Этиология эмпиемы плевры

Эмпиема плевры.

Клиника, диагностика, лечение.

Цеймах Е.А, Левин А.В., Самуйленков А.М., Ананко О.Н., Чуканов И.В.

Этиология, патогенез, классификация эмпием плевральной

Полости.

Эмпиема плевры – это ограниченное или диффузное воспаление висцеральной и париетальной плевры, протекающее с накоплением гноя в плевральной полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации и нередко дыхательной недостаточности. (И.С.Колесников).

В последние годы, в связи с ростом резистентности микрофлоры изменилась структура причин, вызывающих эмпиему плевры, создались предпосылки к пересмотру лечебной тактики при хронической, и, особенно, при острой эмпиеме плевры, появились новые возможности в лечении эмпиемы с применением современных иммунологических, бронхологических, новых антисептических средств, использования эндоскопических методик лечения, лазера и ультразвука.

Краткий анатомо-гистологический очерк.

Плевральная полость представляет собой щелевидное пространство между легкими, с одной стороны, и грудной клеткой, надключичной областью, средостением и диафрагмой – с другой. Различают париетальную плевру, выстилающую внутреннюю поверхность грудной клетки, и висцеральную, или легочную плевру, покрывающую поверхность легких. Париетальная плевра переходит в легочную в области корней легких, тем самым формирует замкнутое пространство – плевральную полость.

Строение висцеральной и париетальной плевры различно. Висцеральная плевра представляет собой функционально и анатомически единый листок, в котором наибольшее значение имеют следующие слои: мезотелий, поверхностная пограничная эластическая мембрана и решетчатый эластическо-коллагеновый слой. Первые два слоя выполняют в первую очередь защитно-барьерную функцию. Решетчатый слой осуществляет тесную связь с легким, так как непосредственно продолжается в междольковые перегородки, имеет общую с ним сеть лимфатических и кровеносных сосудов и вместе с ними образует единую систему интерстиция легкого. Глубокий эластический слой, расположенный непосредственно под сосудистым решетчатым слоем, хотя и относится к респираторной части легкого, является вторым, глубоким барьером, отделяющим плевру от легкого.

Париетальная плевра (Виттельс Л.Г., Барон М.А., 1940) имеет более сложное и не столь однородное строение. Слои ее в различных отделах сливаются в единый более мощный фиброзно–эластический пласт. Сеть лимфатических сосудов выражена резче и образует широкие лимфатические «колодцы», сообщающиеся с субплевральными лимфатическими коллекторами. Для париетальной плевры характерно наличие так называемых «люков», «ворсин», и «плевральных отростков

«Люки» представляют собой широкие лагуны лимфатических сосудов, лежащие непосредственно под мезотелием и базальной мембраной париетальной плевры. «Ворсины», свободно выступающие в полость плевры, представляют собой тонкие выросты плевры, содержащие венозный и артериальный стволы. «Плевральные отростки» достигают 3 см длины и свободно свисают в плевральную полость, представляют собой дубликатуру плевры, содержащую жировую клетчатку, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды.

Кровеносные и лимфатические сосуды расположены в решетчатом эластическо-коллагеновом слое плевры. Считается, что в висцеральной плевре преобладают кровеносные сосуды, а в париетальной плевре преимущественно развита лимфатическая система (Лукомский Г.И.).

В легком различают две лимфатические сети: перибронхиально-артериальную, истоки которой лежат в рыхлой клетчатке, окружающей терминальные бронхиолы и мелкие артерии, и плевро-междольковую. В решетчатом эластическо-коллагеновом слое и междольковых перегородках лимфатическая сеть состоит из капилляров различного диаметра, образующих крупнопетлистую сеть. Плевральная сеть вместе с лимфатической сетью междольковых перегородок собирает лимфу в крупные лимфатические каналы корня легкого. Обе сети - перибронхиально-артериальная и плевро-междольковая- соединяются между собой с помощью многочисленных анастомозов.

Этиология эмпиемы плевры.

Различают острую и хроническую эмпиему плевральной полости. Острая эмпиема плевры является полиэтиологическим заболеванием. Характер течения инфекционного процесса в плевре зависит от вида и вирулентности возбудителя, от анатомо-физиологических особенностей плевральных листков и органов дыхания, от состояния иммунологической защиты организма. Различают специфическую, неспецифическую и смешанную эмпиему.

Наиболее часто встречается неспецифическая эмпиема плевры, вызываемая различными гноеродными, гнилостными, и анаэробными микроорганизмами. Чаще других в плевральной жидкости обнаруживают стафилококки – до 77% (Луценко С.М., Тарасова Е.И. 1975), очень часто - до 40% случаев (Королев Б.А. 1982) при посевах гноя из полости эмпиемы получают рост грамотрицательных микроорганизмов: различные штаммы кишечной, синегнойной палочки, протея. Кабанов А.Н. и Ситко Л.А. (1985г.) приводят следующую структуру бактериального спектра эмпием плевры (таблица № 1).

Наибольшее клиническое значение в последние годы имеет выделение неклостридиальной анаэробной микрофлоры, как причины острой эмпиемы плевры.

Патогенетически различают первичную и вторичную эмпиему плевры.

Таблица №1