Этапы двигательной реабилитации
В качестве основного метода инициации спинальной локомотор-ной активности для полностью (тип А, В по Frankel) и частично (тип С) парализованных пациен-тов служит эпидуральная либо накожная электростимуляция поясничного утолщения спин-ного мозга, дополнительным ме-тодом инициации спинальной ло-комоторной активности является
проприоспинальная стимуля-ция. Занятия проводятся при вер-тикальном положении пациента
в подвесной системе (рис. 6.3)
или при горизонтальном положе-нии с облегченным положением ног (рис. 6.4).
3. Естественная локомоция может осуществляться при ус-ловии поддержания позы. Известно, что контроль позы и поочеред-ная активность конечностей при локомоции осуществляются различ-ными супраспинальными структурами, а задачи поддержания позы и шагания у пациентов с плегиями являются конкурирующими, поэто-му тренировать их надо раздельно, создавая облегченнье условия для реализации каждой из них.
Для пациентов с неполной плегией (тип С и D) эти методы дополнены тренировкой на тредмиле в условиях верти-кальной разгрузки в подвесной парашютной системе и про-граммируемой многоканальной
Рис. 6.3. Вертикальное положение пациента в парашютной подвесной системе
| Рис.6.4. Положение пациента лежа на спине с подвешенными на балканских рамах ногами используется при проприоспинальной стимуляции и ЭССМ с эффектом «шагания» |
электростимуляцией мышц. В условиях стационара тренировка натредмиле может быть дополнена фармакологической стимуляцией локомоторной активности (с обязательным контролем АД).
Последовательность реабилитационных меро-приятий определена в виде алгоритма с последователь-ным усложнением задач и расширением методов воздействия. В соответ-ствии с исходным невро-логическим и адаптацион-ным статусом пациентов определены этапы дви-
Гательной реабилита-ции.
Задачи этапов, основ-ные средства и критерии
их достижения, а также преобладающие формы двигательной актив-ности представлены в табл. 6.24.
| Таблица 6.24 | ||||||||
| Этапы двигательной реабилитации(Шапкова Е.Ю., 1999) | ||||||||
| Основные формы | Критерии | |||||||
| Этап, | проявления | |||||||
| завершения | ||||||||
| тип по | Задачи этапа | двигательной | этапа | |||||
| Franke1 | активности. | (адаптационный | ||||||
| Методы | статус) | |||||||
| воздействия | ||||||||
| Этап I | 1. | Активизиро- | Вызванная локомо- | Появление | ||||
| тип | вать и трениро- | торнаяактивность | произвольных | |||||
| вать | спиналь- | 1. | Эпидуральная/ | движений или | ||||
| А, В | ную | локомотор- | накожная ЭССМ. | |||||
| произвольно | ||||||||
| ную активность. | 2. | Проприоспиналь- | ||||||
| 2. | Активизиро- | ная стимуляция. | инициируемой | |||||
| спастики | ||||||||
| вать | проприо- | 3. | Программируемая | |||||
| спинальные | ЭС мышц. | |||||||
| связи. | 4. | Лечебная гимна- | ||||||
| 3. | Восстановить | стика (пассивные | ||||||
| элементы | движения) | |||||||
| произвольного | ||||||||
| контроля | ||||||||
| движений | ||||||||
| ' i .im< 6 | |||||||
| Продолжение табл. 6.24 | |||||||
| 1 II | 1. Тренировать | Вызванная | локомо- | Освоение позы на | |||
| спинальную | торная активность | коленях с опорой | |||||
| локомоторную | 1. | Эпидуральная/ | на руки | ||||
| активность. | накожная ЭССМ. | ||||||
| тип С | 2. Тренировать | 2. Проприоспиналь- | |||||
| проприоспи- | ная стимуляция. | ||||||
| нальные связи. | 3. Стимуляция лен- | Появление | |||||
| 3. Расширить | той | тредмила. | элементов | ||||
| произвольный | 4. Программируемая | естественной | |||||
| контроль дви- | СМ мышц. | локомоторной | |||||
| жений. | 5. Лечебная гимнас- | активности | |||||
| 4. Сформиро- | тика (пассивно-ак- | (тетрапедальная | |||||
| вать позу стоя | тивные | упражне- | ходьба) | ||||
| на коленях с | ния) | ||||||
| опорой на руки | |||||||
| Этап III | 1. Тренировать | Вызванная | и есте- | Передвижение | |||
| спинальную | ственная | (доступ- | стоя на коленях | ||||
| тип С | локомоторную | ная) | локомотор- | с дополнительной | |||
| активность. | ная | активность | опэрой руками | ||||
| 2. Активизиро- | 1. Накожная ЭССМ. | (ходунки) | |||||
| вать доступные | 2. Стимуляция | ||||||
| формы есте- | лентой | тредмила. | |||||
| ственной | 3. Программируемая | ||||||
| локомоции. | ЭС мышц. | ||||||
| 3. Расширить | 4. Лечебная гимнас- | ||||||
| произвольный | тика (статические | ||||||
| контроль | и динамические | ||||||
| движений | упражнения) | ||||||
| Этап IV | 1. Тренировать | Естественнаядвига- | Поддержание | ||||
| доступные | тельнаяактивность | вертикальгой позы, | |||||
| формы | 1. Ползание и пере- | ходьба в | |||||
| тип D, С | естественной | движение на коленях. | облегченных | ||||
| локомоторной | 2. Лечебная гимнас- | условиях | |||||
| активности. | тика (статические и | ||||||
| 2. Тренировать | динамические | ||||||
