Классификация эмпиемы плевральной полости

Существуют несколько классификаций эмпиемы плевры (Спасокукоцкий С.И. 1938; Колесов В.И.1955; Стручков В.И., 1967, Лукомский Г. И. 1976; Кабанов А.Н., Ситко Л.А. 1985 и др.):

По этиологическому признаку различают неспецифические, специфические и смешанные.

По патогенетическому признаку разделяют: пара- и метапневмонические, послеоперационные, травматические, метастатические, контактные (переходные), симпатические (сочуственные, коллатеральные) эмпиемы плевры. К контактным относят эмпиемы вследствие прорыва гнойников средостения; к симпатическим – эмпиемы при поддиафрагмальных абсцессах.

По характеру поражения легочной ткани выделяют: эмпиемы без деструкции легочной ткани (неосложненные) и эмпиемы с деструкцией легочной ткани (осложненные).

По характеру сообщения полости эмпиемы с внешней средой и бронхиальным деревом: закрытые эмпиемы, эмпиемы с бронхоплевральным, бронхоплевроторакальным и плевроторакальным свищом.

По локализации полости выделяют: апикальные, междолевые, парамедиастинальные, пристеночные, базальные и их комбинации.

По распространенности: тотальные, распространенные (диффузные), ограниченные. При ограниченной эмпиеме в процесс вовлекается одна стенка плевральной полости, при распространенной ( диффузной) эмпиеме в процессе участвуют две и более стенки плевральной полости, при тотальной эмпиеме вся плевральная полость охвачена патологическим процессом – от диафрагмы до купола плевры.

По степени сдавления легкого различают три степени коллапса легкого: 1 степень – легочная ткань спадается только в пределах плаща; 2 степень – спадение легочной ткани наблюдается в пределах ствола легкого; 3 степень – коллапс легочной ткани вплоть до ядра легкого. От степени коллапса легочной ткани зависит способность легкого к расправлению после ликвидации патологического процесса в полости эмпиемы.

По клиническому типу различают: острые, подострые, септические и хронические эмпиемы. Разграничение этих форм целесообразно, но очень затруднительно из-за отсутствия четких признаков перехода острой эмпиемы в хроническую стадию.

Суммируя вышеуказанное, можно привести следующие виды эмпиемы плевры

А. Острые (длительность заболевания до 8 недель)

Б. Хронические (длительность заболевания более 8 недель)

Как острые, так и хронические эмпиемы плевры разделяют на следующие группы:

I. По характеру экссудата:

а) гнойные

б) гнилостные

в) анаэробные

II. По характеру микрофлоры:

а) специфические (туберкулезные, актиномикотические, сифилитические и т.д.).

б) неспецифические (стафилококковые, стрептококковые, пневмококковые, анаэробные и т.д.).

в) вызванные смешанной флорой.

III. По происхождению:

а) первичные.

б) вторичные.

IV. По характеру сообщения с внешней средой:

а) не сообщающиеся с внешней средой (собственно эмпиемы).

б) сообщающиеся с внешней средой (пиопневмоторакс).

V.По распространенности процесса:

а) свободные эмпиемы (тотальные, субтотальные, малые).

б) ограниченные (осумкованные) эмпиемы:

- пристеночные (паракостальные)

- базальные (между диафрагмой и поверхностью легкого)

- интерлобарные или междолевые (в междолевой борозде)

- апикальные или верхушечные (над верхушкой легкого)

- медиастинальные (прилегающие к средостению)

VI. По количеству полостей:

а) однокамерные

б) многокамерные (гнойные скопления в плевральной полости разделены между собой спайками)

VII. По наличию осложнений:

а) неосложненные

б) осложненные

- флегмона грудной стенки

- аспирационная пневмония противоположного легкого

- гнойный перикардит

- миокардит

- сепсис

- острый остеомиелит ребер

- эрозивные кровотечения из межреберной артерии и других сосудов грудной стенки

- гипоксические язвы желудка с кровотечением

- тромбоэмболия ветвей легочной артерии

- гипопротеинемия с анасаркой

- контрлатеральный спонтанный пневмоторакс

- кровохарканье или легочное кровотечение

VIII. По клиническому течению:

а) протекающие с выраженной интоксикацией вследствие бурного гнойного воспаления полости эмпиемы или/и обострения воспалительного процесса в легких.

