ТЕМА №6. Пузырыне дерматозы

Пузырчатка обыкновенная ( истинная, вульгарная,акантолитическая )– тяжелый дерматоз с хроническим волнообразным течением. В основе лежит аутоиммунное поражение кожи и слизистых, которое проявляется акантолизом и образованием пузырей.

Этиология и патогенез не выяснены. Существуют различные теории возникновения заболевания: вирусная, нейрогенная, эндокринная, обменная, ведущей является аутоиммунная. Что касается патогенеза заболевания, обязательное наличие акантолиза.

Пузырчатка чаще возникает в возрастном диапазоне 40-60 лет, мужчины и женщины болеют одинаково часто. Обыкновенная пузырчатка как правило начинается с поражения слизистой рта, а сыпь на коже появляется спустя несколько месяцев. Сначала поражение носит локальный характер, а через 6-12 месяцев сыпь становится генерализованной. Зуда нет, при появлении эрозий – жжение, боль. На внешне неизмененной коже появляются внутриэпидермальные дряблые пузыри, которые, благодаря периферическому росту, увеличиваются в размерах. Расположение элементов беспорядочное. Покрышка пузырей легко разрывается и образуются красные, болезненные, мокнущие эрозии без тенденции к заживлению. Характерен положительный симптом Никольского, который определяется как непосредственно в очаге поражения, так и на видимо здоровой коже. Нередко высыпания располагаются на слизистой оболочке полости рта, носа, гортани, глотки, влагалища. Пузыри здесь так быстро вскрываются, что их очень трудно увидеть. На месте пузырей образуются болезненные эрозии. Нарушается общее состояние: отмечается слабость, недомагание, похудание, осиплость голоса, дисфагия, возможна септическая лихорадка, осложнения со стороны внутренних органов.

Диагностика. Положительные симптомы Никольского (отслойка эпидермиса при надавливании на кожу вблизи пузыря) и Асбо-Ганзена (надавливание на покрышку пузыря приводит к увеличению его площади).

Обнаружение клеток Тцанка в мазках-отпечтках с поверхности эрозии (круглые акантолитические клетки).

Лечение. Общее лечение заключается в назначении глюкокортикостероидов вначале в ударных дозах (60-80 мг преднизолона), затем снижая до терапевтической, а после достижения клинического выздоровления на длительное время назначают поддерживающую дозу.

Цитостатики (метотрексат, азатиоприн) назначают в виде монотерапии или в сочетании с глюкокортикостероидами, что позволяет снизить дозу последних.

Местно используют глюкокортикостероиды в виде аэрозолей, кремов и мазей, ванны с антисептиками, комплексные препараты, содержащие глюкокортикостероид и антибиотик, средства, стимулирующие эпителизацию. Эрозии можно смазывать водными растворами анилиновых красителей.

Герпетиформный дерматит Дюринга – хроническое рецидивирующее заболевание, которое проявляется зудящей полиморфной сыпью. Болеют взрослые 20-60 лет, редко – дети.

Этиология и патогенез не выяснены, ведущая теория – аутоиммунная. Указывают на значение в развитии заболевания глютеновой энтеропатии (целиакии). Провоцирующими факторами являются препараты йода, пища, богатая глютеном (белок злаковых).

Клиника. Заболевание сопровождается сильным жжением, зудом, болезненностью, покалыванием. Сыпь представлена эритематозными пятнами, волдырями, папулами, пузырьками или пузырями. Вторичные элементы представлены экскориациями, эрозиями, корками, вторичной гиперпигментацией. Высыпания симметричны и располагаются группами. Локализация - разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов, ягодицы, кресцовая и межлопаточная области. Симптомы Никольского и Асбо-Ганзена отрицательные.

Диагностика. Проба Ядасона с 50% мазью йодида калия на ланолине или с 5 %раствором йодида калия,принятого внутрь (через 24 часа происходит усиление высыпаний или появление свежих высыпаний, идентичных первичным.)

Лечение. Основным методом лечения являются сульфоны (диаминодифенилсульфон, дапсон). Можно назначать сульфаниламиды, глюкокортикостероиды. Наружно назначают мази с антибиотиками, водные растворы анилиновых красителей. Обязательна диета, исключающая продукты богатые йодом и глютенами (йодированная соль, морепродукты, бобовые).

