Обучение ходьбе в зависимости от уровня поражения и функционального состояния пациента

(то Транквиллитати Т.Н., 1Э65, 1970, 1976; цитируется по Беляеву В.И., 2001)

№	Особенности	Условия	Последовательность
п/п	пациентов	выполнения	выполнения шага
1.	Анкелозы или^.	С опорой на	1. Установка рук наогсре
	тугоподвижность	брусья, на	2. Перенос обеих ног впе-
	в тазобедренных	костылях или	ред
	или коленных	других опорных	3. Перемещение рук впе-
	суставах;	приспособлени-	ред
	невозможность	ях	4. Перенос обеих ьог
	раздельного
	выноса ног
2.	Параплегия или	На брусьях,	1. Перенос левой ноги за
	парапарез;	подвижных	счет сокращения м:>ш_ц
	пациент к*ожет за	манежах, с	спины, тазового пояса и
	счет подьятия	помощью	поворота левого плгча
	плеча отсрвать	костылей,	2. Передвижение левой
	ногу от пола	«канадских	руки по перекладине,
		палочек» или	приподнимание
		трости	правого плеча и перенос
			правой ноги
3.	Поражение СМ	На брусьях,	Перекрестный способ
	на грудном или	подвижных	левая рука — правая
	поясничюм	манежах,	нога:
	уровнях (вялая	с помощью	отжимание левой
	или спастическая	костылей,	рукой от опорного
	параплегия,	«канадских	приспособления, пэипод-
	парапарез);	палочек» или	нимание правого n.iet£,
	пациент способен	трости	отрыв правой ноги о"
	приподнять ногу		пола и перенесение ег
	от пола на 3—4 см	При хорошей	вперед — те же
	и перенести ее,	физической	движения правой руке? и
	осуществляя	подготовке не	левой ногой
	шагательное	используются
	движение	занятия на
		брусьях

³²⁸ Частные методики адаптивной физической культуры

Дальнейший вклад в развитие методов реабилитационного ле-чения был внесен В.И.Дикулем (1988, 1990, 1992). Разработанная им система реабилитации включает группу методик, осуществляе-мых с помощью оригинальных приспособлений: силовую трениров-ку мышц конечностей и тазового пояса на тренажере с блочной системой (тренажер Дикуля), тренировку вертикальной позы в ап-парате с коленоупорами, этапное обучение ходьбе с использовани-ем специальной обуви (сапожок Дикуля), электростимуляцию па-ретичных мышц.

Алгоритм развития силы мышц на тренажере с блочной систе-мой состоит в следующем: начальные тренировочные упражнения для паретичных мышц проводят с противовесами, позволяющими об-легчить мышечное сокращение, по мере увеличения силы мышц про-тивовесы уменьшаются, затем проводят занятия без противовесов, после чего переходят к тренировкам с постепенно возрастающим отягощением. Блочная система с противовесами позволяет дозирова-но изменять нагрузку, а детально разработанные упражнения обеспе-чивают тренировку практически любых мышечных групп. Продол-жительность ежедневных занятий по методу Дикуля составляет для разных категорий пациентов от 2 до 8 ч, средняя продолжитель-ность курса — от 3 мес до года.

В конце 1980-х гг. в Москве был создан Центр восстанови-тельного лечения для пациентов с поражением спинного мозга, в котором получили лечение 7 тыс. пациентов, 4,5 тыс. освоили методику самостоятельно. Одновременно была создана система обу-чения методистов, налажено производство специального оборудо-вания.

В те же годы А.А. Сметанкиным и О.В. Богдановым (1990) разработана и внедрена в производство и медицинскую практику (сеть реабилитационных центров) методика регуляции различных физиологических функций с помощью приборов с биологической обратной связью(БОС). Метод основан на регистрации и пред-ставлении в виде слухового или визуального сигнала дефектной функ-ции (применительно к пациентам с плегиями это слабость дыха-тельной мускулатуры, повышенный тонус или слабость различных мышечных групп, слабость сфинктеров и т.д.) с целью ее контроля

и тренировки. На основе БОС созданы видеоигры, позволяющие дли-тельно концентрировать внимание ребенка на напряжении тренируе-мой мышечной группы. Метод позволяет обучать детей старше 4 лет напряжению отдельных мышц (например, ягодичных, двуглавых мышц бедра и т.д.) и целенаправленно тренировать функционально важные либо ослабленные мышечные группы; условием использования мето-

Глава 6

да является наличие минимальной э/ектрической активности. Згня-

тия по методикам БОС проводятся стационарно либо	амбулаторно
в центрах БОС, 2—5 раз в неделю по 15—40 мин,	длительнссть
курса 15—25 занятий.

