Тема № 9. Вирусные дерматозы

Цель занятия – закрепить теоретические знания по вопросам этиологии, патогенеза, клиники и лечения вирусных дерматозов.

Информационный материал

Бородавки.

Этиология – вирус папилломы человека, относящийся к семейству паповавирусов, содержащий двухцепочечную ДНК. Заражение происходит контактным путем. Заражению способствуют микротравмы и повышенная потливость кожи. Факторы риска – иммунодефицит (ВИЧ, иммуносупрессивная терапия), мясники, торговцы рыбой, работники мясо- и рыбоперерабатывающей промышленности.

Простые (обыкновенные) бородавки представлены плотными папулами (1-10 мм), поверхность которых покрыта трещинами, сероватыми роговыми наслоениями, вегетациями. Локализация - пальцы рук, тыл кистей, ладони. Элементы обычно малочисленны. Субъективные ощущения отсутствуют. Под лупой обычно видны черно-коричневые точки, представляющие собой затромбированные капилляры.

Плоские (юношеские) бородавки встречаются у детей и подростков. Они множественные, располагаются на лице, тыле кистей, иногда – в области наружных половых органов. Плоские бородавки представляют собой невоспалительные, возвышающиеся над поверхностью кожи узелки до 5 мм в диаметре бледно-коричневого или телесного цвета. Форма элементов круглая, овальная или многоугольная. Гиперкератоз выражен крайне слабо. Элементы имеют тенденцию к слиянию, субьективных ощущений не вызывают.

Подошвенные бородавки располагаются на подошвенной поверхности стоп. Бородавки, расположенные в подногтевых участках стоп и кистей носят название подногтевых бородавок. Подошвенные бородавки представляют собой папулы, впоследствии ороговевающие, сначала с блестящей, а затем грубой, неровной поверхностью. Форма их круглая или неправильная, размеры от 0.5 до 3 см, цвет желтый, консистенция плотная. При пальпации подошвенные бородавки болезненны. После снятия роговых масс обнаруживается кратерообразное углубление. При слиянии подошвенных бородавок образуются «мозаичные» бородавки, на соприкасающихся поверхностях пальцев – «целующиеся».

Остроконечные кондиломы встречаются у молодых людей, ведущих половую жизнь. Заражение происходит половым путем. Инфекция может протекать бессимптомно. Контагиозность высока в период обострений, когда есть клинические признаки инфекции. Характерная локализация - аногенитальная область (межъягодичная складка, область анального отверстия, промежность, прямая кишка), наружное отверстие мочеиспускательного канала, ротоглотка, у мужчин - венечная борозда, головка полового члена, внутренний листок крайней плоти, у женщин - половые губы, клитор, влагалище, шейка матки. Появляются милиарные папулы, которые увеличиваются, превращаются в дольчатые, сосочковидные разрастания, напоминающие петушиный гребень или цветную капусту. В отдельных случаях они могут достигать размера грецкого ореха или яблока. Течение остроконечных кондилом длительное, они могут рецидивировать.

Контагиозный моллюск вызывается вирусом контагиозного моллюска, семейства поксовирусов. Болеют преимущественно дети, реже взрослые, ведущие половую жизнь. Заражение происходит контактным путем. У детей высыпания располагаются чаще на лице и открытых участках тела, у взрослых – на коже промежности и наружных половых органов. Высыпания могут проходить самостоятельно. У ВИЧ-инфицированных высыпания обычно локализуются на лице, бритье способствует распространению инфекции, которая самостоятельно не проходит и неуклонно прогрессирует без лечения.

Клинически заболевание характеризуется появлением единичных или множественных папул различной величины (от 1 мм до нескольких см), телесного или розового цвета, в центре имеется пупковидное вдавление, иногда заполненное роговыми массами. При надавливании из центрального углубления выделяется белесоватая кашицеобразная масса. Рассасывающиеся элементы окружены ободком гиперемии. Высыпания часто сопровождаются зудом.

Диагностика вирусных дерматозов. Обычно достаточно клинической картины. При необходимости диагноз подтверждают с помощью биопсии. Для доклинической диагностики остроконечных кондилом используют пробу с 5% уксусной кислотой, под воздействием которой остроконечные кондиломы выглядят как мелкие белые папулы.

