Тема № 2. Дерматологические аспекты ВИЧ-инфекции

Синдром приобретенного иммунодефицита – одна из важнейших и трагических проблем, возникших перед всем человечеством в конце 20-го века. Это заболевание, характеризующееся длительной персистенцией вируса иммунодефицита человека в лимфоцитах, макрофагах, клетках нервной системы и др., которое приводит к прогрессирующей дисфункции иммунной системы.

История открытия. В качестве самостоятельного заболевания ВИЧ-инфекция впервые зарегестрирована в США в 1981 г., получив первоначальное название «синдром приобретенного иммунодефицита.» В середине 1981 г. Центр по борьбе с болезнями в США сообщил о выявлении у молодых здоровых гомосексуалистов в Лос-Анжнлнсе и Нью-Йорке 5 случаев пневмоцистной пневмонии и 28 случаев саркомы Капоши. К августу 1981г. было зарегестрировано уже 111 таких случаев. Эпидемиология нового вида патологии поражала своей необычностью: 99% больных оказались мужчинами 25-49 лет, 94% из них были гомо-или бисексуалами и, что особенно поражало-40% из заболевших умерли. В 1982 году Р. Галло (США) высказал предположение, что причиной развития СПИДа является вирус из семейства ретровирусов. Это предположение в 1983 г. было подтверждено Л.Монтанье. В 1986 г. Международный комитет по таксономии вирусов присвоил вирусу название Human immunodeficiency virus (HIV) – вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). В 1982 г. появились первые сообщения о появлении первых больных СПИДом в Европе, в 1983 г. - в Африке и на Гаваях, в 1985 г. – в Юго-Восточной Азии. Ретроспективные исследования длительно хранившихся сывороток и тканей, взятых у пациентов в 1950-1970 годах, выявили наличие случаев ВИЧ-инфекции задолго до начала эпидемии. Таким образом, СПИД является давнишней бонзнью, распространившейся еще в 1950-1970 годы, но оставшейся нераспознанной до 1981 г.

Гипотезы возникновения ВИЧ. Согласно антропогенной теории ВИЧ является экхогенным ретровирусом, эволюционировавшим по мере расселения человечества по земле. Согласно зоонозной теории ВИЧ является результатом мутации предшественника вируса, выделенного у макак, бабуинов и зеленых мартышек.

Этиология . ВИЧ относится к семейству ретровирусов, подсемейству лентивирусов. Это РНК-содержащий вирус. Наличие обратной транскриптазы позволяет транслировать РНК в ДНК, которая внедряется в геном клетки-хозяина, что ведет к развитию пожизненной инфекции. В настоящее время можно говорить о существовании по крайней мере трех генотипов ВИЧ: ВИЧ-1, ВИЧ-2 и HTLV-4. ВИЧ-2 выделен из крови больных в Западной и Центральной Африке.

Патогенез. В связи со сродством вируса к поверхностному антигену СД4, основной мишенью вируса служат СД4+ Т-лимфоциты. Агрессии ВИЧ подвергаются 100% СД4+ Т-лимфоцитов и их предшественники в тимусе и костном мозге, макрофаги всех органов и тканей, хромофинные клетки желудочно-кишечного тракта, гистиоциты кожи, имфоузлов, селезенки, печени, клетки сосудов, глиальные клетки головного мозга, моноциты, часть В-лимфоцитов. Инфицированная ВИЧ клетка теряет способность к дифференцировке и выполнению свойственных ей функций. При интенсивной репродукции вирусных компонентов клетка-мишень гибнет.

Эпидемиология. Источником инфекции при СПИДе является больной человек и вирусоноситель. Инфекционными средами организма являются сперма, кровь и секрет шейки матки. Заражение происходит при половых контактах, парентеральных манипуляциях, переливании крови и ее препаратов, трансплантации органов и тканей, искусственном оплодотворении женщин, от инфицированной матери к ребенку. К группам риска относятся гомосексуалисты, наркоманы, проститутки, больные гемофилией и др.