Многолетний опыт восстановительного лечения пациентов с травмой спинного мозга Института лирургии НУ. А.В.Вишневского, Института нейрохирурп-и им. Н.Н. Бурденко и Городской клиничес-кой больницы № 19 г. Москвы обобдил В.И.Беляев (2001), пред-ложивший алгоритм лечения для пациентов с поражением СМ

В качестве цели комплексного вэсстановительного лечения вы-

двигается освоение «устойчивой	ходьбы, в ее достижении последова-
тельно		осуществляются три этапа (табл. 6.15).
							Таблица 6.15
Алгоритм лечебно-восстановительного процесса больных
	с травмой спинного мозга(по Беляев/ В.И., 2001)
			Параллельные лечебно-восстановительные
Этапы				мероприятия
	Оздоровительно-		Лечебно-		Реабилитационнэ-
лече-
		восстанови-		электро-		двигательные
ния
			тельные		стимуля-
					циоиные
1.			1. Массаж.		1. Медикамен-		1. Дыхательная гимна-
			2. Инструментальная		тозное и ЭС —		стика.
			вибрация.		лечение.		2. Пассивная гимнас-
			3. Гипербарическая		2. Противобо-		ткка конечностей
			оксигенация		левая ЭС
2.			1. Пассивное растя-		1. ЭС мышц		1. Ортостатичесю-е
			жение мышц.		конечностей.		тренировки.
			2. Активная гимна-		2. ЭС мышц		2. Тренировки удер-
			стика со спортивны-		спины и		жания вертикальной
			ми снарядами		живота		ПОЗЫ
3.			1. Гимнастические		1.Многока-		1. Специальная подго-
			упражнения с		нальная ЭС		товка и обучение тех-
			использованием				нике ходьбы.
			тренажера с блоч-				2. Тренировка ходьбы
			ной системой				с опорными приспо-
							соблениями
Примечание: ЭС — электростилуляция.

330 Частные методики адаптивной физической культуры

На начальном этапе основное внимание уделяется медика-ментозному и оздоровительному лечению, включая массаж и исполь-зование инструментальных методов — вибрации и гипербаричес-кой оксигенации. Двигательный режим ограничен дыхательной гимнастикой и пассивными упражнениями для конечностей; широ-ко используется электростимуляция органов и систем организма (компенсация дыхательной недостаточности, купирование боли, сни-жение трофических расстройств).

На втором этапе используются пассивные и активные гимнас-тические упражнения, в том числе со спортивными снарядами; ак-тивно применяется электростимуляция мышц конечностей, спины и живота; проводятся ортостатические тренировки и тренировки удер-жания вертикальной позы.

Содержанием третьего, заключительного, этапа комплексно-го лечения являются интенсивная силовая тренировка на тренажере с блочной системой, многоканальная электростимуляция, обучение тех-нике ходьбы и ее тренировка с различными опорными приспособле-ниями. Эту систему реабилитационного лечения пациентов с плеги-ями на сегодня можно считать официально признанной.

Результатом 25-летнего труда коллектива ЦНИИ протезирова-ния под руководством А.С. Витензона стал метод искусствен-ной коррекции патологической ходьбы.Метод состоит в функ-циональной электростимуляции мышц ног, осуществляемой во время ходьбы в соответствии с фазами шагового цикла. Программируемая стимуляция подается на ослабленные группы мышц, синхронизация фаз цикла производится с помощью гониометрической системы по углам в коленных суставах. Ежедневные продолжительные (не ме-нее 30 мин) тренировки позволяют увеличить силу сокращения па-ретичных мышц, корригировать последовательность их включения и продолжительность активности (Витензон А.С, 1998; Витензон А.С. с соавт., 1999; Миронов Е.М., 1986, 1999, 2000), обеспечивая измене-ние стереотипа ходьбы.

Метод может применяться у пациентов, сохранивших возбуди-мость мышц и подвижность суставов, достаточную для осуществле-ния шагания, способных к поддержанию вертикальной позы и само-стоятельного передвижения с внешней поддержкой на расстояние не менее 15 м.

Метод динамической проприоцептивной коррекциираз-работан в Институте медико-биологических проблем для компенса-ции гипокинезии в условиях невесомости Он основан на использо-вании специально сконструированного костюма («Пингвин»), создающего осевую нагрузку и компенсирующего дефицит опорной

и проприоцептивной информации (Афанасенко и др.,1992). Метод оказался эффективным для коррекции двигательных расстройств при детском церебральном паэаличе и последствиях спинно-мозговой травмы, его корригирующей эффект обусловлен воздействием пото-ка афферентной информации на центральную нервную систему, в первую очередь на спинной мозг.

