией Рахмана о слиянии и убеждениями в метакогнитивной теории, но это второстепенные совпадения, которые совпадают лишь немного или вообще не совпадают с концепцией гиперответственности в теории ОКР.

Метакогнитивная модель ПТСР основывается на концепции позитивных метакогнитивных убеждений о необходимости заниматься повторяющимися размышлениями о травме, беспокоится о будущих травмах, направлять внимание на угрозу и подавлять навязчивые мысли (например, “я должен беспокоиться о подобных событиях в будущем для того, чтобы быть к ним готовым). Кроме того, существуют и негативные убеждения о значении и следствиях симптомов, таких как навязчивые мысли и воспоминания (например, “Если я продолжу мыслить таким образом, я сойду с ума”). Эти метакогниции приводят к стойкой зацикленной обработке травмы и усиливают внимание к угрозе таким образом, что поддерживают чувство опасности и симптомы тревоги индивида. Таким образом, мышление не может автоматически вернуться в свой нормальный режим, который был у индивида до травмы. Никакие другие теории или модели не рассматривают метакогнитивные убеждения при ПТСР. Кроме того, МКТ фокусируется на изменении КАС и связанных с ним метакогнитивных убеждений, тогда как другие подходы КПТ сосредотачиваются на изменении характера травматических воспоминаний.

Метакогнитивная модель депрессии полагает что депрессия является результатом активации руминирования и дезадаптивого копинг-поведения в ответ на чувство печали или негативные мысли. Руминирование заключается в персеверативном (повторяющемся - прим. переводчика) негативном мышлении о причинах и значении печали или депрессии. Эти процессы связаны с позитивными метакогнитивными убеждениями о преимуществах руминирования (например, “Размышления о причинах того, почему я чувствую грусть, помогут мне восстановиться”) и негативными убеждениями о неконтролируемости депрессивных мыслей и переживаний (например, “Я не могу контролировать мои депрессивные мысли; они являются признаком болезни”). Эти убеждения приводят к устойчивому руминативному стилю мышления и приоритету фокусирования на руминациях в реакциях на печаль в дополнение к альтернативным низкоуровневым процессам обработки и повышенной поведенческой активности. Это демонстрирует ключевые различия между теорией схем депрессии Бека и подходом МКТ. Убеждения, подкчёркнутые в теории схем, входят в так называемую концепцию негативной когнитивной триады. Они состоят из негативных убеждений о себе, о мире и о будущем. Эти убеждения не являются особенностью метакогнитивной модели и рассматриваются в качестве содержания или результата руминирования. Только МКТ придаёт фундаментальное значение убеждениям о руминировании.

Метакогнитивные убеждения при других расстройствах, таких как социофобия и паническое расстройство, аналогичным образом приводят индивидов к активации циклов беспокойства или руминирования и фокусированию внимания на угрозе из-за преимуществ такого мышления, в которые они верят. Тем не менее, в каждом случае они так же убеждены в том, что их мыслительные процессы не поддаются контролю. Каждое из этих убеждений способствует устойчивому сохранению КАС и поддержанию и усилению дистресса. Например, человек с социофобией убеждён, что беспокоится о возможных ошибках или о создании благоприятного впечатления в будущем полезно и это является способом получить хороший результат. Но такое беспокойство часто оценивается как неконтролируемое, и каждое из этих убеждений способствует сохранению и укреплению высокой степени тревоги.

Как следует из анализа выше, главным различием между КПТ и МКТ является фокус КПТ на схемах и концептах иррациональных убеждений. РЭПТ определяет конкретный набор убеждений, которые, в основном, лежат в сферах принятия, отношений и личностной эффективности. Теория схем фактически предлагает бесконечное количество убеждений, которые кажутся наиболее подходящими рассматриваемому расстройству. В противоположность этому, МКТ полагает что все расстройства могут быть связаны с более высоким уровнем метакогнитивных убеждений о мышлении и что их можно выделить в категории “позитивные” и “негативные”. К негативным относятся убеждения о невозможности контроля и об опасности, а к позитивным - о преимуществах беспокойства, руминирования и стратегиям фокусирования внимания на угрозе. Эти виды убеждений отсутствуют в других когнитивно-поведенческих подходах и в направлениях психотерапии, относящихся к “новой волне” (видимо,имеется в виду третья волна КПТ - прим. переводчика). Кроме того, МКТ определяет что эти метакогнитивные убеждения о неконтролируемости и опасности мыслей имеются в большинстве типов психических расстройств.

До сих пор мы описывали убеждения как вербальные предложения, но, в отличие от КПТ и РЭПТ, МКТ утверждает, что только такой вариант определения убеждений может быть не самым лучшим. Считается, что они существуют в виде процедур или планов обработки. Так когнитивные убеждения, такие как “Я ничего не стою” могут быть результатом работы метакогнитивных планов, которые управляют обработкой. План или программа повторно формируют этот вывод в определённых ситуациях. Метакогнитивное убеждение, такое как “Я должен беспокоится, чтобы избежать проблем в будущем”, является маркером работы программы, которая поддерживает процесс беспокойного мышления. Поэтому необходимо изменить сам план в процессе терапии, а не просто результат его работы или маркер. В результате, МКТ включает в себя процедуры, которые изменяют индивидуальный стиль обработки, такой как фокусирование внимания, стиль мышления и копинг-стратегии, которые активирует план в определённых ситуациях. Таким образом, для управления обработкой могут быть разработаны новые планы, которые повысят гибкость в реакциях и сумеют отменить старый когнитивный паттерн. Упражнения включают в себя управление вниманием и осознанностью и изменением реакций на внутренние события, активизирующиеся в проблемных ситуациях. Другими словами, невербальные метакогнитивные знания, такие как планы,управляют обработкой и сформулированы и выделены в лечении. Такое лечение проводится не вербальными методами изменения мыслей, а посредством эмпирических методов разнообразного переживания мыслей. Например, при лечении травмы терапевт просит пациента позволить навязчивым мыслям приходить и уходить, не вовлекаясь в них, а в вызывающих тревогу ситуациях помогать пациентам акцентировать внимание на положительной или обеспечивающей безопасность информации больше, чем на потенциальной опасности.