Физиологические рефлексы конечностей и туловища
(Михайленко А.А., 2001)
Исследуемый рефлекс | Сегмент спинного мозга |
Сгибательно-локтевой (рефлекс | С5—С6 |
двуглавой мышцы) | |
Разгибательно-локтевой (рефлекс | С7—С8 |
трехглавой мышцы) | |
Брюшные: | |
верхний | Т7—Т8 |
средний | Т9—Т10 |
нижний | T1l—T12 |
Коленный | L2—L4 |
Подошвенный | L5 - S1 |
Ахиллов | SI—S2 |
Кремастерный | LI—L2 |
Бульбокавернозный | S2 - S 4 |
Анальный | S4—S5 |
Поражение проводящих путей спинного мозга, в первую оче-
редь кортикоспинальных (пирамидных) трактов, содержащихся
в боковых (латеральный кортикоспинальный тракт) и передних ка-натиках (вентральный кортикоспинальный тракт) спинного мозга, при-
304 Частные методики адаптивной физической культуры
водит к спастической плегии. Она проявляется снижением силы мышц либо утратой произвольных движений, высоким мышечным тонусом (гипертонус), повышением сухожильных рефлексов (гипер-рефлексия), появлением патологических рефлексов (рефлексы Ба-бинского, Оппенгейма, Россолимо и др., патологические защитные рефлексы), не выявляемых в норме, наличием непроизвольных дви-жений и спастической активности.
Высокий тонус и спастичес-кая активность в паретичных мышцах предотвращают их атро-фию, поэтому спастическая пле-гия считается более благоприят-ной для пациента, чем вялая В зависимости от преобладания повышенного мышечного тонуса в группе сгибателей или разги-бателей различают сгибательный либо разгибательный гипертонус. Высокий тонус мышц-разгибате-лей нижних конечностей может использоваться для поддержания вертикальной позы.
Утрата двигательных | функ- | ||||
ций определяется уровнем по- | |||||
ражения СМ.Поражение на | |||||
уровне 4 шейного позвонка и | |||||
выше вызывает | тетраплегию с | ||||
одновременным нарушением | |||||
функции дыхания и требует ис- | |||||
кусственной вентиляции | легких | ||||
(рис. 6.2). При более низком | |||||
поражении шейного отдела (С5— | |||||
Т1) обычно страдают моторные | |||||
ядра шейного утолщения с утра- | |||||
той функции мышц рук соответ- | Рис.6.2. Схема строения позвоноч- | ||||
ствующих сегментов | и проводя- | ||||
ника и спинного мозга: | |||||
щие пути СМ, | что | приводит к | |||
1 — шейное утолщение | |||||
нарушению функции нижних ко- | |||||
(сегменты С5—Т1); | |||||
нечностей, т.е. к тетраплегии. По- | |||||
2 — поясничное утолщение | |||||
ражение в пределах верхне- и | (сегменты LI—S2); | ||||
среднегрудного | отделов | позво- | 3 — конус спинного мозга | ||
ночника (Т2—Т10) | затрагивает | (сегменты S3—5); | |||
4 — конский хвост |
Глава 6 |
функцию проводящих путей СМ и вызывает нижнюю спастическую параплегию, моторные ядра поясничного утолщения и интернейрон-ные локомоторные структуры при этом остаются сохранными. По-ражение грудопоясничного отдела (уровень позвонков Til—L2), вклю-чающего поясничное утолщение СМ, проявляется как нижняя вялая параплегия. При поражении конуса СМ (позвонок L2) обычно стра-дает функция дистальных мышц ног и функции тазовых органов. Поражение на уровне конского хвоста проявляется нарушением чув-ствительности, болями; возможен вялый паралич ног с утратой реф-лексов, недержанием мочи и кала.
Оценка силы »ышц проводится в стадартных положениях, обес-печивающих раздельное тестирование основных мышечных групп верхних и нижних конечностей Для оценки силы мышц используют 3-, 4-, 5- и 6-балльную систему, наибольшее применение нашла 6-балльная система тестирования (табл. 6.4).
Таблица 6.4
Шкала оценки мышечной силы
(noMcPeak L., 1996)
Соотношение | |||||
Характеристика | силы | Степень | |||
Балл | пораженной и | ||||
силы мышц | здоровой | пареза | |||
мышц,% | |||||
Движение в | полном объеме | Нет | |||
при действии силы тяжести и | |||||
максимальном внешнем | |||||
противодействии | |||||
Движение в | полном объеме | Легкий | |||
при действии силы тяжести и | |||||
небольшом внешнем | |||||
противодействии | |||||
Движение в | полном объеме | Умерен- | |||
при действии | силы тяжести | ный | |||
Движение в полном объеме в | Выражен- | ||||
условиях разгрузки* | ный | ||||
Ощущение | напряжения при | Грубый | |||
попытке произвольного | |||||
движения | |||||
Частные методики адаптивной физической культуры | |||
Продолжение | табл. 6.4 | ||
Отсутствие признаков | Паралич | ||
напряжения при попытке | |||
произвольного движения | |||
* Под разгрузкой понимают создание облегченных условий, умень-шающих действие силы тяжести и трения.