В 1989 г. в Канаде для лечения парализованных пациентов был предложен метод тренировки ходьбы в подвесной парашют-ной системе (BarbeauH.,1989). С помощью часгичной вертикаль-ной разгрузки пациентам создавали условия для безопасного под-держания вертикальной позы и облегченные условия для ходьбы. Установлено, что спинной мозг человека определе-шым образом рас-познает сенсорную информацию, связанную с вертикальной (грави-тационной) нагрузкой. В норме перенос веса тела на опорную ногу создает временную разгрузку безопорной ноги и эблегчает ее пере-нос. Сходным образом вертикальная разгрузка в парашютной сис-теме создает облегченные условия для шагания обеих ног Экспери-ментально установлено, что вертикальная разгрузка на 40% от веса тела пациента является оптимальной.

Революционным оказалось объединение вертикальной разгруз-ки в подвесной системе и тренирэвок на тредмиле (бегущая дорож-ка), получившее название тредмил-терапии с частичной верти-кальной разгрузкой (Stewart J.E.с соавт., 1989;Wernig A., Muller S.,1992;Barbeau H. Rossignol S.,1994;Wernig A.cсоавт , 1995; Dietz V. с соавт., 1994, 1995, 1993). Для проведения тренировочного занятия парализсванного пациенга помещают в под-весную систему, расположенную над тредмилом, вертикальная раз-грузка обеспечивается механической блочной или пневмосистемой. Справа и слева от пациента располагаются два методиста, пассивно осуществляющие «шагаьие» ног пациента, длительность процедуры составляет 20—40 мин В ходе тренировочных занятий пассивное «шагание» последовательно сменяется пассивно-активным, активным с помощью, а затем — активным шаганием. Тренирующий эффект гредмил-терапии связывают с систематической а<тивацией спиналь-ных локомоторных генераторов, осуществ/яемой через аффе-рентный вход — от рецепторов (мышечных, кожных, сустав-

пых) ног, совершающих ритмические движения.

Эффект тредмил-терапии может усиливаться дополнительным использованием фармакологической стимуляции локомоторных возможностей.Использование на фоне инте1сивных тренировокна тредмиле препаратов клонкдина и цкпрогептадина (в дозах ниже 1ерапевтических) улучшает качество ходьбы за счет снижения спас-

332 Частные методики адаптивной физической культуры

тической и усиления локомоторной активности (Fung J. с соавт.,1990). Детальный анализ методов реабилитации, используемых в ве-дущих реабилитационных центрах Канады и США (Barbeu H., 1998), показал наибольшую эффективность сочетания тренировки на тред-миле с вертикальной разгрузкой в парашютной системе по сравне-нию с традиционными методами реабилитации. По данным A. Wernig, проанализировавшим результаты тредмил-терапии более чем у 1200 парализованных, эффективность метода составляет около 70%, улуч-шение общего состояния наблюдалось у всех пациентов, случаев ухудшения не отмечено. Высокая эффективность метода у пациен-тов с неполной плегией отмечена многими авторами (A. Wernig, V. Dietz, H. Barbeau, V.R. Edgerton и др.), причем при использовании не только в раннем, но и в позднем периоде травматической болезни. Те же авторы отмечают отсутствие двигательного прогресса у паци-

ентов с полной плегией.

Другим направлением в лечении параплегии стало развитие методов электростимуляции спинного мозга (ЭССМ). С 1970-х гг. ЭССМ использовалась как противоболевое и противоспасти-ческое средство (Лившиц Л.Я.,1976; Лившиц А.В, 1990), с 1984 эпи-дуральная ЭССМ стала использоваться для восстановления двига-тельной активности у пациентов с плегиями на базе СПбНИИфтизиопульмонологии под руководством Ю.Т. Шапкова и А.Е. Гар-буза,с 1993 под патронажемК.Н.Коваленконачалось использо-вание ЭССМ у детей. Результатом этих работ стало создание ме-тода ЭССМ с эффектом шагания ног (Шапков Ю.Т.и др.,1995;Шапкова Е.Ю.и др.,1996).

Метод заключается в инициации поочередных шагоподобных движений ног эпидуральной либо накожной электростимуляцией «локомоторной зоны» поясничного утолщения. Процедуры осуществ-ляются в положении пациента лежа на спине с подвешенными в облегченном положении ногами, т.е. не требуют поддержания верти-кальной позы. Параметры ЭССМ (частота, сила стимула) подбира-ются индивидуально, по достижению двигательного эффекта: пооче-редности движений ног и их наибольшей амплитуде. Длительность процедуры 40—180 мин, средняя продолжительность курса 2,5—3 мес, при необходимости используются повторные курсы ЭССМ с ин-тервалом 6—9 мес, для хронически парализованных пациентов воз-можна хроническая электростимуляция с использованием импланти-руемого подкожно радиочастотного микростимулятора.

