Лечение эмпиемы плевры

Лечение эмпием плевры до настоящего времени представляет собой сложную, многогранную проблему, об этом свидетельствуют высокие показатели летальности, имеющие место при лечении эмпием до сих пор.

Консервативное лечение острой эмпиемы плевры является преобладающим методом и включает в себя:

- адекватное опорожнение гнойных полостей и их санация (пункции плевральной полости с ее промыванием, закрытое дренирование полости эмпиемы);

- стерилизация и облитерация плевральной полости с последующим расправлением легкого (лечебно-диагностическая торакоскопия, расправление коллабированного легкого на фоне временной окклюзии бронхоплеврального свища, закрытая ультразвуковая и медикаментозная декортикация легкого);

- антимикробная терапия с учетом чувствительности микрофлоры к противомикробным препаратам;

- меры направленные на восстановление и поддержание общего состоянии;

- стимуляция реактивности иммунитета;

- коррекция гомеостаза.

Закон лечения нагноительных заболеваний гласит, опорожнение гнойника это первоочередная задача, что полностью относится к эмпиемам плевры. История хирургии эмпием плевры помнит различные, способы местного лечения (актуальные в свое время, так и в настоящее время) от пункции и торакоцентеза, предложенного Monaldi еще в 1938 году, и до обширных торакопластических вмешательств типа Эстландера и Шеде (Лукомский Г.И., 1976г). Для излечения, больного эмпиемой плевры, необходимо:

- ликвидация полости эмпиемы, за счет эвакуации гноя и сближения листков висцеральной и париетальной плевры или декостируя грудную клетку над полостью. Для решения вопроса сохраняет ли легкое возможность к расправлению, было предложено много тестов (в частности тест Рейнебота основанный на опыте Вальсальвы, Пертеса, рентгенологические приемы, сканирование) которые не прижились так как не дают четкого представления о эластичности легкого, поэтому начинается лечение каждой эмпиемы с активной аспирации.

Пункция полости эмпиемы одновременно лечебный и диагностический метод (выполняется эвакуация содержимого полости эмпиемы, санация путем промывания и введения протеолитических, фибринолитических препаратов и противомикробных препаратов, выявления герметизма легочной ткани, клинико-лабораторного, бактериологического и цитологического исследования экссудата).

Методика пункции: 7-8 межреберье, между лопаточной и заднеподмышечной линиями является точкой для пункции при тотальных, субтотальных эмпиемах плевры. При ограниченных эмпиемах, точка для пункции намечается при рентгеноскопическом исследовании больного в зависимости от уровня скопления экссудата и высоты стояния диафрагмы как можно ближе к дну полости эмпиемы. Одним из основных моментов, является адекватное обезболивание грудной стенки, включая париетальную плевру (предупреждает болезненную реакцию, а так же страх перед повторной манипуляцией).

Прокол осуществляется по верхнему краю нижележащего ребра, учитывая анатомические особенности межреберного сосудисто-нервного пучка. Калибр пункционной иглы подбирается в зависимости от характера гноя (в основном игла с внутренним диаметром 2-3 мм) которая соединяется со шприцом резиновым переходником, который пережимается во время эвакуации гноя из шприца, что дает при наличии герметичности ее сохранение. Удаление гнойного экссудата при каждой пункции максимальное, но выполняется медленно, так как быстрое расправление легкого приводит к смещению органов средостения и возникновению слабости, потливости, тахикардии, потери сознания. После удаления гноя, проводится промывание полости эмпиемы антисептическими растворами вплоть до чистой «воды», процедура завершается введением в полость антибиотиков для парентерального введения в суточных дозировках с учетом чувствительности микрофлоры. Наличие густого гноя, детрита, хлопьев фибрина является показанием к применению протеолитических (трипсина, химотрипсина), фибринолитических (стрептокиназы) препаратов. Пункции выполняются ежедневно или через день. Плевральная полость считается санированной, в том случаи, когда количество лекойцитов не превышает 20-25 в поле зрения при 3-4 исследованиях промывных вод. Применение пункции как самостоятельного метода для лечения эмпиемы плевры, целесообразно у больных с ограниченной, «пристеночной» эмпиемой. Отсутствие лечебного эффекта от плевральных пункций является прямым показанием для закрытого дренирования плевральной полости. Дренирование является наиболее распространенным методом лечения эмпиемы плевры (дает эффективную аспирацию гноя не только из полости эмпиемы, но и из сообщающихся с ней очагом деструкции легкого). По мнению Колесникова И.С. и соавт 1983г вопрос целесообразности дренирования плевральной полости возникает каждый раз, когда при пункции получают гной. (Полянский Г.Л. 1975г, Кузюкович П..М. 1978г, Петренко Т.Ф. и соавт 1980г, Кабанов А.Н., Ситко Л.А. 1986г), считают наличие бронхоплеврального сообщения, абсолютным показанием к дренированию полости эмпиемы. По мнению зарубежных авторов показания к дренированию возникают уже не только при наличии гноя в плевральной полости, но и в тех случаях, когда глюкоза в пунктате >4мг/мл, а рН< 7.0 (Goodet al., 1980, Light 1981, Loddenkemper 1986). Преимущество закрытого дренирования плевральной полости над пункцией, заключается в постоянной эффективной эвакуации гноя, возможности в непрерывном ее промывании и расправлении коллабированного легкого с помощью вакуумных установок.

