Методика адаптивной физической культуры при врожденных аномалиях развития и после ампутации конечностей
7.1. Анатомо-функциональные особенности культей конечностей у детей
Показания к ампутациям у детей ставятся весьма осторожно, учитывая большие возможности детского организма к регенератив-ным и приспособительным перестройкам тканей. Ампутации выпол-няются в крайних случаях, когда сохранить конечность не представ-ляется возможным, при этом учитывается, что ампутация может неблагоприятно отразиться на психомоторном развитии ребенка, а также вызвать вторичные деформации усеченной конечности, позво-ночника, грудной клетки.
У детей после ампутации конечностей наблюдаются специфи-ческие особенности формирования культи, изменения в ее тканях, других отделах опорно-двигательной системы, обусловленные продол-жающимся ростом организма.
Морфоф'ункциональные особенности формирования культи в детском возрасте определяются, с одной стороны, незавершенностью развития всех систем и органов, особенно центральной нервной сис-темы и опорно-двигательного аппарата, с другой — пластичностью всех тканей, способностью их изменять свою форму и структуру под влиянием различных воздействий, в том числе неблагоприятных, связанных с утратой конечности. Вследствие этого структура поро-ков и болезней культей у детей существенно отличается от таковой у лиц, перенесших ампутацию в зрелом возрасте.
Для детей характерно отсутствие фантомных болей или их чрез-вычайная редкость и нестойкость. Отсутствие фантомных болей у детей находит объяснение в особом состоянии центральной нервной системы, когда прочные ассоциативные связи коры с подкорковыми структурами еще не образовались. У детей наблюдаются местные боли в культе, которые обусловлены ее анатомическими недостат-ками, однако болей центрального происхождения, связанных с очага-
ми застойного возбуждения, в центрах отсутствующей конечности не бывает. Редко встречаются у детей и фантомные ощущения, кото-рые до 7 лет вообще не наблюдаются. Они более часты у детей школьного возраста.
В силу особенностей нервной системы детей реакция на ампу-тацию не сопровождается развитием нервно-психических расстройств. Нарушения психоэмоционального состояния развиваются позднее, когда ребенок возвращается в детский коллектив. В этот период и осо-бенно в школьном возрасте у детей могут возникать невротические реакции, которые встречаются в 16,8 % случаев.
Уже в первые недели после ампутации восстановительные про-цессы у детей идут иначе, чем у взрослых. В детской культе с самого начала протекают два противоположных процесса — продолжающее-ся развитие и рост тканей и атрофия, как следствие трофоневротичес-кого влияния ампутации. Разные ткани реагируют на это поврежде-ние по-разному, чем и объясняется диспропорция роста кости и мягких тканей. В костной ткани, наряду с продолжающимся ростом за счет ростковых зон, имеет место процесс костеобразования и остеокласти-ческого рассасывания. Выраженность этих процессов зависит от мно-гих причин, однако при самых различных взаимоотношениях между костеобразованием и рассасыванием при формировании детских куль-тей основные изменения носят атрофический характер.
У детей значительно раньше, чем у взрослых, наступают пятнис-тый, а затем диффузный остеопороз и спонгиозная перестройка корти-кального слоя. Спонгиозирование кортикального слоя идет по всей тол-ще, сопровождается его истончением и, следовательно, расширением костно-мозгового канала. В то же время уменьшается общий диаметр кости. Наиболее интенсивная костная атрофия происходит в первые два года, хотя остеопороз наблюдается вплоть до окончания роста.
Усиленными процессами рассасывания кости на конце культи может быть объяснено позднее образование замыкающей пластин-ки. Если у взрослых четкая замыкающая пластинка рентгенологи-чески определяется на третьем-четвертом месяце после ампутации, то у детей — лишь на шестом-седьмом месяце, в силу замедления пластических процессов в культе.
У детей выраженные остеофиты встречаются примерно в 10 раз реже, чем у взрослых, и исключительно редко требуют оператив-ного лечения. Это объясняется активной костной перестройкой с преобладанием резорбтивных процессов, что сопровождается «при-туплением» остеофитов вплоть до их полного рассасывания.