Тренирующий эффект метода обусловлен возможностью вызы-вать продолжительные, интенсивные, максимально приближенные к естественным,шагоподобные движения ног у пациентов, полно-

I лава 6

стью или частично утративших произвольный контроль движений. Вызванная ЭССМ шагоподобная активность может продолжаться дли-тельное время (до 2—3 ч) без признаков утомления, напротив, с выраженным эффектом потенциации — увеличением амплитуды дви-жений. После прекращения стимуляции наблюдается снижение спа-стической активности и облегчение произвольных движений у па-циентов, способных к ходьбе, выявлено выраженное облегчение ходьбы. Кумулятивный эффект включает улучшение чувствительности, конт-роля функции тазовых органов, восстановление объема мышечной мас-сы, изменение тонуса мышц (снижение при повышенном и повыше-ние при низком), восстановление ходьбы у пациентов с неюлной плегией и прогресс двигательных функций разной степени, позволя-ющий перевести 70% пациентов из категории «полная плегия» в разряд «неполная».

Дополнительным методом стимуляции спинного мозга стала

проприоспинальная стимуляция спинальных локомотэрных центров(Шапкова Е.Ю.,1997). Метод состоит в инициации шаго-подобных движений ног энергичными ритмичными движениями рук, имитирующими движения рук при беге, и осуществляется в голоже-нии пациента лежа на спине или в вертикальном положении в под-весной парашютной системе. Вызванные движения ног появляются после нескольких циклов движений рук уже на первом-третьем за-нятиях. Стимуляции проводят несколько раз в день по 10—.5 мин.

Метод основан на наличии онтогенетически древних связей

между шейным и пояснлчным утолщениями спинного мозга челове-ка, обеспечивающих координацию движений верхних и нижних ко-нечностей, аналогично координации передних и задних конечностей у тетрапедальных животных. Метод прост, не требует сложного обо-рудования и исключительно эффективен для пациентов с плггиями, включая полные плегии, обеспечивая пациенту минимальную само-стоятельную двигательную активность.

Таким образом, к настоящему времени отечественными и зару-бежными школами реабилитации накоплен значительный арсенал средств и методов реабилитационного лечения пациентов с плеги-ями. Существующие методы можно условно разделить на тради-ционные,включающие массаж, лечение положением, пассивные иактивные движения ног, активные упражнения для сохранных мы-шечных групп, ходьбу с дополнительной опорой; дополнительные технические методы— оксибаротерапия, инструментальная виб-рация, электростимуляция паретичных мышц; тренажерные мето-ды— велотренажер, тренажер для тренировки вертикальней позы,тренировка паретичных мышц с помощью биологической обратной

связи и т.д.; специальные методы стимуляции локомоторной

активности,включающие программируемую электростимуляциюмышц в ходьбе, ходьбу в подвесной парашютной системе, трениров-ку на тредмиле, фармакологическую стимуляцию локомоторных возможностей, инициацию локомоторной активности естественной проприоспинальной стимуляцией и электростимуляцией спинного мозга.

Традиционные методы

Лечебная гимнастика

Гимнастическими, по определению В.П. Правосудова (1980), на-зываются упражнения, характеризующиеся искусственным сочетани-ем движений и выполняемые из определенных исходных положений с точно определенными траекторией, амплитудой и скоростью.

Гимнастические упражнения классифицируются по следующим признакам:

® анатомическому — упражнения для мышц спины, конечнос-тей и т.д.;

® методической направленности — для развития мышечной силы, подвижности в суставах, координации движений, улучшения функции дыхания, сердечно-сосудистой системы и т. д.;

© характеру работы мышц — статические и динамические;

в характеру активности — активные упражнения (выполняе-мые самим пациентом), активно-пассивные движения (выполняемые пациентом с внешней помощью) и пассивные (выполняемые мето-дистом).

По характеру решаемых задач физические упражнения, приме-няемые при лечении пациентов с плегиями, можно условно разде-лить на три группы.