Вирусные дерматозы.

Цель занятия – закрепить теоретические знания по вопросам этиологии, патогенеза, клиники и лечения вирусных дерматозов.

Информационный материал

Бородавки.

Этиология – вирус папилломы человека, относящийся к семейству паповавирусов, содержащий двухцепочечную ДНК. Заражение происходит контактным путем. Заражению способствуют микротравмы и повышенная потливость кожи. Факторы риска – иммунодефицит (ВИЧ, иммуносупрессивная терапия), мясники, торговцы рыбой, работники мясо- и рыбоперерабатывающей промышленности.

Простые (обыкновенные) бородавки представлены плотными папулами (1-10 мм), поверхность которых покрыта трещинами, сероватыми роговыми наслоениями, вегетациями. Локализация - пальцы рук, тыл кистей, ладони. Элементы обычно малочисленны. Субъективные ощущения отсутствуют. Под лупой обычно видны черно-коричневые точки, представляющие собой затромбированные капилляры.

Плоские (юношеские) бородавки встречаются у детей и подростков. Они множественные, располагаются на лице, тыле кистей, иногда – в области наружных половых органов. Плоские бородавки представляют собой невоспалительные, возвышающиеся над поверхностью кожи узелки до 5 мм в диаметре бледно-коричневого или телесного цвета. Форма элементов круглая, овальная или многоугольная. Элементы имеют тенденцию к слиянию, субьективных ощущений не вызывают.

Подошвенные бородавки располагаются на подошвенной поверхности стоп. Бородавки, расположенные в подногтевых участках стоп и кистей носят название подногтевых бородавок. Подошвенные бородавки представляют собой папулы, впоследствии ороговевающие, сначала с блестящей, а затем грубой, неровной поверхностью. Форма их круглая или неправильная, размеры от 0.5 до 3 см, цвет желтый, консистенция плотная. При пальпации подошвенные бородавки болезненны. После снятия роговых масс обнаруживается кратерообразное углубление. При слиянии подошвенных бородавок образуются «мозаичные» бородавки, на соприкасающихся поверхностях пальцев – «целующиеся».

Остроконечные кондиломы встречаются у молодых людей, ведущих половую жизнь. Заражение происходит половым путем. Инфекция может протекать бессимптомно. Контагиозность высока в период обострений, когда есть клинические признаки инфекции. Характерная локализация - аногенитальная область (межъягодичная складка, область анального отверстия, промежность, прямая кишка), наружное отверстие мочеиспускательного канала, ротоглотка, у мужчин - венечная борозда, головка полового члена, внутренний листок крайней плоти, у женщин - половые губы, клитор, влагалище, шейка матки. Появляются милиарные папулы, которые увеличиваются, превращаются в дольчатые, сосочковидные разрастания, напоминающие петушиный гребень или цветную капусту. В отдельных случаях они могут достигать размера грецкого ореха или яблока. Течение остроконечных кондилом длительное, они могут рецидивировать.

Контагиозный моллюск вызывается вирусом контагиозного моллюска, семейства поксовирусов. Болеют преимущественно дети, реже взрослые, ведущие половую жизнь. Заражение происходит контактным путем. У детей высыпания располагаются чаще на лице и открытых участках тела, у взрослых – на коже промежности и наружных половых органов. Высыпания могут проходить самостоятельно.

Клинически заболевание характеризуется появлением единичных или множественных папул различной величины (от 1 мм до нескольких см), телесного или розового цвета, в центре имеется пупковидное вдавление, иногда заполненное роговыми массами. При надавливании из центрального углубления выделяется белесоватая кашицеобразная масса. Высыпания часто сопровождаются зудом.

Лечение.

· Аппликации 10-20 % молочно-салицилового коллодия.

· При выраженном гиперкератозе использование салицилового пластыря с последующими аппликациями молочно-салицилового коллодия.

· Использование разрушающих растворов (подофиллин, подофиллотоксин, сок чистотела, трихлоруксусная кислота) – кондиллин, солкодерм, каломак.

· Криодеструкция.

· Электрокоагуляция.

· Лазерная терапия (углекислотный лазер).

· Хирургическое лечение (иссечение, кюретаж).