Дифференциальный диагноз. Бородавки дифференцируют с контагиозным моллюском, старческими кератомами, мозолями, омозолелостями, экзостозом, бородавчатым туберкулезом, папулезным сифилисом, красным плоским лишаем. Контагиозный моллюск дифференцируют с бородавками, остроконечными кондиломами, гиперплазией сальных желез, глубокими микозами, кератоакантомой, красным плоским лишаем. Остроконечные кондиломы дифференцируют с сифилитическими широкими кондиломами, эпителиомами, базалиомами, контагиозным моллюском, красным плоским лишаем, ангиокератомами, сальными железами, фолликулитом, чесоточной лимфоплазией.

Лечение.

· Аппликации 10-20 % молочно-салицилового коллодия.

· При выраженном гиперкератозе использование салицилового пластыря с последующими аппликациями молочно-салицилового коллодия.

· Использование разрушающих растворов (подофиллин, подофиллотоксин, сок чистотела, трихлоруксусная кислота) –кондиллин, солкодерм, каломак.

· Криодеструкция.

· Электрокоагуляция.

· Лазерная терапия (углекислотный лазер).

· Хирургическое лечение (иссечение, кюретаж).

· Гипертермия (при подошвенных бородавках погружение стоп в горячую воду 45˚С на 30-45 минут 2-3 раза в неделю № 16).

· В резистентных случаях применяют иммуномодуляторы – циклоферон (неовир), протефлазид, изопринозин, амиксин и др.

Герпес простой (пузырьковый лишай) – широко распространенная вирусная инфекция, поражающая кожу и слизистые оболочки.

Этиология. Возбудитель – вирус простого герпеса. Заражение происходит контактным путем – при соприкосновении кожи и слизистых оболочек. Герпетическая инфекция обычно существует длительно в латентном состоянии. Герпес наружных половых органов может передаваться половым путем. Заражению способствуют скученность и антисанитария. Герпес часто возникает после переохлаждения, он нередко сопровождает общие инфекционные заболевания, хронические очаговые инфекции, злокачественные новообразования. В отдельных случаях возникновение простого герпеса обуславливается менструацией, механической или эмоциональной травмой, применением медикаментов (препараты висмута, ртути), вакцин, сывороток. Одной из основных причин реактивации вируса простого герпеса являются иммунодефициты (ВИЧ-инфекция, гемобластозы, трансплантация органов, химиотерапия, лучевая терапия, лечение глюкокортикотероидами и иммунодепрессантами).

Различают герпес лица и полости рта, который вызывается преимущественно вирусом простого герпеса 1 типа, и герпес половых органов, который вызывается преимущественно вирусом простого герпеса 2 типа.

Клиника. Инкубационный период составляет 2 - 20 суток. Характерны продромальные явления – жжение, зуд или покалывание за сутки до появления высыпаний. В случае генитального герпеса возможны дизурические растройсства, боль, выделения из уретры, влагалища и прямой кишки, тенезмы. В месте проникновения вируса появляются эритема, затем сгруппированные везикулы, увеличиваются регионарные лимфоузлы, появляются симптомы интоксикации (лихорадка, головная боль, миалгии, недомагание). Состояние ухудшается первые 3-4 дня, затем постепенно нормализуется последующие 3-4 дня. В тяжелых случаях длительность заболевания исчисляется неделями. Везикулы частично превращаются в пустулы, эрозии, иногда язвы, мокнущие или покрытые коркой. После заживления остаются гипер- или гипопигментации, изредка – рубцы. Локализация высыпаний – любой участок кожи или слизистых оболочек. Чаще - губы, кончик носа, щеки, кожа вокруг рта, дистальные фаланги пальцев (герпетический панариций), веки, голова, шея, плечи. При поражении слизистых полости рта возможен герпетический стоматит (на любом участке ротоглотки), гингивит (поражение десен). Характерно усиленное слюнотечение, болезненность. Генитальный герпес – мужчины: головка полового член, крайняя плоть, тело полового члена, шейка головки, мошонка, бедра, ягодицы, у гомосексуалистов – прямая кишка и заднепроходной канал; женщины: большие и малые половые губы, промежность, внутренняя поверхность бедер, ягодицы.