Методика дренирования плевральной полости основывается на правилах пункции - адекватное обезболивание места прокола грудной стенки, местным анестетиком, чаще используется новокаин 0,25% или 0,5%, профилактика травмы межреберного сосудисто-нервного пучка. В настоящее время, безоговорочное предпочтение отдается способу пассивного дренирования плевральной полости по Бюлау. После предварительной пункции и получение гноя, в области соответствующем межреберье выполняется разрез кожи до 1см, прошивание раны. Через разрез кожи грудная стенка пробивается троакаром, стилет извлекается, убедившись в правильности стояния тубуса в плевральную полость через него, проводят дренажную трубку. Тубус извлекается. Дренаж фиксируется к коже. Осуществляется активная и пассивная аспирация (в основном чередование) промывается полость эмпиемы растворами антисептиков, вводятся протеолитические ферменты и антибиотики в соответствии с чувствительностью к микрофлоре. При тотальной эмпиеме плевры нередко возникает необходимость в установлении 2 или даже 3 дренажей (над диафрагмой и над куполом полости). В особых случаях (при неэффективности дренирования) производится плевростомия с открытым ведением полости эмпиемы.

Последнее время, ведется разработка новых миниинвазивных методов лечения. Одним из них является лечебно-диагностическая торакоскопия.

Способ заключается в следующем, под местной или общей анестезией, через межреберье в полость эмпиемы вводят торакоскоп, аспирируется содержимое и осматривается с помощью оптической системы (определяется размер полости, состояние висцеральной и париетальной плевры, легочной ткани, наличие бронхоплевральных свищей, выполняется биопсия, удаляется некротические и фибринозные массы). Промывается полость эмпиемы раствором антисептика, устанавливается дренаж. Расширяются возможности лечебной торакоскопии, с использованием ультразвуковых методов санации. Торакоскопия в комплексе с бронхоскопией: аспирируется содержимое полости, заполняется раствором антисептика и через тубус торакоскопа вводится вращающийся волновод-инструмент. Проводится ультразвуковая обработка всех отделов полости, под визуальным контролем. Длиться обработка около 10 минут. Параметры озвучивания: частота колебаний- 26,5 кГц, интенсивность колебаний- 1,5 Вт/см2, амплитуда колебаний- 30-60 мкм. Затем полость осушивается, дренируется или ушивается рана наглухо, в дальнейшем ведется на пункциях. Низкочастотный ультразвук, используется для закрытой декортикацией легкого, с помощью специальных куреток-волноводов, производится слущивание лейкоцитарно - некротического слоя эмпиемной стенки. Таким образом, проводится закрытие полости эмпиемы без бронхоплеврального свища. Основная причина, поддерживающая наличие полости эмпиемы является бронхоплевральное сообщение. Для ликвидации бронхоплеврального свища до уровня долевого бронха, используются методики: клапанной бронхоблокации свищевого бронха, диатермокоагуляции свищевого бронха на протяжении.

Оперативное лечение эмпием плевры.