б) протекающие с умеренной интоксикацией

в) «со стертой» клинической картиной и компенсированным состоянием больного.

Таблица № 4.

Распределение больных по формам эмпиемы

(Кабанов А.Н., Ситко Л.А. 1985)

Патология	Количество больных	Оперировано больных	Количество операций
Эмпиема без деструкции легкого
Эмпиема с деструкцией легкого
Послеоперационная эмпиема
Посттравматическая эмпиема
Туберкулезная эмпиема
итого

Диагностика эмпиемы.

При осмотре больной находится в вынужденном положении в постели, лежит на больном боку, опасаясь повернуться. При одышке находится в полусидящем положении, упираясь руками в постель. При дыхании отмечается отставание грудной клетки пораженной стороны. Грудная клетка асимметрична – при наличии гидроторакса отмечается увеличение ее с больной стороны, а в более поздние сроки при хронизации эмпиемы и возникновении плевроцирроза – уменьшение, сглаживание межреберных промежутков. При пальпации может отмечаться отечность тканей на стороне поражения. В области скопления гноя голосовое дрожание отсутствует или ослаблено. При перкуссии притупление звука на стороне поражения. Сплошная тупость отмечается при тотальном поражении. При небольшом количестве содержимого в плевральной полости притупление может не определяться. Аускультативно дыхание в месте поражения отсутствуют или значительно ослаблено. У больных с эмпиемой плевры с бронхоплевральным свищом, при дренировании полости через бронх, можно отметить усиленное бронхиальное дыхание типа амфорического, что обусловлено резонансом, который создается в большой полости при прохождении воздуха через бронхиальный свищ.

Для хронической эмпиемы уже характерно уменьшение объема и деформация грудной клетки на стороне поражения, опущение плеча и выступление лопатки на стороне поражения, сколиоз позвоночника с изгибом в здоровую сторону.

Решающее значение имеют рент­генологические методы исследования, особенно полипозиционная рентгеноскопия. Обычно исследование начинается выполнением стандартных рентгенограмм грудной клетки в двух проекциях в положении стоя. В зависимости от локализации гноя и наличия воздуха рентгенологическая картина грудной клетки при эмпиеме различна.

Наличие свободного плеврального выпота в костальной плев­ральной полости характеризуется тремя типичными видами затемнения легочного поля. Так, при уровне жидкости, доходящем до II ребра, считая по реберным дугам наружного контура грудной; клетки, наружно-внутренняя граница жидкости подходит к середи­не тени купола диафрагмы. Если наружная граница экссудата начинается на уровне IV ребра, то внутренняя достигает области сердечно-диафрагмального угла. При расположении экссудата на протяжении всей плевральной полости, включая небольшой слой и в области верхушки легкого, наружно-внутренняя граница подходит к тени средостения на уровне середины корневой тени (у места проекции III ребра). Отклонения от этих основных направлений и положений наружно-внутренней границы тени экссудата говорит об осумковании выпота сращениями листков париетальной и висцеральной плевры [Hessen J., 1951].