Клинические разновидности простого герпеса: абортивная (стертая) форма, рецидивирующая, отечная, зостериформная.

Диагностика. Проба Тцанка (гигантские многоядрные клетки в мазке, окрашенном по Романовскому-Гимзе), определение вирусных антигенов (ПЦР, РИФ), серологические реакции (ИФА, иммуноблоттинг), выделение вируса в культуре клеток, патоморфология кожи.

Дифференциальная диагностика проводится со стрептококковым импетиго, твердым шанкром, чесоткой, дерматитом, токсикодермией, раком, вторичными сифилитическими высыпаниями на слизистых оболочках, афтозным стоматитом, пузырчаткой.

Лечение.

· Противовирусные препараты: ацикловир (зовиракс, виролекс, гевиран, герпевир и др.) внутрь или внутривенно, валацикловир (вальтрекс) внутрь, фамцикловир внутрь.

· Противовирусные препараты наружно: мазь или крем ацикловира (зовиракс, виролекс, герпевир, ацик и др.), теброфеновая, оксолиновая мазь, линимент госсипола, гевизош и др.

· Противовирусные иммуномодуляторы: протефлазид, интерферон, циклоферон, изопринозин и др.

· Специфическая иммунотерапия: антигерпетическая поливакцина, антигерпетический гамма-глобулин.

· Симптоматическое лечение: анальгетики, при выраженном отеке и зуде – антигистаминные, при поражении слизистых оболочек полости рта – полоскания рта растворами фурацилина (1:5000), риванола (1:1000), сульфата цинка (0,25%), протеолитических ферментов (0,1-0,5 %), масляным раствором ретинола или масла шиповника.

Профилактика: избегать контакта с больным, имеющим высыпания на коже и слизистых оболочках.

Герпес опоясывающий.

Этиология. Возбудитель – вирус varicella zoster, идентичный вирусу ветряной оспы. Чаще встречается у людей старше 50 лет. Возникновению заболевания способствуют переохлаждение, иммунодефициты, злокачественные новообразования, иммуносупрессивная терапия.

Клиника. В течении болезни выделяют продромальный период, острую и хроническую стадии. В продромальном периоде появляется боль, гиперестезии и парестезии в пораженном дерматоме (1-14 дней). В острой стадии на фоне выраженной болезненности и невралгий появляется везикулярная сыпь на гиперемированном основании, пузыри, затем пустулы, эрозии и корки. Элементы расположены по ходу крупных нервных стволов. Эта стадии соровождается симптомами общей интоксикации (лихорадка, недомагание, регионарный лимфаденит). Для хронической стадии характерна постгерпетическая невралгия, которая может длиться недели, месяцы и годы и являться причиной депрессии. Различают абортивную (стертую), геморрагическую, гангренозную и генерализованную формы заболевания. При локализации высыпаний в области глаз, уха может развиться кератит, увеит, панофтальмит, менингит, преходящая глухота, паралич лицевого нерва.

Дифференциальный диагноз проводят с простым герпесом, острой экземой, рожей, стрептококковым импетиго, аллергическим контактным дерматитом.

Диагностика. Проба Тцанка, определение вирусных антигенов (РИФ), выделение вируса в культуре клеток, патоморфология кожи.

Лечение.

· Противовирусные препараты: ацикловир, валацикловир, фамцикловир внутрь.

· Наружное лечение мазями и кремами с противовирусными препаратами: ацикловир, госсипол, теброфен, оксолин и др.

· Симптоматическое лечение: анальгетики, противовоспалительные средства.

· При постгерпетической невралгии – дополнительный курс противовирусных препаратов, обезболивающие средства (крем с лидокаином, анестезином, пилокарпином), фонофорез с 10% новокаиновой мазью, антидепрессанты, анальгетики, проводниковая анестезия.

· В тяжелых случаях – парентеральные плазмозаменители, плазма, антибиотики широкого спектра действия, иммуномодуляторы.

· Физиотерапия: УФО, фонофорез с обезболивающими средствами, интерфероновой мазью, диатермия.

Профилактика: избегать контакта с больными ветряной оспой и опоясывающим лишаем, иммунизация, противовирусные препараты.