Наличие у детей Рубцовых пороков культи определяется усло-вием ампутации и характером заживления раны. Однако у детей в
| Глава7 |
процессе роста и формирования культей рубцы размягчаются и рас-тягиваются. Только после электротравмы, заканчивающейся ампута-цией верхних конечностей, часто формируются грубые рубцы, как правило, ограничивающие подвижность в суставах культи.
Особенностью детских культей является так называемая физио-логическая, или возрастная, коничность культи, развивающаяся в связи с диспропорцией роста кости и мягких тканей, а также неравномер-ным ростом костей культей голени и предплечья.
Основным пороком детских культей (до 70%) являэтся пато-логическая коничность культи, приводящая к резкому выстоянию кости и прободению мягких тканей. Продолжающийся рост в патологи-ческих условиях сопровождается недоразвитием вышележащих сег-ментов конечности, а также костей таза и плечевого пояса. Плас-тичность растущей костной ткани у детей обусловливает легкое образование различных деформаций как самой культи, так и выше-лежащих сегментов.
У взрослых наблюдаются ретракция и атрофия пересеченных и потерявших дистальные точки прикрепления мышц. У дегей посте-пенно, по мере роста кости наступает относительный дефицит мяг-ких тканей, которые нередко оказываются расположенными прокси-мальнее конца кости. Удлинение мышц происходит за счет интерстициального роста, идущего независимо от эпифизарного рос-та кости. Мышцы усеченной конечности растут пропордионально их сохранившейся длине: чем короче мышца, тем более она отстает в росте.
Морфологические исследования свидетельствуют о глубоких атрофических изменениях мышечных волокон, разрастании соедини-тельной ткани, о нарушении электровозбудимости мышц.
Коническая культя формируется под влиянием продолжающего-ся за счет эпифиза роста кости, отставания роста мышц и процесса остеокластического рассасывания кости. Атрофические яв/ения наи-более выражены на конце костной культи. Вместо закруг/ения кон-цов опила, которое происходит после ампутации у взрослых, у детей развивается коническая атрофия конца кости. Особенно быстро она наступает на малоберцовой и плечевой костях. Конец кос"и обычно резко истончен и заострен. Рентгенологически определяются разре-жение, спонгиобразование: кость на конце представлена рыхлым губ-чатым веществом.
Степень коничности зависит от возраста, в котором гроизведе-на ампутация, ее давности и уровня. После ампутации в возрасте до 12 лет культя продолжает увеличиваться в длину вследстЕие преоб-ладания активности ростковой зоны над процессом рассасывания.
372 Частные методики адаптивной физической культуры
По мере :нижения активности роста, которая наступает после 12 лет, преимущественное значение приобретает процесс остеокластическо-го рассасывания на конце костной культи, что может сопровождать-ся даже /корочением ее диафиза Активность проксимального и ди-стального ростковых хрящей сегментов конечности различна. В нижней конечности более активны диаэпифизарные зоны, распола-гающиеся вблизи коленного сустава, в верхней — проксимальные.
Эти особенности во многом объясняют тот факт, что у детей наиболее отстающими в росте являются культи бедра, наиболее кони-ческими : явлениями врастания костной культи в мягкие ткани — культи гслени и плеча.
Вследствие более высокой активности проксимальных зон роста малоберцэвой кости (относительно большеберцовой) и лучевой (от-носительно локтевой) чаще всего наблюдаются преобладание в рос-те и врастание именно этих костей. Синдром врастания является самой частой причиной затруднения пользования протезом у детей.
Процесс формирования детской культи продолжается многие годы, причем в различные возрастные периоды он протекает по-разному. Вследствие этих процессов к окончанию роста детские культи при-обретают своеобразную форму с относительно развитым эпифизом и резко заостренной недоразвитой дистальной частью.
Таким образом, непосредственной причиной коничности культи является выраженный резорбтивный процесс в области конца кости при продслжающемся ее росте за счет ростковой зоны. Степень вы-раженности коничности культи во многом обусловлена давностью ампутации и возрастом, в котором она произведена. Наряду с отста-ванием в росте усеченной конечности в процессе неравномерного роста костей голени и предплечья у детей могут самопроизвольно возникать костные блоки.