· Гипертермия (при подошвенных бородавках погружение стоп в горячую воду 45˚С на 30-45 минут 2-3 раза в неделю № 16).

· В резистентных случаях применяют иммуномодуляторы – циклоферон (неовир), протефлазид, изопринозин, амиксин и др.

Герпес простой (пузырьковый лишай) – широко распространенная вирусная инфекция, поражающая кожу и слизистые оболочки.

Этиология. Возбудитель – вирус простого герпеса. Заражение происходит контактным путем – при соприкосновении кожи и слизистых оболочек. Герпетическая инфекция обычно существует длительно в латентном состоянии. Герпес наружных половых органов может передаваться половым путем. Герпес часто возникает после переохлаждения, он нередко сопровождает общие инфекционные заболевания, хронические очаговые инфекции, злокачественные новообразования. В отдельных случаях возникновение простого герпеса обуславливается менструацией, механической или эмоциональной травмой, применением медикаментов (препараты висмута, ртути), вакцин, сывороток.

Различают герпес лица и полости рта, который вызывается преимущественно вирусом простого герпеса 1 типа, и герпес половых органов, который вызывается преимущественно вирусом простого герпеса 2 типа.

Клиника. Инкубационный период составляет 2 - 20 суток. Характерны продромальные явления – жжение, зуд или покалывание за сутки до появления высыпаний. В случае генитального герпеса возможны дизурические растройсства, боль, выделения из уретры, влагалища и прямой кишки, тенезмы. В месте проникновения вируса появляются эритема, затем сгруппированные везикулы, увеличиваются регионарные лимфоузлы, появляются симптомы интоксикации (лихорадка, головная боль, миалгии, недомагание). Состояние ухудшается первые 3-4 дня, затем постепенно нормализуется последующие 3-4 дня. В тяжелых случаях длительность заболевания исчисляется неделями. Везикулы частично превращаются в пустулы, эрозии, иногда язвы, мокнущие или покрытые коркой. После заживления остаются гипер- или гипопигментации, изредка – рубцы. Локализация высыпаний – любой участок кожи или слизистых оболочек. Чаще - губы, кончик носа, щеки, кожа вокруг рта, дистальные фаланги пальцев (герпетический панариций), веки, голова, шея, плечи. При поражении слизистых полости рта возможен герпетический стоматит (на любом участке ротоглотки), гингивит (поражение десен). Характерно усиленное слюнотечение, болезненность.

Генитальный герпес – мужчины: головка полового член, крайняя плоть, тело полового члена, шейка головки, мошонка, бедра, ягодицы, прямая кишка и заднепроходной канал; женщины: большие и малые половые губы, промежность, внутренняя поверхность бедер, ягодицы.

Диагностика. Проба Тцанка (гигантские многоядрные клетки в мазке, окрашенном по Романовскому-Гимзе), определение вирусных антигенов (ПЦР, РИФ), серологические реакции (ИФА, иммуноблоттинг), выделение вируса в культуре клеток, патоморфология кожи.

Лечение.

· Противовирусные препараты: ацикловир (зовиракс, виролекс, гевиран, герпевир и др.) внутрь или внутривенно, валацикловир (вальтрекс) внутрь, фамцикловир внутрь.

· Противовирусные препараты наружно: мазь или крем ацикловира (зовиракс, виролекс, герпевир, ацик и др.), теброфеновая, оксолиновая мазь, линимент госсипола, гевизош и др.

· Противовирусные иммуномодуляторы: протефлазид, интерферон, циклоферон, изопринозин и др.

· Специфическая иммунотерапия: антигерпетическая поливакцина, антигерпетический гамма-глобулин.

· Симптоматическое лечение: анальгетики, при выраженном отеке и зуде – антигистаминные, при поражении слизистых оболочек полости рта – полоскания рта растворами фурацилина (1:5000), риванола (1:1000), сульфата цинка (0,25%), протеолитических ферментов (0,1-0,5 %), масляным раствором ретинола или масла шиповника.

Профилактика: избегать контакта с больным, имеющим высыпания на коже и слизистых оболочках.

Герпес опоясывающий.