1. Упражнения общетонизирующей направленности. Они включают активные движения для сохранных групп мышц, обеспечи-вающие доступный уровень двигательной активности и тренировку сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

2. Упражнения профилактической направленности. Вклю-чают активные и пассивные движения, используемые для профи-лактики осложнений. Комплексы упражнений дыхательной гимна-стики в остром периоде травматической болезни являются профилактикой застойных пневмоний. Позднее, в промежуточном периоде, упражнения с акцентированным дыханием используются для активизации дыхательной мускулатуры и профилактики сни-жения дыхательного объема. Пассивные и пассивно-активные дви-

1'лава6

жения в суставах являются профилактикой контрактур; пассивные диижения при полных плегиях используют для предотвращения про-лежней; ранняя вертикализация пациента является профилактикой развития остеопороза и т.д.

3. Специальные упражнения, воздействующие на двигатель-ный дефект. Двигательным дефектом при полных плегиях являет-ся отсутствие управляемости, при неполных — снижение силы мышц. В соответствии с этим все упражнения, направленные на восста-новление управляемости и развитие силы паретичных мышц, рас-сматриваются как специальные. При выявлении вторичных дефек-тов, например контрактур, упражнения для восстановления подвижности в суставах становятся специальными.

Специальные упражнения могут включать упражнения с отяго-щением (преодоление сопротивления методиста, использоваьие эс-пандера, резинового бинта), приседания, упражнения на тренажерах (велотренажер, степпер, тренажер с блочной системой), упражнения с биологической обратной связью для развития статических и дина-мических напряжений.

При спастических нижних парапарезах ведущим двигательным дефектом может быть не снижение силы, а нарушение координации между активностью мышц-сгибателей и разгибателей. В этом слу-чае специальными также будут упражнения на расслабление мышц и формирование координации между мышцами — функциональны-ми антагонистами.

Организация,продолжительность и формы

Проведения занятий

Комплекс лечебной гимнастики назначают в соответствии с Диагнозом, возрастом и функциональными возможностями ребенка; по мере освоения упражнений комплекс расширяется за счет вклю-чения новых упражнений специальной направленности и увеличе-ния числа их повторений. В условиях стационара занятия проводят-ся преимущественно индивидуально, в палате или в кабинете реабилитации (предпочтительно). Продолжительность и место гим-настических упражнений в режиме дня могут сильно варьировать взависимости от содержания и распорядка других реабилитацион-ных мероприятий. В ряде случаев упражнения специальной направ-ленности выделяют в отдельную процедуру (занятие в кабинете БОС или на тренажерах проводят в соответствии с расписгнием). Обычно занятия с методистом продолжительностью около 40 мин проводят один раз в день, в первой половине дня Рекомендуется проведение второго занятия полной длительности (60—90 мин) в

336 Частные методики адаптивной физической культуры

вечернее время с методистом либо родителями пациента и повторе-ние основных упражнений комплекса 4—6 раз в течение дня (по 12—15 мин).

Пациенты с плегиями, как правило, не способны к самостоя-тельной интенсивной двигательной активности, поэтому увеличе-ние нагрузки обеспечивается увеличением продолжительности при умеренной интенсивности занятия. Психофизические особенности детского возраста (быстрая утомляемость, невозможность продол-жительной концентрации внимания, неприятие длительной монотон-ной деятельности) диктуют необходимость частой перемены дея-тельности и использования в занятиях игр или элементов игры. Например, ребенок 3—5 лет выполнит поочередное сгибание ног более эффективно, если при этом будет катать мишку и зайчика (кукол, машинки разных моделей и др.), закрепленных в области коленных или голеностопных суставов, устраивать между ними со-ревнования и т д

Эмоционально более насыщенными являются групповые заня-тия, на которых 4—6 пациентов объединяют по возрасту либо двигательным возможностям; при этом для каждого ребенка с полной плегией или глубоким парапарезом (либо младшего воз-раста) и для детей с тетрапарезами необходим сопровождающий (родственники или персонал), обеспечивающий индивидуальную помощь и страховку. Исключительно важными условиями успеш-ности групповых занятий являются наличие в группе положи-тельного лидера, настроенность детей и их родителей на позитив-ные сдвиги, поощрение любых успехов. Положительный пример, совместные игры, здоровая соревновательность и доброжелатель-ная обстановка позволяют проводить длительные занятия без эмо-ционального утомления. Хорошим фоном для занятий является музыкальное сопровождение.

Место проведения занятий должно быть оборудовано теплым напольным покрытием (жесткие маты, татами) либо полом с подо-гревом. Во время занятий детям с нарушениями функций тазовых органов рекомендуется использовать памперсы, а на случай срочно-го переодевания в кабинете (зале) необходимо иметь ширму.

Ниже представлены комплексы упражнений, предложенные раз-ными авторами для занятий на разных этапах травматической бо-лезни при разных уровнях поражения спинного мозга (табл. 6.16— 6.20).

Глава 6

Таблица 6.16