Клиника.

Клиническая классификация ВОЗ 1992 г. выделяет 5 стадий инфекции:

1. Стадия острого заболевания.
2. Стадия бессимптомного носительства.
3. Стадия персистирующей генерализованной лимфаденопатии.
4. СПИД-ассоциированный комплекс.
5. СПИД.

Инкубационный период составляет 3-6 недель. Затем у 20-50% инфицированных развивается острая стадия заболевания, которая продолжается 3-14 дней, иногда вначале инфекция протекает бессимптомно. Симптомы острой стадии ВИЧ могут напоминать мононуклеоз (слабость, недомогание, лихорадка, ангина, полиаденит, пятнистые сыпи, гепатоспленомегалия, миалгии, артралгии, диарея.). Может наблюдаться обратимая энцефалопатия с нарушением ориентации, памяти, сознания, менингит, миелопатия, невропатия. На коже появляются асимптомные,распространенные, симметричные мелкопятнистые сыпи, геморрагические сыпи, сочетающиеся с изьязвлением слизистой оболочки полости рта и пищевода. Вслед за острой фазой наступает скрытый период, который длится месяцы и годы и не сопровождается клиническими проявлениями. Длительность его колеблется от нескольких месяцев до 5-6 лет. В стадии генерализованной персистирующей лимфаденопатии отмечается увеличение лимфоузлов до 1 см в диаметре в двух и более несоприкасающихся внепаховых локусах, сохраняющих свой вид не менее трех месяцев. Чаще поражаются заднешейные, подключичные, подмышечные, локтевые, заушные лимфоузлы. Лимфатические узлы изолированы, плотноэластической консистенции, подвижны, безболезненны. Примерно у трети больных в этом периоде отмечается спленомегалия. Лимфаденопатия длится обычно от 1 до 7 лет, с периодами обострений и ремиссий. СПИД-ассоциированный симптомокомплекс (САК) формируется на фоне генерализованной лимфаденопатии спустя 1-3 года от ее начала., когда в результате истощения иммунной системы наблюдается активизация сапрофитной инфекции. Для этой стадии характерны недомагание, повышенная утомляемость, сонливость, анорексия, лихорадка, ночная потливость, головная боль, лимфаденопатия, спленомегалия, периферическая полинейропатия, потеря памяти, кандидозные высыпания на слизистых оболочках полости рта, экзантемы, себорейный дерматит, герпетические, бактериальные и грибковые поражения кожи, волосистая лейкоплакия, афты, диарея, прогрессирующая потеря массы тела. Стадия СПИДа соответствует полной несостоятельноти иммунитета, следствием чего являются тяжело протекающие оппортунистические инфекции и агрессивные злокачественные процессы и поражения ЦНС. Это финал ВИЧ-инфекции. Оппортунистические инфекции вызываются условно-патогенными микроорганизмами, «оживающие» на фоне угнетения иммунитета и приобретающие непреодолимую пока агрессивность. К таким инфекциям относят цитомегаловирус, вирус простого герпеса,вирус Herpes Zoster, Mycobacterium avium, Mycobacterium tuberculosum, сальмонеллез, пневмоцистную пневмонию, токсоплазмоз, криптоспоридиоз, изоспоридиоз, криптококкоз, стронгилоидоз, кандидоз.

Дерматологические аспекты СПИДа.

Все кожные заболевания, сопровождающие СПИД, делят на 3 группы:

1. Опухоли (саркома Капоши, лимфомы,карциномы,меланома, базалиома, плоскоклеточный рак)
2. Инфекционные поражения кожи (вирусные –простой герпес,опоясывающий герпес, ветряная оспа, контагиозный моллюск, «волосатая» лейкоплакия, вульгарные бородавки, остроконечные кондиломы, бактериальные инфекции – абсцессы, фолликулиты, импетиго, эктима, язвы псевдомонадные и полимикробные, микобактериальная инфекция, актиномикоз, атипичный сифилис, « синдром обожженной кожи», микотические- кандидоз, дерматомикозы, отрубевидный лишай, альтернариоз, криптококкоз, гистоплазмоз, споротрихоз, скопуляриопсидоз, протозойные инфекции- амебиаз кожи, паразитарные болезни- норвежская чесотка, чесотка, смешанные инфекции – вирусные.бактериальные,грибковые,)
3. Дерматиты (себорейный дерматит,псориаз,розовый лишай, атопический дерматит), сосудистые изменения кожи (васкулиты, телеангиоэктазии. Геморрагии, тромбоцитопеническая пурпура, генеральгезический псевдотромбофлебитический синдром, мраморная кожа), папулезные и фолликулярные высыпания

(эозинофильный пустулезный фолликулит, кольцевидная гранулема), поражения слизистой оболочки, волос, ногтей, преждевременное старение кожи.

Наибольшее диагностическое значение при ВИЧ-инфекции имеют саркома Капоши, кандидоз, простой и опоясывающий герпес, себорейный дерматит, «волосатая» лейкоплакия, контагиозный моллюск и вульгарные бородавки.

Саркома Капоши считается редкой болезнью. Поражает она в основном кожу, реже – лимфатические узлы и внутренние органы. Выделяют 4 разновидности саркомы Капоши: классическую, эндемическую, иммуносупрессивную и эпидемическую.

Эпидемическая или СПИД-ассоциированная саркома Капоши имеет следующие особенности: .

1. Развивается в молодом возрасте 9 в среднем 35 лет).

2. Распространенный характер кожных очагов поражения.

3. Склонность к быстрой генерализации с поражением слизистых оболочек. лимфатических узлов и внутренних органов.

4. Частое возникновение изолированных очагов поражений слизистых оболочек и периферических лимфоузлов.

5. Высокая летальность уже в ранние сроки.

Очаги саркомы Капоши появляются на любом участке кожного покрова. Они могут быть единичными и локализованными или иметь распространенный характер. Морфологические элементы представлены бледно-розовыми пятнами, увеличивающимися в размерах и приобретающими фиолетовый или коричневый цвет. Могут быть точечные геморрагии. Часто высыпания приобретают овальную форму и ориентированы по линиям Лангера. Со временем высыпания трансформируются в папулы, бляшки, опухолевидные разрастания, узлы с наличием изьязвлений. Герпетическая инфекция при СПИДе отличается обилием элементов, вплоть до диссеминации, частыми рецидивами, склонностью к эрозированию и изьязвлению, что сопровождается болью. Заболевание может распространяться на область зева, пищевод и бронхи. Возможны необычные локализации: подкрыльцовые впадины, кисти, пальцы, голени. Рецидивы герпес зостер свидетельствуют о переходе ВИЧ-инфекции в стадию СПИДа. В процесс вовлекаются обычно два и более дерматома с образованием диффузных очагов поражения. Помимо основного очага нередки дочерние. Высыпания сопровождаются сильной болью, оставляют рубцы. Часто регистрируются диссеминированные и гангренозные формы, нередко заканчивающиеся летльным исходом. Контагиозный моллюск как признак ВИЧ-инфекции локализуется на лице, быстро диссеминирует с распространением на шею и волосистую часть головы. Узелки увеличиваются, сливаются друг с другом вплоть до образования массивных разрастаний. «Волосатая» лейкоплакия встречается только у лиц, инфицированных ВИЧ. Локализуется на краевой зоне языка, реже распространяется на слизистые оболочки щек. Представляет собой утолщение лизистой оболочки белого цвета с нечеткими границами. Очаги поражения имеют неровную, сморщенную поверхность за счет нитевидных разрастаний эпителия слизистой оболочки, которая как бы покрывается волосками длиной 2-3 см. Иногда отмечается слабая болезненность и жжение.