В начале заболевания, при развитии эмпиемы выпот скапливается в наддиафрагмальном пространстве, в его наиболее низко расположенных отделах - синусах. Рентгенологическими признаками наличия жидкости в плевральной полости служат сглаженность реберно-диафрагмального синуса на рентгенограммах в прямой и в боковой проекциях. Отмечается кажущееся высокое положение купола диафрагмы (Л.Д. Линденбратен, 1961; Л.С. Розеншраух и М.Г. Виннер, 1968). Наличие воспалительной инфильтрации в нижних отделах легких затрудняет выявление этих симптомов. Для выявления выпота в плевральной полости в этом случае необходимо сделать рентгенограмму в положении пациента лежа на больном боку.При свободной эмпиеме наличие экссудата в плевральной полости определяется в виде затемнения с дугообразной (косой) верхней границей, известной как линия Эллиса-Дамуазо. Дальнейшее накопление экссудата приводит к нарастающему затемнению гемиторакса. Большое скопление дает интенсивное, гомогенное затемнение, верхняя граница которого представляет почти прямую линию, средостение смещается в противоположную сторону, диафрагма оттеснена книзу и купол ее не дифференцируется. Поставить диагноз, если имеется тотальное затемнение той или иной половины грудной клетки, что может наблюдаться при тотальной острой пневмонии, ателектазе легкого, бывает достаточно сложно.Образование спаек между плевральными листками, которое ча­сто отмечается в местах стыка плевры междолевых пространств костальной и медиастинальной плеврой, в ряде случаев ведет к формированию локализованных скоплений плевральных выпотов, которое может закончится их стойким осумкованием. Местами расположения таких локализованных скоплений экссудата могут быть передние, задние, наружные синусы, медиастинальные синусы плевры, а также междолевые пространства. Диагностика медиастино - диафрагмальных осумкованных выпотов на основании рентгенограмм в прямой проекции затруднительна. Наличие спаечного процесса значительно изменяет рентгенологическую картину затрудняя диагностику эмпиемы. Иногда бывает очень непросто определить, где находится гнойная полость - в легком или в плевре, особенно если этих полостей несколько. Являются ли они очагами деструкции паренхимы или ограниченными внутри плевральными гнойниками? При этом И.А. Санпитер и Г.И. Лукомский (1976) отдают предпочтение многоосевой рентгеноскопии с настойчивыми попытками вывести наружный край полости перпендикулярно оси просвечивания. Если при этом удастся увидеть тень висцеральной плевры или край легкого, наличие эмпиемы может быть в значительной степени исключено. Ограниченные эмпиемы могут давать тень различной формы (треугольную, полушаровидную и др.). При пристеночных ограниченных эмпиемах, которые чаще расположены в задних или наружных отделах грудной клетки, тень экссудата нередко имеет полуверетенообразную форму с широким основанием у грудной стенки, внутренний контур ее выпуклый и как бы вдавливается в легкое. При междолевом плеврите это обычно представляется в виде двояковыпуклой линзы.При наличии бронхоплеврального свища в плевральной полости можно увидеть скопление воздуха. Верхняя граница выпота при этом становится хорошо различимой в виде горизонтального уровня. На фоне воздуха, как правило, становится видимым и поджатое легкое, что позволяет оценить степень его коллапса. Степень коллапса определяет величину функционального уменьшения объема легкого и прямо пропорционально выраженности дыхательной недостаточности, которая в случаях клапанного (напряженного) пиопневмоторакса бывает резко выраженной и угрожает жизни больного.

Более чувствительным методом является компьютерная томография.

При подозрении на бронхоплевральный свищ применяют бронхографию. Бронхография позволяет определить локализацию и характер бронхоплевральных свищей, установить причину хронического тече­ния процесса (бронхоэктазии, хронический абс­цесс и т. п.). Бронхографическими признаками тяжелых изменений в легких являются: 1) на­личие «пустой зоны» из-за неконтрастируемых бронхов в спавшихся отделах легкого; 2) сбли­жение бронхов с уменьшением углов разветвле­ния их; 3) различные виды деформаций, пере­гибов бронхиального дерева, нередко с образова­нием бронхоэктазии [Сергеев В. М., Катковский Г. Б., 1975].