Консервативное лечение на одном из этапов может себя исчерпать и дает основание многим специалистам занять более активную позицию в лечении хронических эмпием с бронхоплевральными свищами. Как бы там ни было острая эмпиема, переходит в хроническую эмпиему и в большинстве своем требует оперативного лечения.

Показания к операции:

- тотальная эмпиема

- эмпиема остаточной полости с бронхоплевральным свищем

- выраженный коллапс легкого

- нарастающие признаки плеврогенного цирроза легкого со снижением его функции

- отсутствие успеха в лечении эмпиемы более 2 месяцев.

Оперативные вмешательства:

- открытые методы дренирования

- открыто-закрытые методы

- восстановительные и резекционно-восстановительные операции

- корригирующие операции

- оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию бронхоплеврального свища

- операции, направленные на ликвидацию дефектов грудной стенки (возникшие в процессе лечения эмпием плевры).

Открытые методы, многие десятилетия являлись основными способами лечения острой и хронической эмпием плевры. Еще в середине XIX века Фозар и Копинг разработали варианты торакотомии с резекцией участков ребер для улучшения оттока гноя из полости эмпиемы. В нашей стране была распространена методика длительной масленно-бальзамической тампонады по А.В. Вишневскому с 1938 года, сущность метода заключается в широкой торакотомии с резекцией ребра со дна полости, которую после очищения заполняют масленно-бальзамическими тампонами, смена тампонов редкая расчет на очищение, заполнение полости грануляционной тканью и постепенное расправление легкого. За рубежом был распространен метод Коннорса резекция 2-3 ребер с созданием широкого окна. Через 2-3 дня удаление тампонов с последующим истечением содержимого полости в наружные повязки (больному предлагалось надувать шарики, для расправления легкого и постепенному заполнению полости эмпиемы). Несмотря на широкое распространение методики, отмечается низкая эффективность и высокая летальность (в настоящее время применяется по жизненным показаниям, при острой эмпиеме с обширными бронхоплевральными сообщениями, при острой послеоперационной эмпиеме и травме пищевода, а также сочетание с флегмоной грудной стенки).

При открыто-закрытом лечении эмпиемы плевры: выполняется широкая торакотомия, удаляется источник инфицирования, ушивается рана наглухо и в дальнейшем лечится эмпиема пункционным методом. Применяется по узким показаниям: - при нагноившемся, свернувшемся гемотораксе

- инородных тел грудной стенки с нагноением

- острой несостоятетельности культи бронха или швов легочной ткани в условиях острой эмпиемы

- при чрезплевральных способах устранения бронхиального свища после пневмонэктомии в условиях хронической послеоперационной эмпиемы плевры.

Восстановительные и резекционно-восстановительные операции, включают в себя: декортикация, плевроэктомия с декортикацией и плевроэктомия с резекцией легкого. Автором и исполнителем декортикации был, Е. Делорм в 1892 году произвел удаление «ложной утолщенной капсулы» с легкого при туберкулезной эмпиеме. Р.Фовлер в 1893 году удалил при туберкулезной эмпиеме, утолщенную плевру с легкого, грудной стенки, средостения и диафрагмы - назвал ее плеврэктомий. Последние годы количество подобных операций уменьшилось при специфических эмпиемах, одновременно увеличилось при неспецифическом процессе. Суть методики:

- выполняется широкий переднебоковой или заднебоковой доступ,

-отделяется рубцевоизмененная утолщенная париетальная плевра от грудной стенки в экстраплевральном слое,

- рассекается переходная складка в области соединения париетальной плевры с висцеральной

- отделяется висцеральная стенка эмпиемного мешка от легкого в слое между внутренней эластичной мембраной и наружным слоем висцеральной плевры

- производится полной пневмолиз и дополнительное освобождение легкого от рубцовых наложений, что способствует лучшему его расправлению. Операция трудоемкая, связана с большими физическими усилиями, опасностью травмы в зоне средостения и купола плевры крупных сосудов, пищевода, перикарда и сопровождается диапидезной кровоточивостью тканей, что усугубляет травматичность вмешательства. Большим толчком в более широком применении плеврэктомий явилось использованием ультразвуковых инструментов и квантовых генераторов (лазера) это дало улучшение послеоперационных результатов (за счет уменьшения кровопотери в 2 раза, уменьшения повреждения легочной ткани и мышц грудной стенки и интраоперационной ультразвуковой санации полостей эмпиемы и плевры). Применение лазерного скальпеля для рассечения плотных тканей, гемостаза и «лазерного» аэростаза, так же расширили возможности восстановительных операций.