Помимо моторных ядер, поясничное утолщение содержит спи-нальные локомоторные генераторы — интернейронные системы,координирующие активность мышц обеих ног, обеспечивающих ша-гание. В норме спинальные локомоторные генераторы активируются нисходящими супраспинальными командами и испытывают при ходьбе периферические корригирующие влияния (от мышечных, кожных и суставных афферентов). При поражении поясничного утолщения спинальные локомоторные генераторы гибнут вместе с моторными ядрами, при поражении на более высоком уровне они сохранны, но лишены управляющих воздействий. Перспективы восстановления двигательных функций связывают с активизацией сохранных воло-кон кортикоспинального тракта и супраспинальных некортикальных (экстрапирамидных) влияний на моторные ядра и интернейронные системы поясничного утолщения. Другой возможностью активации изолированных структур поясничного утолщения является максималь-ное использование периферических (афферентных) влияний.
Расстройства чувствительности.При поражении восходящихтрактов СМ наблюдаются расстройства различных видов чувстви-тельности: болевой, тактильной, проприоцептивной, температурной, вибрационной. Чувствительность одного или нескольких видов мо-жет отсутствовать полностью (анестезия), быть пониженной (гипе-стезия), повышенной (гиперестезия) или извращенной (дизестезия).
Дизестезии характеризуются возникновением ощущений, неадек-ватных раздражителю, прикосновение может восприниматься как боль (аллодиния), болевые раздражители как температурные и т.д. Боль-ной может ощущать наносимое раздражение, но проецировать его в другом месте (аллоестезия), в том числе в симметричной точке другой половины тела. Нередко одиночное раздражение восприни-мается как множественное (полиестезия), либо, напротив, из серии раздражений распознается только часть.
Расстройства поверхностной (болевой и тактильной) чувстви-тельности тестируют по дерматомам (зона иннервации одного сег-мента), нанося раздражения соответственно острым и тупым пред-метом. Определяют нижний уровень сохранной чувствительности,
I лава 6 | ||
юны гипестезии и анестезии, симметричность поражения справа и слева.
Состояние проприоцептивной чувствительности оценива-ют как ощущение пациентом направления движения в суставах ко-нечностей. После предварительного объяснения задания пациент без фительного контроля определяет направление производимого пас-сивно движения. Чувствительность считается сохранной при не-однократном безошибочном выполнении теста; при затруднении или неверном определении направления чувствительность расценивает-ся как недифференцируемая. Отсутствие у пациента ощущений, свя-занных с движением, расценивается как утрата проприоцептивной чувствительности в з\>не данного сустава.
Степень двигательных нарушений и наличие расстройств чув-ствительности легли в основу шкалы оценки тяжести параплегии Френкеля (табл. 6.5).
Таблица 6.5 •ц Шкала оценки тяжести поражения при параплегиях
(по Frankel H.L. с соавт., 1969) | |
Характеристика неврологических функций | |
Тип А | Полная утрата произвольных движений и |
чувствительности ниже зоны поражения | |
Тип В | Отсутствие движений при полностью или частично |
сохранной чувствительности | |
Тип С | Наличии движений в трех и более «ключевых» |
группах мышц (функционально несостоятельная | |
двигательная активность) | |
Тип D | Частичная утрата двигательных функций, пациенты |
способны к ходьбе с ограничениями | |
Тип Е | Двигательные функции сохранны либо восстановлены |
минимальные остаточные нарушения (снижение | |
или повышение рефлексов) | |
Шкала удобна для общей характеристики патологии, но не отра- |
жает динамики состояния пациента в пределах каждой градации.
На основе классификации Frankel Американской Ассоциаци- | |
ей | спинальной травмы разработана схема обследования больных |
с | повреждением спинного мозга (ASIA.1992), включающая тестиро- |
вание двигательных нарушений по мышцам-маркерам с оценкой их силы в балльной системе, и расстройств болевой и тактильной чув-ствительности с качественной оценкой. Результаты обследования отоб-ражают графически, сумму баллов по каждому сегменту подсчиты-вают отдельно для двигательной и чувствительной сферы. Количественное представление результатов неврологического тес-тированиия позволяет более объективно оценить динамику невроло-гического статуса пациента в ходе лечения К недостаткам данной схемы относятся отсутствие оценки мышечного тонуса и рефлексов.
Другой популярной системой оценки неврологического статуса парализованных пациентов является индекс моторики и чувстви-тельности (Lucas Y.T., Ducker Т.В., 1979). Болевая чувствитель-ность оценивается в каждом дерматоме ниже уровня травмы по следующей схеме: 1 — норма, 0,5 — нарушена, 0 — отсутствует. Суммарный балл выражается в процентах от максимально возмож-ного для данного уровня. Мышечно-суставное чувство оценивается в обоих больших пальцах стоп по схеме: 1 — присутствует; 0 — отсутствует. Расстройства двигательной сферы (индекс моторики) оцениваются в баллах (от 0 до 5, аналогично шкале McPeak, 1996) по наличию движений в 10 суставах справа и слева (табл. 6.6).
Таблица 6.6