| поддержание | упражнения). | ||||||
| вертикальной | 3. Ходьба на тредми- | ||||||
| позы. | ле | с вертикальной | |||||
| 3. Формировать | разгрузкой. | ||||||
| технику ходьбы | 4. Накожная ЭССМ | ||||||
| (потенциирующая) | |||||||
| Частные методики адаптивной физической культуры | ||
Продолжение табл. 6.24
| Этап V | 1. Развивать | Естественная двига- | Ходьба без | |
| силу мышечных | ||||
| тельная активность | ограничений | |||
| групп, обеспечи- | 1. Тренирующие | по времени | ||
| тип | вающих ходьбу. | программы силовой | ||
| D.E.C | 2. Тренировать | направленности | ||
| ходьбу | (на степпере, | |||
| велотренажере). | ||||
| 2. Ходьба на тред- | ||||
| миле. | ||||
| 3. Дозированная | ||||
| ходьба с приспособ- | ||||
| лениями. | ||||
| 4. Накожная ЭССМ | ||||
| (потенциирующая) | ||||
Критерием завершения каждого этапа является расширение дви-гательных возможностей (адаптационный статус) до уровня, позво-ляющего решать задачи следующего этапа, при этом неврологичес-кий статус ребенка (тип по Frankel) может не измениться. Рассогласование в неврологическом и адаптационном статусе про-исходит при формировании компенсаторной ходьбы, когда дети с глубокими парапарезами (тип С) восстанавливают способность к ходь-бе без восстановления произвольного контроля изолированных дви-жений ног. Средства и методы реабилитации подбираются в соот-ветствии с неврологическим и адаптационным статусом пациента. В случаях оперативного лечения реабилитационные мероприятия осу-ществляется с 7—10 дня после операции. Контроль переносимости нагрузок осуществляется по ЭКГ, ЧСС и величине АД.
На начальных этапах реабилитации вызванная спинальная локомоция является основной и часто — единственной формой двигательной активности. Для ее активизации и последующей тре-нировки используются все известные методы вызова спинальной ло-комоторной активности, основным из которых является ЭССМ. На этом этапе пациенты не могут усилить или ослабить вызванные движения ног, они происходят помимо их воли. Во время процедуры пациента просят прислушиваться к ощущениям, сопровождающим вы-званные движения, поскольку появление чувствительности обычно опережает прогресс в двигательной сфере. Напротив, шагоподобные движения ног, вызываемые имитационными движениями рук, требу-ют активного участия пациента. Занятия проводятся при вертикаль-ном (в подвесной системе) и горизонтальном положении тела (ноги
| Глава 6 |
и подвешенном положении), преимущественно в игровой форме. В зависимости от возраста, детям предлагают поиграть в индейцев, Буратино, пробежать дистанцию и т.д. Проприоспинальная стимуля-ция повторяется в течение дня 4—6 раз. При недостаточной силе и амплитуде вызванных ЭССМ движений в дистальных мышцах в качестве дополняющей процедуры используют 4-канальную ЭС мышц, обеспечивающую тыльное и подошвенное сгибание в голеностоп-ных суставах обеих ног, осуществляемое в противофазе.
Появление у пациента собственных произвольных движений или самостоятельно инициируемой спастической активности в мышцах ног является критерием перехода к второму этапу двигательной реаби-литации. Вызванная локомоторная активность по-прежнему остается
основной формой двигательной активности, но она дополняется естественной, которая с расширением двигательных возможно-стей приобретает ведущую роль в реабилитационной программе.
Переход от спинальной локомоции на начальных этапах реабилитации к естественной происходит через постепенное усложнение:оттетрапедальной ходьбы(передвижение на четве-реньках) — к ходьбе на коленях с дополнительной опорой («ходун-ки»), затем к бипедальной ходьбе в облегченных условиях. Ходьба на коленях является промежуточным звеном между тетрапедальной
и бипедальной ходьбой, обеспечивая вертикальное положение тела при низком положении центра масс. Ходьба на четвереньках и на коленях является исключительно важным средством тренировки, поскольку не только тренирует мышцы рук, ног и туловища, но и спинальные локомоторные центры. Обучение ходьбе на четверень-ках осуществляется сначала в облегченных (поддержка под живот, поочередное «выталкивание» обеих ног, либо более слабой ноги), а затем в обычных условиях. Небольшое отягощение может исполь-зоваться только при очень уверенном поочередном выносе бедра. При освоении передвижения на четвереньках занятия могут прово-диться в игровой форме (передвижение от одной игрушки к другой)
и включать элементы соревновательности. В зависимости от функ-циональных возможностей участников группы соревнования лрово-дятся на качество или скорость выполнения задания. Дальнейшая тренировка вертикальной позы осуществляется при разгрузке в па-рашютной подвеске, с последовательным увеличением нагрузки по оси тела. В качестве дополнительной опоры используются «ходун-ки», трости (не костыли) для формирования естественного стереоти-па ходьбы и ортезы, не ограничивающие движений в суставах.