Корригирующие операции, производятся при несоответствии объемов легкого оставшегося после резекции и полости гемиторакса, приводят к перерастяжению легочной ткани и замедлению расправлению сегментов и формирование остаточных полостей с риском возникновения эмпиемы и вторичных бронхоплевральных свищей. Наиболее распространенными корригирующими мероприятиями, препятствующими, перерастяжению легочной ткани и уменьшающими остаточное плевральное пространство является: - пневмоперитонеум

- протезирование плевральной полости синтетическими и биологическими материалами

- торакопластика, перемещение диафрагмы

Пневмоперитонеум является наиболее доступным и широко распространенным методом, уменьшающим остаточное плевральное пространство, накладывается в раннем послеоперационном периоде.

Другим способом, не получившим широкого распространения в нашей стране, из-за большого количества гнойных осложнений, является протезирование остаточного плеврального пространства различными синтетическими и биологическими материалами.

Бронхоплевральные свищи одно из наиболее частых и тяжелых осложнений в торакальной хирургии. Наличие бронхиальной фистулы препятствует расправлению легкого и затрудняет делать санацию полости эмпиемы. Оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию бронхиального свища и остаточной полости, характеризуются травматичностью, высокой частотой послеоперационных осложнений, включая реканализацию свища и рецидив эмпиемы плевры. Существует недавно разработанный метод установки в «свищевой» бронх обратного эндобронхиального клапана оригинальной конструкции для лечения пострезекционной полости и ликвидации остаточной полости (рис.8). Клапан сделан резиновой смеси 52-336/4, индифферентной для организма человека и представляет собой полый цилиндр.

Рис.8. Внутрибронхиальный клапан

Внутреннее отверстие с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой – выполнено в форме спадающегося лепесткового клапана, запирающегося избыточным наружным давлением и собственными эластическими свойствами материала из которого он изготовлен. На 2/3 наружной поверхности клапана вделаны тонкие пластинчатые радиальные лепестки для фиксации его в бронхе (рис.9).

Рис.9 Схема работы клапана.

Установка клапана производится под общей анестезией через канал ригидного бронхоскопа Фриделя. В новых моделях обратного внутрибронхиального клапана, с противоположной стороны лепестковому клапану, имеется вспомогательное устройство для установки клапана гибким бронхофиброскопом, что позволяет установить клапан в труднодоступные участки бронхиального дерева (рис.10).

Рис.10 Способ доставки клапана в бронхиальное дерево с помощью бронхофиброскопа.

Варианты расположения клапана в бронхах показаны на рис.11.

Рис.11 Схема расположения клапана в правом в/долевом бронхе, и

слева в сегментарном бронхе.

Визуализация «свищевого» бронха осуществляется методом, основанным на введении раствора бриллиантовой зелени с 3% раствором перекиси водорода в смеси 1:10 через трансторакальный дренаж в полость эмпиемы во время бронхоскопии. Данная методика визуализации свищевого бронха применяется также для проведения трансбронхиальной диатермокоагуляции бронхиального свища на протяжении при пострезекционных эмпиемах плевры (рис.12)

При бронхофиброскопии, визуализируется фистулирующий бронх, если он не больше сегментарного, проводится диатермокоагуляция с помощью аппарата «ЭС – 100», причем пассивный электрод фиксируется к ноге пациента, а активный электрод (в виде специального зонда) проводится через

Рис.12 Оригинальная методика визуализации и диатермокоагуляции

бронхиального свища.

рабочий канал бронхофиброскопа в свищевой бронх до заклинивания и производя коагуляцию на протяжении. При появлении отека слизистой в устье бронха процедура прекращается. Положительный результат возникает чаще: - если бронхоплевральный свищ не более сегментарного, - применение диатермокоагуляции впервые 3 суток после обнаружения остаточной полости.