Для диагностики осумкованных полостей и бронхоплевральных свищей используют введение контрастного вещества в полость - плеврофистулография. Это позволяет уточнить локализацию и размер гной­ной полости. Для плеврографии применяются водорастворимые контрастные вещества (кардио­траст, урографин, билигност и другие), которые, обладают хорошей контрастностью и не­большой вязкостью, свободно проникают в узкие и извитые свищевые ходы.Ценным методом, дополняющим рентгенологическое исследование, является радиоизотопное сканирование легких, которое дает возможность определить степень нарушения кровообращения в легком.При осумкованной эмпиеме весьма информативно ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ позволяет определить наличие жидкости в плевральной полости, ее локализацию и примерный объем и установить место плевральной пункции. При эмпиеме с бронхиальным свищом используются эндоскопические методы диагностики. Эмпиема плевры, при бронхоскопии, не имеет характерной бронхоскопической картины. Лишь при значительном наличии плеврального выпота и сдавлении легкого отмечается сближение сегментарных бронхов, потеря их тонуса, иногда отечность слизистой и увеличение ее складчатости - слизистая в виде «рук прачки» (Г.И. Лукомский и соавт., 1982). Диагностическое значение бронхоскопии определяется выявлением опухолевых поражений бронхиального дерева при эмпиеме плевры, осложняющем течение рака легкого, а также выявлением стенозов бронхов. Наличие инородных тел в бронхиальном дереве, а также более редких заболеваний бронхиальной системы, приведших к развитию эмпиемы. Разрешающая способность бронхоскопии повышается при введении красящего вещества (водный раствор метиленового синего) в плевральную полость в положении на здоровом боку. Нами разработан способ визуализации свища путем трансторакального введения в полость эмпиемы смеси 3% раствора перекиси водорода с 1% раствором бриллиантовой зелени в соотношении 10:1. Такой раствор вспениваясь, повышает давление в полости и обеспечивает поступление красителя в свищевой бронх, что контролируется через бронхофиброскоп. Это позволяет определить, какие бронхи участвуют в дренировании зоны деструкции легочной ткани, что очень важно для планирования уровня временной эндобронхиальной окклюзии свищей (рис.7). Рис 7. Схема визуализации бронхиального свища. К эндоскопическим методам исследования относится также торакоскопия. С помощью последней можно установить распространенность, причину патологического процесса и наличие осложнений. Важное значение в диагностике эмпиемы имеет значение пункция плевральной полости, которая позволяет выявить характер экссудата, подвергнуть его клиническому, цитологическому и бактериологическому исследованию. Плевральная пункция - должна быть произведена во всех случаях, когда возникло подозрение на наличие экссудата в плевральной полости.Плевру пунктируют с помощью длинной и достаточно толстой иглы. При тотальной эмпиеме оптимальным местом пункции является точка в шестом-седьмом межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии в положении больного сидя. При ограниченной или осумкованной эмпиеме место пункции определяют при рентгеноскопии или УЗИ. Пункцию выполняют под местной анестезией. Место пункции анестезируют 0,5% или 0,25% раствором новокаина и делают прокол стерильной иглой по верхнему краю нижележащего ребра, чтобы не поранить межреберные сосуды, расположенные у нижнего края вышележащего ребра. За один прием не рекомендуется удалять более 1500 мл жидкости. При появлении головокружения, тахикардии, плевральная пункция должна быть прекращена.При проведении плевральной пункции необходим забор материала для клинико-биохимического исследования и микроскопии окрашенного препарата, для микробиологического и бактериологического исследования и для исследования на микобактерии. Цитологическое исследование экссудата, особенно при его гнойно-геморрагическом характере, необходимо для диагностики первичного или вторичного опухолевого поражения плевры, о чем свидетельствуют найденные в мазках атипичные клетки.Дополнительным признаком нагноения является помутнение плеврального экссудата и образование клеточного осадка при его центрифугировании. При геморрагическом характере выпота о развитии эмпиемы свидетельствует гемолиз и помутнение жидкости при добавлении к ней дистиллированной воды (проба Н.Н. Петрова).