Этиология. Возбудитель – вирус varicella zoster, идентичный вирусу ветряной оспы. Чаще встречается у людей старше 50 лет. Возникновению заболевания способствуют переохлаждение, иммунодефициты, злокачественные новообразования, иммуносупрессивная терапия.

Клиника. В течении болезни выделяют продромальный период, острую и хроническую стадии. В продромальном периоде появляется боль, гиперестезии и парестезии в пораженном дерматоме (1-14 дней). В острой стадии на фоне выраженной болезненности и невралгий появляется везикулярная сыпь на гиперемированном основании, пузыри, затем пустулы, эрозии и корки. Элементы расположены по ходу крупных нервных стволов. Эта стадии соровождается симптомами общей интоксикации (лихорадка, недомагание, регионарный лимфаденит). Для хронической стадии характерна постгерпетическая невралгия, которая может длиться недели, месяцы и годы и являться причиной депрессии. При локализации высыпаний в области глаз, уха может развиться кератит, увеит, панофтальмит, менингит, преходящая глухота, паралич лицевого нерва.

Диагностика. Проба Тцанка, определение вирусных антигенов (РИФ), выделение вируса в культуре клеток, патоморфология кожи.

Лечение.

· Противовирусные препараты: ацикловир, валацикловир, фамцикловир внутрь.

· Наружное лечение мазями и кремами с противовирусными препаратами: ацикловир, госсипол, теброфен, оксолин и др.

· Симптоматическое лечение: анальгетики, противовоспалительные средства.

· При постгерпетической невралгии – дополнительный курс противовирусных препаратов, обезболивающие средства (крем с лидокаином, анестезином, пилокарпином), фонофорез с 10% новокаиновой мазью, антидепрессанты, анальгетики, проводниковая анестезия.

· В тяжелых случаях – парентеральные плазмозаменители, плазма, антибиотики широкого спектра действия, иммуномодуляторы.

· Физиотерапия: УФО, фонофорез с обезболивающими средствами, интерфероновой мазью, диатермия.

Профилактика: избегать контакта с больными ветряной оспой и опоясывающим лишаем, иммунизация, противовирусные препараты.

ВЕНЕРОЛОГИЯ

Тема № 1 Сифилис.

Цель– закрепить теоретические знания по вопросам этиологии, патогенеза, эпидемиологии, клиники и лечения сифилиса

Сифилис – антропофильное хронические инфекционное венерическое заболевание, циклическое течение которого характеризуется чередованием периодов активных клинических проявлений и латентными. Название болезни «сифилис» происходит от имени пастуха Syphilus, мифологического героя поэмы итальянского врача и поэта G. Fracostoro.(1590). За дерзость по отношению к богам пастух был наказан ими болезнью половых органов. Употребляемый синоним сифилиса «lues» в переводе с латинского означает «зараза, заразная болезнь». Сифилис был известен с глубокой древности, его описания упоминаются в египетских, китайских, индийских папирусах до нашей эры. О появлении сифилиса в Европе имеется три теории. Согласно одной из них сифилис был завезен в Европу после открытия Америки моряками Христофора Колумба, заразившимися на островах Гаити от местного населения. Вторая теория предполагает, что сифилис в Европе, Азии и на Ближнем Востоке существовал с древних времен. В третьей теории, созданной в 60-е годы 20-го века, родиной сифилиса считается Африка, так как возбудителями других распространенных здесь невенерических трепонематозов являются сходные трепонемы.

К концу 15-го века врачи пришли к выводу о контагиозности сифилиса, однако отождествляли его с гонореей. Лишь через много десятилетий в 16(веке французский врач Ф. Рикорд в результате недопустимых экспериментов на здоровых людях (заражение 700 человек сифилисом и 600 человек гонореей) доказал, что сифилис и гонорея различные самостоятельные заболевания.

Возбудитель сифилиса – бледная трепонема – был открыт в 1905 году. Она относится к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaeceae, роду Treponema, виду Treponema pallidum. Название «бледная» она получила из-за своей слабой способности воспринимать окраску. Бледная трепонема имеет спиралевидную форму с 8-12 закругленными завитками, длина ее 6-10 мкм. Установлено, что под влиянием неблагоприятных факторов трепонемы могут образовывать цисты и L-формы – устойчивые формы выживания.

