In the concept of disease by i. Illich
А. В. Билибенко
Angelina V. Bilibenko
Курский государственный университет, Курск, Россия
Kursk State University, Kursk, Russia
Статья посвящена рассмотрению социального института медицин в критической теории И. Иллича. В пространстве медицины происходит формирование представлений о болезни и включение индивидов в ролевое взаимодействие врач-пациент, при этом на первый план выходит тотальный и закрепощающий характер медицины как социального института.
Ключевые слова: болезнь, медицинская Немезида, ятрогенез, контрпродуктивность, социальный институт, ролевая модель болезни
The article is devoted to the consideration of the social institute of medicine in the critical theory of I. Illich. In the space of medicine, there is a formation of ideas about the disease and the inclusion of individuals in the physician-patient role-playing interaction, with the total and securing nature of medicine as a social institution coming to the fore.
Key words: disease, medical Nemesis, iatrogenesis, counterproductivity, social institution, role model of the disease
Понятия «болезнь» и «здоровье» уже давно перестали рассматриваться в качестве сугубо медицинских терминов. Развитие медицинского знания в совокупности с повышением качества жизни привело к тому, что отношение к здоровью и болезни в настоящий момент определяется, в том числе, через социальные нормы и культурные стереотипы.
До XX века болезнь было принято рассматривать в негативных категориях, тем не менее, даже на органическом уровне, это понятие не является однозначно отрицательным. В рамках гуманитарных наук было показано, что возможно рассматривать болезнь как позитивный феномен, «позитивный» – не в смысле положительный и полезный для человека, а как несущий собственную ценность и обладающий собственным содержанием, собственной историей. Во всех подходах к болезни, развитых в рамках западной философии ХХ века, акцент ставится именно на эту позитивную сущность. Как подчеркивают Г.Б. Степанова и Б.Г. Юдин, «здоровье и болезнь – это фундаментальные феномены в человеческой жизни. В осмыслении и объяснении их природы характеристики, которые мы относим к миру природы, чрезвычайно тесно и зачастую весьма причудливо переплетались с теми, которые обращают нас к миру культуры» [3, 27]. Эта связь наиболее ярко продемонстрирована в работах И. Иллича.
В своих исследованиях И. Иллич изучает феномен болезни в рамках социальных отношений и ролевой структуры общества. Впервые болезнь как социальное явление была рассмотрена Т. Парсонсом, предложившим концепцию роли больного [Подробнее: 2, 95-103]. Эту концепцию он основывает на классических социальных теориях в сочетании с элементами психоаналитического учения. Согласно ей, болезнь легитимируется институтом медицины как явление, нарушающее привычный ход социальных отношений, что автоматически наделяет врача, помимо терапевтической функции, функцией социального контроля. Больной, соответственно, наделяется обязанностью наблюдаться у специалиста, контролирующего ход болезни, тем самым лишаясь права быть ответственным за свое состояние. Это приводит к возникновению нескольких моделей властных отношений между врачом и пациентом: активно-пассивной (классическая модель для парсоновской концепции, в которой врач полностью контролирует больного), модели контролируемого взаимодействия и модели равного взаимодействия. И. Иллич, принимая во внимание модель взаимодействия врача и пациента в ролевой концепции Т. Парсонса, разрабатывает, в свою очередь, институциональную модель болезни и медицины, представляющую собой социально-критический анализ современного общества и его институтов.
И. Иллич критикует, в первую очередь, способности медицины как социального института выполнять свои функции и отвечать потребностям общества, а также процесс бюрократизации, ставший неотъемлемой частью этого института. По его мнению, изначально социальный институт медицины создавался с целью облегчить жизнь внутри общества путем решения здравоохранительных задач. Однако с течением времени, по мере развития бюрократической системы и ускорения роста технологической мощи, институт медицины, как ни странно, теряет свою эффективность. Такая ситуация характерна и для других сфер человеческой деятельности: «место охраны здоровья занимает лечение, улучшение условий жизни подменяется социальной работой, личная безопасность – полицейской защитой, национальная безопасность – военным противостоянием… здоровье, учение, личное достоинство, независимость и творческие силы практически приравнены к деятельности соответствующих государственных институтов, которые якобы служат этим целям…» [1, 25]. И. Иллич, настаивая на том, что современная медицина отчуждает человека от собственного опыта, навязывает ему определенные модели переживания себя и мира, не просто ставит под сомнение ее основные положения, а предлагает взамен собственную теорию болезни.