У ВИЧ-инфицированных появляется повышенная склонность к появлению вульгарных бородавок. Имеется тенденция к распространению их по кожному покрову, они густо покрывают кисти, стопы и лицо. У больных СПИДом наблюдаются атипичные формы кандидоза в виде подрывающего фолликулита волосистой части головы и затылочной области. Оральный кандидоз часто распространяется на область зева и пищевода. Возможно развитие генерализованного кандидоза при СПИДе.

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции.

Полимеразная цепная реакция (выявление вирусной РНК), гибридизационный анализ (поиск определенных нуклеиновых кислот), иммуноферментный анализ, радиоиммунный, иммунофлюоресцентный, иммуноблотинг, реакция иммунопреципитации (обнаружение антител к ВИЧ), метод проточной цитометрии (СД3+, СД+, СД 8+ Т-лимфоциты, В-лимфоциты, степень активизации В-клеток, содержание NK).

Основные принципы терапии ВИЧ-инфекции.

В настоящее время в лечении ВИЧ-инфекции применяют следующие группы противовирусных препаратов:

1. Ингибиторы обратной транскриптазы нуклеозидной природы: ламивудин, ставудин, зальцитабин, диданозин,зидовудин,абакавир.

2. Ингибиторы обратной транскриптазы ненуклеозидной природы: невирапин, делаверин, эфавиренц.

3. Ингибиторы вирусной протеазы: индинавир, саквинавир, нелфинавир, ампренавир

Для лечения оппортунистических инфекций используют сульфаниламиды : Бисептол 480, Септрин, Ориприм (пневмоцистная пневмония), пириметамин с сульфадиазином (токсоплазмоз). Амфотерицин В, Дифлюкан, Фторцитозин (криптококкоз), Рифампицин, Изониазид, Приазинамид, Этамбутол и Стрептомицин (туберкулез), Ганцикловир (цитомегаловирусная инфекция), Ацикловир, Валацикловир,Фоскарнет, Ганцикловир, Видарабин (герпетическая инфекция), Адриамицин,Блеомицин,Винкристин (саркома капоши), Дитиазанин,Медамин,Метизол (стронгилоидоз).

Также в колмплексной терапии ВИЧ-инфекции применяют иммуностимуляторы: Тималин, Т-активин, Левамизол, Продигиозан, Пирогенал, Интрон-А, Бета-интерферон, Реаферон, Циклоферон, Кагоцел, Амиксин, Арбидол, Эрбисол, элеутерококк, женьшень, экстракт алоэ жидкий.

Меры в отношении факторов передачи возбудителя. Дезинфекция.

При загрязнении предметов обихода, постельных принадлежностей, одежды или помещения выделениями больного (кровь, слюна, моча) проводят их дезинфекционную обработку раствором формалина или гипохлорида натрия в течение 30 мин., либо автоклавируют при температуре 120 градусов С.

Тема № 3. Гонорея

Гонорея.

Этиология. Возбудитель гонореи гонококк (Neisseria gonorrhoeae)относится к роду Neiseria Travisan семейства Coccacea Zopf. Гонококки видны при увеличении не менее. Чем в 1000-1200 раз и представляют собой парные кокки-диплококки, напоминающие по форме кофейное зерно или боб, вогнутые поверхности которых обращены друг к другу и разделены узкой щелью. Гонококки неподвижны. Размножается гонококк путем парамитотического деления в направлении перпендикулярном щели, образуя характерные формы тетрад. Количество гонококков в мазке внутри и вне лейкоцитов зависит от периода заболевания. При свежей гонорее гонококки располагаются в основном внутриклеточно, при хронической – внеклеточно.

Лабораторная диагностика. Материал (выделения из уретры, шеечного канала, сок предстательной железы) исследуется на гонококки микроскопически и культурально. Для гонококка характерна отрицательная окраска по грамму. В качестве питательной среды используют асцит-агар или мясо-пептонный агар с добавлением нативного белка, где гонококк дает рост через сутки в виде прозрачных бесцветных или желтоватых колоний «капель росы». Через 48-72 часа колонии несколько увеличиваются в размерах. А затем их рост прекращается и они гибнут. Для дифференциальной диагностики гонококков и других грамотрицательных кокков изучают ферментативные свойства выделенной культуры. Комплементсвязывающие антитела к гонококку выявляют в реакции Борде-Жангу.