По мнению Н.В. Путова (1984) увеличение количества нейтрофилов в плевральном выпоте более 70% и появление среди них разрушенных клеток свидетельствует о нагноении экссудата. Содержание глюкозы менее 40 г/л, при неинфицированном экссудате – 40–60 г/л, и снижение рН < 7,1 также говорит об инфицировании экссудата. Р. Лайт (1986) называет эмпиемой плевральные выпоты с положительным результатом посева жидкости на бактериальную флору. Так же считают и другие авторы (В.И. Стручков, 1976; Н.В. Путов, 1984; N. Vianna, 1971). Однако по данным Г.И. Лукомского (1976), у 30% больных с явно гнойным характером выпота роста патогенной флоры в посевах не обнаруживают.

Изменения крови при эмпиеме плевры типичны для острого гнойного процесса. Обращает на себя внимание значительное повышение количества лейкоцитов (до 20-10⁹ в 1 мкл), резкий сдвиг влево лейкоцитарной формулы с появлением юных форм нейтрофилов. Нейтрофилез нарастает по мере увеличения гнойно-резорбтивной лихорадки. Отмечается повыше­ние СОЭ, имеет место снижение гемоглобина (Нв) и эритроцитов. Нейтрофилез свидетельствует о тяжести нагноительного процесса, а умеренный лейкоцитоз говорит о сниженных способностях кроветворного аппарата. Абсолютный лимфоцитоз в первом случае и лимфопения во втором сопутствует эмпиемам плевры с деструкцией легочной ткани. Биохимическое исследование крови выявляет диспротеинемию. Содержание белка в плазме уменьшается до 50-60 г/л. Уменьшение происходит за счет альбуминовой фракции, и увеличение глобулинов, в частности альфа-2, в 2раза. Нарастает уровень трансаминаз и фосфатаз, креатинина и мочевины. Исследование показателей водно-электролитного обмена позволяет отметить гиперкалиемию, объясняемую распадом тканей и форменных элементов крови. При исследовании показателей свертывающей системы крови обращает внимание тенденция к гиперкоагуляции с уменьшением времени свертывания крови, значительным повышением уровня фибриногена.

Анализ мочи подтверждает наличие токсической нефропатии (протеинурия, цилиндрурия).

Современный уровень диагностики и лечения острых эмпием плевры предусматривает полноценное микробиологическое (в т. ч. вирусологиче­ское) исследование мокроты, содержимого плевральной полости (исследова­ние экссудата). Вирусологическое исследование включает изучение соскобов слизистой носовой полости, зева, бронхов, а также лаважной жидкости, по­лученных при бронхоскопии (выделение клеток, иммунофлюоресценция, ин­кубация на куриных эмбрионах и клеточных культурах), а также общеприня­тые серологические исследования.

Дифференциальная диагностика.

В типичных случаях диагностика острой эмпиемы плевры не представ­ляет сложности, однако примерно 25-33 % больных поступают в хирурги­ческую клинику с ошибочным диагнозом [Стручков В. И. и др., 1966; Му­ромский Ю. А. и др., 1968; Лукомский Г. И., 1976].

Трудности дифференциальной диагностики с пневмонией обусловлены

тем, что острая эмпиема часто является осложнением пневмонии, протекаю­щей с явлениями большего или меньшего затенения легочного поля при рентгенологическом исследовании. Если при этом имеется смещение средо­стения в здоровую сторону, следует думать об эмпиеме. Если же средостение не смещено (что возможно при ограниченной эмпиеме), то диагностика зна­чительно труднее. При эмпиеме плевры в таких случаях чаще можно выявить частичное выбухание и расширение межреберных промежутков, локальные боли при пальпации, ослабление голосового дрожания, притупление легоч­ного звука, ослабленное дыхание, усиленную бронхофонию. Иногда межре­берные промежутки, наоборот, сужены и уплощены, но в отличие от ателек­таза легких средостение не смещено или слегка смещено в здоровую сторону. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют многоосевая рентгеноскопия, томография легких и пункция плевральной полости.