На поздних этапах реабилитации(IV—V) вызванная локо-моторная активность носит вспомогательный, потенциирующий ха-
рактер, а основной задачей и содержанием занятий является обуче-ние ходьбе, то есть объединение шагания и поддержания вертикаль-ной позы, прежде тренируемых раздельно. Формирование стереотипа ходьбы начинается в облегченных условиях тренировок на тредми-ле в подвесной системе, движения ног осуществляются активно, ме-тодист лишь корректирует их (например, увеличивает амплитуду выноса бедра, сгибания голени; механически стимулирует начало без-опорной фазы и т.д.), обеспечивая правильные по структуре симмет-ричные движения обеих ног. Скорость тредмила подбирается с уче-том возможности пациента продолжительно выполнять шагание в правильной координации, нарушение стереотипа шагания является признаком утомления и сигналом к отдыху либо завершению зада-ния. По мере освоения самостоятельного шагания скорость и про-должительность шагания постепенно увеличивают, а вертикальную разгрузку уменьшают. Наилучший тренирующий эффект дают заня-тия при скорости тредмила чуть выше комфортной для пациента. На V этапе используют ходьбу в усложненных условиях, с изменением скорости движения ленты, и ходьбу с «марширующими» движениями рук (без опоры рук о поручни). Освоение ходьбы с приспособлени-ями («ходунки», «канадские палочки») проводится параллельно тре-нировкам на тредмиле. Обычно ходьба в «ходунках» следует за тре-нировкой на тредмиле, но возможна и обратная последовательность заданий. Качество ходьбы с приспособлениями внешней поддержки обычно ниже, чем при ходьбе на тредмиле, что обусловлено не толь-ко объективными причинами, но и неуверенностью и страхом паци-ента. Поэтому исключительно важно обеспечить надежную страхов-ку и психологическую поддержку.
Дефицит афферентной информации, сохраняющийся у большин-ства пациентов с плегиями, компенсируется зрительным контролем положения ног (стоп) при ходьбе. Стоя в «ходунках», пациенты стре-мятся видеть свои ноги и часто создают при этом порочное положение туловища (наклон вперед туловища и головы). Такое положение тела не только формирует неправильную осанку и затрудняет дыхание, но является биомеханически невыгодным для начала ходьбы, кроме того, оно активирует шейно-тонические рефлексы, вызывающие перераспре-деление мышечного тонуса. Необходимо объяснить пациенту (и его родителям) важность формирования ходьбы с правильной осанкой, для контроля которой используют зрительный контроль (зеркала).
Для коррекции ходьбы не рекомендуется использовать отягоще-ния, поскольку они нарушают стереотип движения. Недостаток силы определенных групп мышц лучше тренировать отдельно, специально подобранными упражнениями. Для увеличения амплитуды движений,
| Глава 6 |
например при недостаточном сгибании в тазобедренных суставах, в качестве специального упражнения можно использовать ходьбу с высоким подниманием колена, но при тренировке ходьбы по ампли-тудным и силовым характеристикам движения должны максималь-но соответствовать нормальной ходьбе.
Реабилитационные занятия проводятся ежедневно, их суммарная продолжительность зависит от возраста ребенка и этапа лечения: от 90 мин у малышей до 6 ч в день у подростков, продолжи-ельность курса стационарного лечения 2—3 мес. Очевидно, что такая длитель-ность занятий не может обеспечиваться персоналом клиники, в свя-зи с чем в занятиях участвуют родители пациентов. Обучение ро-дителей составляет важную часть процесса реабилитации, госкольку именно с ними ребенку предстоит выполнять основной объем тре-нирующих программ между повторными курсами лечения в клини-ке. Тренирующие программы, осуществляемые в домашних услови-ях, разрабатываются индивидуально для каждого пациента и, в зависимости от двигательных возможностей, включают проприоспи-нальную инициацию спинальной локомоторной активности, про-граммируемую электростимуляцию мышц (имитация локомотор-ной активности), педалирование на велотренажере, в тэм числе пассивно-активное, гимнастические упражнения силовой направ-ленности, поддержание вертикальной позы. Для пациентоз, не спо-собных к бипедальной ходьбе, тетрапедальная ходьба рекоменду-ется как основной способ передвижения в домашних условиях. Продолжительность двигательной активности должна составлягь 2—4 ч ежедневно. При отсутствии пролежней и урологических противопо-казаний всем гациентам показано плаванье (брасс) и занятия в бассейне
Продолжительность каждого этапа лечения индивид/альна и определяется тяжестью спинальных нарушений, однако наиболее слож-ными и длительными являются I—II этапы. Прогнозировать конеч-ный результат восстановления не представляется возможным, посколь-ку трудно оценить степень обратимости нарушений и резервные возможности спинного мозга, о чем родители или опекуны больного должны быть предупреждены.