Социально-эпистемологическую критику медицины, как и основные тезисы своей антропологической теории, И. Иллич раскрывает в работе «Медицинская Немезида». Образ Немезиды, являющийся одним из ключевых понятий в его философии, заимствуется им из античной мифологии: «Как и большинство абстрактных греческих существительных, Немезида приняла форму божества. Она представляла реакцию природы на высокомерие: на презумпцию индивида в стремлении приобрести атрибуты бога. Наша современная гигиеническая спесь привела к новому синдрому – медицинской Немезиде» [6, 37-38]. Таким образом, Немезида, олицетворяя собой неизбежность наказания за попытки обладать тем, чем могли владеть только боги, в контексте медицины представляет ответную реакцию на бесконтрольное наращивание человеком технологического потенциала.
Осмысление феномена медицинской Немезиды приводит И. Иллич к формулированию идеи ятрогенеза. Ятрогенез является еще одним из ключевых понятий философии медицины и представляет собой состояние, при котором сама сфера медицины и врачи, как ее работники, начинают стимулировать развитие заболеваний. Данное явление философ описывает как контрпродуктивность и говорит, что истоки ее возникновения необходимо искать в прогрессе, сводящем продление человеческой жизни к сугубо техническим манипуляциям с телом как объектом.
И. Иллич говорит о том, что контрпродуктивность присуща всем без исключения социальным институтам и является обратной стороной технологического прогресса. При этом сила контрпродуктивности прямо пропорциональна темпам развития. Однако человечество не в силах осознать, что именно прогресс служит истоком возникновения данного феномена. В результате образуется замкнутый круг: в попытках решить проблему контрпродуктивности социальных институтов, человечество обращается к техническому прогрессу, который только усугубляет ситуацию. Это явление может быть описано как синдром Сизифа – чем больше человек обращается к медицине, тем дальше он отходит от своего здоровья, и он принужден постоянно лечить свои болезни, диагностируемые медициной снова и снова [5, 926].
Постоянно нарастающее число различных обществ по контролю за достижениями в сфере медицины и качеством оказания медицинских услуг не в состоянии справиться с проблемой ятрогенеза, начинающей принимать масштабы эпидемии. И. Иллич утверждает, что это происходит в результате того, что решение проблем медицины возложено на саму же медицину, и саркастически добавляет, что подобное «самолечение» не может быть продуктивным: «утверждения медицинской гильдии о своей уникальной способности излечить саму медицину иллюзорны. <...> Самолечение медицинской системы обречено на провал. Если же напуганных этими вопиющими открытиями людей еще больше запугать, чтобы они поддерживали контроль экспертов над экспертами в производстве здравоохранения, станет еще хуже» [6, 45]. В связи с этим он предлагает задействовать для решения указанной проблемы непрофессионалов. Такой подход превратит задачу ятрогенеза в сугубо политическую, коей, по словам И. Иллича, она и являлась изначально: «излечение от ятрогенной болезни, которая поразила все общество, – политическая, а не профессиональная задача. Эта задача должна основываться на разделяемом всем обществом мнении о равновесии между свободой гражданина лечиться и гражданским правом равного доступа к здравоохранению» [6, 45]. То есть извлечение властных полномочий из медицинской сферы и возвращение их обратно, в сферу политическую, и должно привести к исцелению от ятрогенеза.
Решение данной проблемы автор призывает искать не в наращивании технологий, а в поиске альтернативных, автономных путей развития: «Точно так же, как современники Галилео отказывались посмотреть в телескоп и увидеть спутники Юпитера, поскольку просто боялись, что их геоцентрическая картина мира рассыплется в прах, так наши современники отказываются увидеть немезиду, поскольку не способны поставить автономный, непромышленный путь производства в основу своих социополитических конструктов» [6, 266]. В контексте медицины альтернативный путь выражается в личной ответственности за собственное здоровье и в выработке собственного отношения к болезни и смерти, в противовес сложившимся на данный момент и навязываемым индивиду социальным и символическим системам осмысления себя и мира. Это вовсе не означает, что И. Иллич выступает против врачебного вмешательства. Он говорит о том, что институт медицины может и должен помогать больному терапевтически, но вмешательство в процессы жизни и смерти не должно носить тотальный характер, выражающийся, в том числе, в установке социальных ролей и последующем навязывании индивиду соответствующих им схем мышления и поведения.
