Клиника эмпием плевры

Клиническая картина острой эмпиемы плевры проявляется у большинства больных тяжелейшей интоксикацией с высокой температурой тела (до 38-39С и выше), слабостью, недомоганием, повышенным потоотделением, бледностью, цианозом слизистых оболочек и тахикардией. Постепенно развивается одышка, может быть сухой кашель, боль в соответствующей половине грудной клетки и понижение массы тела. Облик больного: отрешенность взора, пастозность лица, запавшие щеки, контурирующиеся вены шеи, дыхание ртом, подсушенный, чуть лакированный язык, иногда зловонный запах изо рта довершает картину. В общем анализе крови- снижение (ускорение) СОЭ – 40-60 мм/ч, лимфопения, нейтрофильный сдвиг влево, умеренный или даже лейкоцитоз. При возникновении осложнений (бронхоплеврального или торакального свища) присоединяются другие клинические проявления. Появление бронхоплеврального свища говорит о том, что возникло сообщение между плевральной полостью и бронхиальной системой, через бронх в плевральную полость попадает воздух, слизь. С кашлем отходит большее количество гнойной мокротой, иногда с примесью крови. При перкуссии выявляется притупление звука, увеличивающееся в нижних отделах. Возможно, появление болевого симптома при поколачивании по грудной клетке над полостью эмпиемы. Рентгенологически: линия Дамуазо это кривая с наивысшей точкой расположенной по задней подмышечной линии, спускающейся в сторону позвоночника и грудины, возникает при отсутствии газа в плевральной полости. При наличии газа в плевральной полости верхняя граница имеет горизонтальную линию. Большое скопление жидкости смещает средостение в здоровую сторону. На ней возле позвоночника выявляется притупление треугольной формы – треугольник Раухфуса. Сердце смешается в здоровую сторону. Дыхание ослаблено или не прослушивается, отсутствует «голосовое дрожание», иногда прослушивается шум трения плевры. Переход острой эмпиемы плевры в хроническую совершается постепенно. Общее состояние больных улучшается, хотя нет полного выздоровления. Температура тела- один из важнейших признаков гнойно – резорбтивных процессов. На протяжении начального периода и далее, при отсутствии полноценного лечения, температурные реакции могут быть весьма значительными, протекая по ремитирующему типу, в виде неправильных волн с тенденцией к утреннему понижению, не достигающему, однако нормальных. При переходе в гнойное истощение происходит инверсия температурной кривой. Похудание наступает относительно медленно, в первую очередь за счет жировых депо, истощающихся в процессе гипертермии. По мере потери белка, падение массы тела усиливается. Периодически при отхождении гноя из плевральной полости через бронхоплевральный свищ больные жалуются на кашель с обильной гнойной мокротой. У больного сухая, пергаментная кожа, одутловатость лица, утолщение ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек», ногти типа часовых стекл, симптом Бо (наличие поперечных, идущих через весь ноготь бороздок, полосок), отеки нижних конечностей. Вид грудной клетки типичен. Имеет место втягивание межреберных промежутков при податливой париетальной плевре и их суживание, при фиброзном ее утолщении. Дыхательные движения ограничены, особенно по сравнении с другой стороной. Лопатка немного приподнята кверху, отставая при дыхании по сравнению с противоположной, что делает ее как бы «хромой». При пальпации можно отметить болезненные точки и некоторую резистентность мягких тканей, напоминающие отечность. На это надо обращать внимание, чтобы не пропустить гнойное расплавление всех слоев грудной стенки. Длительное течение заболевания сопровождается хронической анемией, амилоидозом внутренних органов. При больших остаточных полостях над ними перкуторно определяется тимпанический звук с зоной притупления вокруг. С помощью ослабленного голосового дрожания можно выявить границы полости эмпиемы наметить ее и подтвердить перкуссией и аускультацией, перейти к рентгенологическому обследованию.

Перкуторно притупление по мере продвижения к верхней границе полости принимает ясный тон, переходя в тимпанический звук – признак Шкоды. Аускультативно везикулярное дыхание ослаблено, принимает характер бронхиального. Разнокалиберные хрипы чаще бывают у больных эмпиемой плевры с деструкцией легочной ткани. Клиника эмпиемы плевры будет не полной, если не описать формы прорыва легочного гнойника в плевральную полость. Острая форма - клиника сердечного коллапса, внезапно появившийся коробочный звук при перкуссии над притуплением. Мягкая форма - прорыв гнойника в ограниченное, осумкованное пространство, умеренная боль, изменение физикальных признаков. Стертая форма – момент прорыва уловить трудно. Лишь внимательный опрос больного и рентгенологическое обследование дает возможность диагностировать заболевание.