Абсцесс легкого, абсцедирующие пневмонии, особенно при наличии нескольких полостей, очень часто представляют значительные трудности при дифференциальной диагностике с острой эмпиемой плевры из-за схожести клинической и рентгенологической картины. Решающее значение в диффе­ренциальной диагностике имеет бронхография: оттеснение бронхиальных ветвей, их деформация характерны для эмпиемы плевры, а обрыв их у полос­ти свидетельствует об абсцессе легкого.

При ателектазе легкого трудности в дифференциальной диагностике возникают в связи с тем, что и при обтурационном ателектазе бывает выпот в плевральную полость, а компрессионный ателектаз может быть следствием сдавления части легкого плевральным экссудатом. Ведущими в диагностике являются бронхоскопия (при обтурационном ателектазе) и пункция плев­ральной полости (при компрессионном коллапсе). В ряде случаев помогают разобраться суперэкспонированные рентгенограммы и томограммы: при об­турационном ателектазе периферические отделы менее интенсивно затенены, чем центральные, при компрессионном - интенсивность тени преобладает на периферии из-за суммации тени жидкости и слоя поверхностного коллап­са легочной паренхимы. Иногда на суперэкспонированных рентгенограммах видны дополнительные линейные или дугообразные вертикальные тени на фоне сплошного затенения этой половины грудной клетки. Наличие этого симптома дает основание исключить не только ателектаз, но и опухоли плевры.

Значительные трудности возникают при дифференциальной диагно­стике отграниченной базально-пристеночной эмпиемы и ателектаза базаль­ной пирамиды, и поддиафрагмального абсцесса. Решающее значение в установке диагноза имеет пункция плевральной по­лости и бронхоскопия в первом случае, и ультразвуковое сканирование над­- и поддиафрагмального пространства, и компьютерная томография во втором.

Опухоли легких могут проявляться в виде периферического затенения легочного поля с переходом на грудную стенку, что может быть поводом для ошибочного диагноза ограниченной эмпиемы. При отсутствии клиники гнойного процесса основным методом диагностики будет трансторакальная пункционная биопсия легочной ткани.

Широкое внедрение в клиническую практику торакоскопии позволяет достаточно просто дифференцировать эмпиему плевры и опухолевые пора­жения плевры. Опухоли плевры иногда напоминают эмпиему, особенно при большой площади соприкосновения с грудной стенкой. Однако при эмпиеме плевры характер тени изменяется при изменении положения больного. Важ­ное значение в дифференциальной диагностике имеют анамнез и клиниче­ская картина заболевания.

Опухоли и кисты средостения представляют трудности при дифферен­циальной диагностике с парамедиастинальной ограниченной эмпиемой плев­ры. В диагностике опухолей и кист средостения важное значение имеют мно­гоосевая рентгеноскопия и томография, в некоторых случаях - пневмоме­диастинография.

Эмпиему плевры нужно дифференцировать со специфическим (тубер­кулезным, микотическим) поражением плевры, когда первичный процесс предшествует развитию эмпиемы плевры. Правильный диагноз позволяет ус­тановить целенаправленное исследование экссудата (на микобактерии тубер­кулеза, грибы), серологические пробы, пункционная биопсия плевры, а также торакоскопия с биопсией.

Нельзя забывать о редких, но весьма трудных для диагностики случаях диафрагмальных грыж с выхождением в плевральную полость желудка, кишечника, когда при рентгенологическом исследовании в плевральной полос­ти определяется газ и уровень жидкости. Установить правильный диагноз по­зволяет контрастное исследование желудка, кишечника.