Осознанная и ответственная жизнь предполагает отказ от потребительского отношения к здоровью, только способствующему ятрогениям, и культивирование открытого отношения к собственной болезни. Здоровье, по И. Илличу, неотделимо от личной ответственности: «здоровье означает процесс, ответственность за который лежит на самом человеке и только отчасти на других» [6, 273]. Таким образом, осознанное отношение к собственному здоровью предполагает наличие самодисциплины. Однако сводить личную ответственность за здоровье и способность противостоять болезни только к процессам саморегуляции было бы ошибочно. Тем самым И. Иллич дает понять, что гипертрофированная забота о здоровье, выражающаяся в повсеместном увлечении здоровым образом жизни, самолечением и т.д., – тоже не выход. Вышеперечисленные методы личной ответственности представляют собой не собственный выбор человека, а навязанную ему из вне «глобальной системой здравоохранения» схему поведения. Причем основная опасность заключается в том, что эти «глобальные системы здравоохранения» не диктуются сверху, наподобие директив или приказов, а встраиваются в психику человека, в его «я». В связи с этим И. Иллич подчеркивает, что забота о здоровье начинается с осмысленного отказа от погони за ним, тем более, что в настоящее время само понятие здоровья претерпевает ряд трансформаций. Именно поэтому философ пишет о том, что ни здоровье, ни ответственность не могут полноправно войти в состав личного проекта.
И. Иллич настаивает на необходимости бороться с тотальным характером медицины как социального института. Это обуславливается тем, что при снижении контроля за здоровьем возрастают показатели индивидуальной адаптации к окружающим условиям и повышается уровень ответственности. Более того, И. Иллич утверждает, что для того чтобы жить и умереть «нормальным людям нужно минимальное бюрократическое вмешательство» [6, 275]. Как альтернативу системе здравоохранения он предлагает программу «Гигиенической автономии». В этом манифесте он поднимает вопрос об осознанности людей, говорит, что все граждане должны понять и принять как данность то, что невозможно избежать страданий и смерти, невозможно полностью излечиться от болезней. Более того, несмотря на то что стремление к здоровью само по себе является благом, оно должно ограничиваться рамками разума. В противном случае, оно может привести к возникновению заболеваний.
В связи с этим требуется отвлечься от чрезмерной заботы о здоровье, поскольку победить все болезни с помощью технического прогресса все равно не удастся. И. Иллич призывает человечество, охваченное сиюминутными порывами и стремлениями, остановиться и прочувствовать свою хрупкость и решающую роль случая в жизни каждого, призывает людей жить эмоционально насыщенной жизнью: «я призываю всех изменить свой взгляд на вещи и свое умонастроение, я призываю оставить заботу о своем здоровье и начать культивировать искусство жизни. Добавлю – не только его, но искусство страдания тоже, как и искусство умирания» [6, 275]. Так И. Иллич в своей критике переходит от ситуации безответственности современной контрпродуктивной медицины к ответственности антропологического подхода. Именно в рамках него человек может пониматься как живущий и выбирающий свою жизнь, как ответственный за свою судьбу, за свое здоровье и за свою болезнь.
Таким образом, начиная свою теорию с социальной критики болезни, И. Иллич обращает внимание на личностный пласт болезни и здоровья, поскольку философское осмысление болезни возможно только в перспективе индивидуальности, страданий и жизни конкретного человека.
Научный руководитель – д. филос. н., профессор О.А. Власова
Литература
- Иллич И. Освобождение от школ. Пропорциональность и современный мир (фрагменты из работ разных лет). – М.: Просвещение, 2006. – 166 с.
2. Парсонс Т. О социальных системах. – М.: Академический проект, 2002. – 832 с.
- Степанова Г.Б., Юдин Б.Г. Феномен здоровья // Управление здравоохранениям. – 2015. – № 3 (45). – С. 27– 43.
- Тищенко П.Д. Биовласть: эвристическое пространство концепта в антропологии // Этнографическое обозрение. – 2013. – № 6. – С. 130– 150.
- Edwards R.H.T. Nemesis, Sisyphus, and a Contribution from the Medical Humanities to Health // Journal of Epidemiology & Community Health. – 2003. – Vol. 57 № 12. – P. 926– 297.
- Illich I. Limits to Medicine: Medical Nemesis, The Expropriation of Health. – London: Boyars, 1976. – 201 p.
УДК 123