В естественных условиях сифилисом болеет только человек. Заражение происходит вследствие проникновения бледной трепонемы через поврежденные кожу и слизистые оболочки, которые являются входными воротами инфекции. Больной заразен для окружающих в течение всего развития болезни. Однако степень заразительности не одинакова в разные периоды. Наиболее контагиозен сифилис во время активных проявлений первичного и вторичного периодов. Вероятность заражения от больных третичным и поздними формами сифилиса очень низкая.

Заражение происходит в основном половым путем. Случаи бытового заражения сифилисом возможны, но бывают крайне редко. Неполовая передача инфекции возможна при поцелуях, травмах, через предметы домашнего обихода (мундштуки, чашки, зубные щетки, сигареты и т.д.), возможна профессиональная передача (у медработников). Прямая передача сифилиса происходит при врожденном сифилиса (от матери плоду) и при трансфузионном сифилисе (переливание инфицированной крови, трансплантация органов).

Течение и общая патология сифилиса.

Сифилису свойственна периодичность течения, чередование периодов, определенная смена клинических проявлений, а также постепенное нарастание иммунитета и аллергизации организма.

В типичном течении сифилиса различают 3 периода: первичный, вторичный и третичный, которые последовательно сменяют друг друга.

Время от момента заражения до появления на месте внедрения возбудителя первого клинического признака-первичной сифиломы называют инкубационным периодом. Этот период, в течение которого бледные трепонемы размножаются и активизируются, продолжается в среднем 3-4 недели.

Первичныйпериод длится с момента развития твердого шанкра до появления свежих высыпаний вторичного периода. Длительность первичного периода равна в среднем 6-8 недель. У большинства больных к концу первой недели развития твердого шанкра увеличиваются регионарные лимфоузлы (сопутствующий лимфаденит). К концу первичного периода сифилиса развивается полиаденит, который является первым клиническим признаком генерализации сифилитической инфекции и может сопровождаться субьективными расстройствами: недомоганием, общей слабостью, головными, костными, суставными и мышечными болями, усиливающимися к ночи, может повышаться температура.

Вторичный период сифилиса начинается на 6-8 неделе после появления твердого шанкра (на 10-12 неделе после заражения). Клинически характеризуется появлением на коже и слизистых оболочках распространенной сыпи, а также поражением костей, внутренних органов и нервной системы. Сыпь, знаменующая окончание первичного и начало вторичного периодов называется вторичной свежей сыпью, а сифилис – вторичным свежим. Через 3-5 недель вторичная свежая сыпь спонтанно исчезает без лечения. Наступает вторичный скрытыйсифилис. Затем через несколько месяцев сыпь появляется вновь. Эта повторная сыпь, а также все возможные последующие сыпи, являются проявлением вторичного рецидивного сифилиса. Вторичный период сифилиса продолжается в среднем при отсутствии лечения 2-3 года, иногда и значительно дольше.

Третичный период сифилиса не является обязательным в течении заболевания. Третичные поражения возникают чаще всего между третьим и шестым годами от начала заболевания. В этом периоде организм высокосенсибилизированный по отношению к бледным трепонемам реагирует даже на небольшое их число образованием инфекционной гранулемы. Клинически характеризуется наличием бугорков и воспалительных узлов- гумм, которые бывают в коже и слизистых оболочках, во внутренних органах и нервной системе, в костях и суставах. Им свойственны некроз, распад и последующее рубцевание. Сифилиды третичного периода относительно немногочисленны, носят локализованный характер, приводят к деформациям,нарушениям функции и даже смерти в случае поражения жизненно-важных органов. В некоторых случаях при отсутствии третичных высыпаний могут развиться поздние формы нейросифилиса. Течение сифилиса в третичном периоде также волнообразное: активные периоды сменяются латентными. Третичный сифилис без лечения продолжается многие десятки лет, практически до конца жизни больного.

При переливании крови донора, больного сифилисом или при глубоком инфицировании (порез, укол) кожи и слизистых оболочек, когда бледные трепонемы попадают непосредственно в ток крови, сифилитическая инфекция развивается без образования твердого шанкра и регионарного лимфаденита («обезглавленный сифилис»). В таких случаях через 2-2,5 месяца после продромальных явлений появляются генерализованные высыпания, свойственные вторичному периоду сифилиса.