После истощения эффективности санации полости эмпиемы с бронхоплевральным свищем пункциями, дренированием и сохранением полости эмпиемы (не расправление легкого) на фоне применения обратного внутрибронхиального клапана, следующим методом является верхнезадняя экстраплевральная фрагментационная торакопластика. (рис.13)

Рис.13 Схема экстраплевральной торакопластики

Торакопластика наибольшее распространение получила как корригирующая операция во фтизиохирургии (так как ее достигается уменьшение количества обострений туберкулеза и формирование остаточных) полостей. Сущность метода: удаляются задние и разделяются на отдельные фрагменты боковые отрезки ребер, затем моделируется реберная стенка (путем торакобрахиальной повязки с пелотом) для придания ей необходимой конфигурации, тем самым обеспечивается селективный коллапс и облитерация полости. (рис.14)

Рис.14 Схема фрагментационной торакопластики, фронтальный срез.

Фрагментация (взамен полного удаления ребер) обусловливает
снижение травматичности торакопластики. Фрагментированные ребра являются дополнительным пластическим материалом, обеспечивающим в тоже время раннюю консолидацию реберного каркаса в послеоперационном периоде.

При ограниченных эмпиемах плевры в средних и нижних отделах плевральной полости не поддающихся лечению другими методами, применяются метод оперативного вмешательства фрагментационной торакопластики из миниинвазивных доступов, применяется как самостоятельно, так и дополнении к любому виду торакопластики (одномоментно либо отсрочено) (рис.15).

Рис.15 Торакопластика из миниинвазивных доступов.

Суть подхода: над полостью эмпиемы (объем определяемый рентгеноскопией) планируются отдельные миниинвазивные доступы над зоной предполагаемого селективного коллапса. Сам миниинвазивный доступ представляет собой, экономный до 2 см длинной разрез кожи над ребром в направлении его оси с последующим раздвигание м подлежащих тканей и поднадкостничным выделением участка ребра 1 см в месте предполагаемой фрагментации. Из одного разреза, за счет сдвигания мягких тканей фрагментируются 2-3 ребра. Манипуляция заканчивается, послойным ушиванием раны и наложением тугой торакобрахиальной повязки с пелотом. Торакопластика являются методом выбора в лечении эмпием плевры с бронхоплевральными свищами. Обеспечивая конгруэнтную облитерацию полости эмпиемы за счет селективности и сохранения реберной стенки. При этом сокращает время операции, уменьшает кровопотерю, снижает частоту послеоперационных осложнений, что является преимуществом над торакопластиками по Богушу - Дубровскому. Торакопластика из миниинвазивных доступов максимально снижает травматичность вмешательства, позволяет выполнить его одноэтапно, ликвидируя необходимость санационной плевростомии.

Анализ результатов лечения эмпиемы плевры свидетельствует о настоятельной необходимости дальнейшего совершенствования методов лечения на наиболее ранних этапах оказания помощи этим больным. Более интенсивное консервативное лечение с индивидуальным подходом для применения специальных инструментальных методов; более широкого внедрение ранних и отсроченных радикальных оперативных вмешательств при эмпиеме плевры; совершенствование отсроченных операционных вмешательств с применением новых технологий; систематическая и последовательная реабилитация.

Литература:

1. Лукомский Г.И. «Неспецифические эмпиемы плевры»

1976 г. (стр. 14 – 285).

2. Муромский Ю.А. «Бронхиальные свищи после резекции легких»

1963 г. (стр. 22 – 218)

3. «Хирургия легких и плевры»; руководство для врачей под редакцией академика АМН СССР И.С.Колесникова Ленинград 1988 г. (стр. 186 – 228).

4. Богуш Л.К., Громова Л.С.»Хирургическое лечение туберкулезных эмпием» 1961 г. (стр. 18 – 121).

5. Вагнер Е.А., Тавровский В.М. «Ошибки, опасности и осложнения в легочной хирургии» 1977г. (стр.12 – 262).

6. Атлас грудной хирургии под редакцией академика Петровского Б.В. 1971 г. (стр. 1 – 229)

7. Кабанов А.Н., Ситко Л.А. «Эмпиема плевры» 1985 г. (стр.4 – 202.),

8. Шойхет Я.Н., Цеймах Е.А. «Лечение острых эмпием плевры».

1996 г. (стр.12 – 238).

9. Левин А.В., Кагаловский Г.М. «Щадящая коллапсохирургия».

2000 г. (стр. 2 - 176).