Патогенез. Гонококк обладает избирательным тропизмом к слизистым оболочкам, особенно которые выстланы цилиндрическим эпителием (уретра, цервикальный канал, нижняя часть прямой кишки, коньюнктива и др.) При свежем гонорейном процессе воспаление носит диффузный и поверхностный характер, а при хроническом – преимущественно глубокий и очаговый. Патогенный спектр гонококковых поражений весьма широк – от асимптомной инфекции слизистых оболочек до гонококкового сеписа и гнойного менингита. Воспаление слизистых оболочек мочеполовых органов сопровождается выделениями из уретры у мужчин, из уретры и шейки матки у женщин и рядом субьективных расстройств.У мужчин гонококк вызывает воспаление слизистой оболочки уретры, прямой кишки (у пассивных гомосексуалистов), у женщин – канала шейки матки, мочеиспускательного канала, желез преддверия влагалища.

Классификация: различают свежую гонорею (длящуюся до 2-х месяцев) и хроническую (продолжительностью более 2-х месяцев). Свежая гонорея в свою очередь делится на свежую острую, свежую подострую и свежую торпидную гонорею. Свежая торпидная гонорея – клиническая форма заболевания со слабо выраженными объективными и субъективными симптомами, с вялым течением. Хроническая может периодически обостряться (обостренная хроническая гонорея). Хронической гонорее свойственно

вялое течение и резистентность к терапии.

Эпидемиология. Заражение происходит половым путем. Источник заражения - чаще больной малосимптомными или асимптомными формами гонореи. Заражение гонореей может быть половым или внеполовым (гонорейный конъюнктивит у новорожденных, гонорейный вульвит и вагинит у девочек), но как правило происходит при прямом контакте

Клиника. Инкубационный период 2-3 дня. Жалобы на выделения из мочеиспускательного канала и влагалища от скудных слизистых до обильных гнойных. Отек и гиперемия губок уретры, жжение в уретре, усиливающееся при мочеиспускании, императивные позыв к мочеиспусканию, резкая боль в конце мочеиспускания, терминальная гематурия-появление в конце мочеиспускания нескольких капель крови. Боль внизу живота или в пояснице, обильные гнойные выделения из заднего прохода, жжение и боль при дефекации, тенезмы, примесь крови в кале.

Осложнения. У мужчин - баланопостит (с выделениями из полости крайней плоти), баланит, фолликулит и флегмона в области бедер и живота, тизонит (воспаление желез крайней плоти), парауретрит, литтреит (воспаление желез мочеиспускательного канала), морганит (воспаление лакун мочеиспускательного канала), периуретрит, куперит (воспаление бульбоуретральных желез), простатит, эпидидимит орхит, стриктуры уретры, фуникулит, диферентит, везикулит, цистит.У женщин – бартолинит, эндоцирвицит, эндосальпингит, оофорит,эндометрит, пельвиоперитонит.Как у мужчин, так и у женщин возможны проктиты, фарингиты.

Диссеминированная гонококковая инфекция: лихорадка, боли в суставах, ознобы, недомагание, пятна красного цвета превращающиеся в течение 1-2 суток в пустулы с геморрагическим содержимым на дистальных отделах конечностей, возможен некроз, иногда крупные пузыри, гонококковый артрит.

Лечение: антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, аминогликозиды), специфическая иммунотерапия-гонококковая вакцина, пирогенотерапия-пирогенал, продигиозан,иммуномодуляоры-тималин, левамизол, метилурацил, тактивин. При осложнениях – рассасывающая терапия : стекловидное тело, экстракт алоэ для иньекций, ФиБС.

Профилактика: использование презервативов и местных антисептиков (хлоргексидина биглюконат, гибитан, цидинол).