Физиологические рефлексы конечностей и туловища

(Михайленко А.А., 2001)

Исследуемый рефлекс Сегмент спинного мозга
   
Сгибательно-локтевой (рефлекс С5—С6
двуглавой мышцы)  
   
Разгибательно-локтевой (рефлекс С7—С8
трехглавой мышцы)  
   
Брюшные:  
верхний Т7—Т8
средний Т9—Т10
нижний T1l—T12
   
Коленный L2—L4
Подошвенный L5 - S1
   
Ахиллов SI—S2
   
Кремастерный LI—L2
   
Бульбокавернозный S2 - S 4
   
Анальный S4—S5
   

Поражение проводящих путей спинного мозга, в первую оче-

редь кортикоспинальных (пирамидных) трактов, содержащихся

в боковых (латеральный кортикоспинальный тракт) и передних ка-натиках (вентральный кортикоспинальный тракт) спинного мозга, при-

304 Частные методики адаптивной физической культуры

Физиологические рефлексы конечностей и туловища - student2.ru

водит к спастической плегии. Она проявляется снижением силы мышц либо утратой произвольных движений, высоким мышечным тонусом (гипертонус), повышением сухожильных рефлексов (гипер-рефлексия), появлением патологических рефлексов (рефлексы Ба-бинского, Оппенгейма, Россолимо и др., патологические защитные рефлексы), не выявляемых в норме, наличием непроизвольных дви-жений и спастической активности.

Высокий тонус и спастичес-кая активность в паретичных мышцах предотвращают их атро-фию, поэтому спастическая пле-гия считается более благоприят-ной для пациента, чем вялая В зависимости от преобладания повышенного мышечного тонуса в группе сгибателей или разги-бателей различают сгибательный либо разгибательный гипертонус. Высокий тонус мышц-разгибате-лей нижних конечностей может использоваться для поддержания вертикальной позы.

Физиологические рефлексы конечностей и туловища - student2.ru

Утрата двигательных функ-    
ций определяется уровнем по-    
ражения СМ.Поражение на    
уровне 4 шейного позвонка и    
выше вызывает тетраплегию с    
одновременным нарушением    
функции дыхания и требует ис-    
кусственной вентиляции легких    
(рис. 6.2). При более низком    
поражении шейного отдела (С5—    
Т1) обычно страдают моторные    
ядра шейного утолщения с утра-    
той функции мышц рук соответ- Рис.6.2. Схема строения позвоноч-  
ствующих сегментов и проводя-  
ника и спинного мозга:  
щие пути СМ, что приводит к  
1 — шейное утолщение  
нарушению функции нижних ко-  
(сегменты С5—Т1);  
нечностей, т.е. к тетраплегии. По-  
2 — поясничное утолщение  
ражение в пределах верхне- и (сегменты LI—S2);  
среднегрудного отделов позво- 3 — конус спинного мозга  
ночника (Т2—Т10) затрагивает (сегменты S3—5);  
        4 — конский хвост  



Глава 6

функцию проводящих путей СМ и вызывает нижнюю спастическую параплегию, моторные ядра поясничного утолщения и интернейрон-ные локомоторные структуры при этом остаются сохранными. По-ражение грудопоясничного отдела (уровень позвонков Til—L2), вклю-чающего поясничное утолщение СМ, проявляется как нижняя вялая параплегия. При поражении конуса СМ (позвонок L2) обычно стра-дает функция дистальных мышц ног и функции тазовых органов. Поражение на уровне конского хвоста проявляется нарушением чув-ствительности, болями; возможен вялый паралич ног с утратой реф-лексов, недержанием мочи и кала.

Оценка силы »ышц проводится в стадартных положениях, обес-печивающих раздельное тестирование основных мышечных групп верхних и нижних конечностей Для оценки силы мышц используют 3-, 4-, 5- и 6-балльную систему, наибольшее применение нашла 6-балльная система тестирования (табл. 6.4).

Таблица 6.4

Шкала оценки мышечной силы

(noMcPeak L., 1996)

      Соотношение    
  Характеристика силы Степень  
Балл пораженной и  
  силы мышц здоровой пареза  
      мышц,%    
           
Движение в полном объеме Нет  
  при действии силы тяжести и      
  максимальном внешнем      
  противодействии      
           
Движение в полном объеме Легкий  
  при действии силы тяжести и      
  небольшом внешнем      
  противодействии      
           
Движение в полном объеме Умерен-  
  при действии силы тяжести   ный  
         
Движение в полном объеме в Выражен-  
  условиях разгрузки*   ный  
           
Ощущение напряжения при Грубый  
  попытке произвольного      
  движения        
           



Частные методики адаптивной физической культуры
    Продолжение табл. 6.4
       
Отсутствие признаков Паралич
  напряжения при попытке    
  произвольного движения    
       

* Под разгрузкой понимают создание облегченных условий, умень-шающих действие силы тяжести и трения.

Помимо моторных ядер, поясничное утолщение содержит спи-нальные локомоторные генераторы — интернейронные системы,координирующие активность мышц обеих ног, обеспечивающих ша-гание. В норме спинальные локомоторные генераторы активируются нисходящими супраспинальными командами и испытывают при ходьбе периферические корригирующие влияния (от мышечных, кожных и суставных афферентов). При поражении поясничного утолщения спинальные локомоторные генераторы гибнут вместе с моторными ядрами, при поражении на более высоком уровне они сохранны, но лишены управляющих воздействий. Перспективы восстановления двигательных функций связывают с активизацией сохранных воло-кон кортикоспинального тракта и супраспинальных некортикальных (экстрапирамидных) влияний на моторные ядра и интернейронные системы поясничного утолщения. Другой возможностью активации изолированных структур поясничного утолщения является максималь-ное использование периферических (афферентных) влияний.

Расстройства чувствительности.При поражении восходящихтрактов СМ наблюдаются расстройства различных видов чувстви-тельности: болевой, тактильной, проприоцептивной, температурной, вибрационной. Чувствительность одного или нескольких видов мо-жет отсутствовать полностью (анестезия), быть пониженной (гипе-стезия), повышенной (гиперестезия) или извращенной (дизестезия).

Дизестезии характеризуются возникновением ощущений, неадек-ватных раздражителю, прикосновение может восприниматься как боль (аллодиния), болевые раздражители как температурные и т.д. Боль-ной может ощущать наносимое раздражение, но проецировать его в другом месте (аллоестезия), в том числе в симметричной точке другой половины тела. Нередко одиночное раздражение восприни-мается как множественное (полиестезия), либо, напротив, из серии раздражений распознается только часть.

Расстройства поверхностной (болевой и тактильной) чувстви-тельности тестируют по дерматомам (зона иннервации одного сег-мента), нанося раздражения соответственно острым и тупым пред-метом. Определяют нижний уровень сохранной чувствительности,


I лава 6  
   

юны гипестезии и анестезии, симметричность поражения справа и слева.

Состояние проприоцептивной чувствительности оценива-ют как ощущение пациентом направления движения в суставах ко-нечностей. После предварительного объяснения задания пациент без фительного контроля определяет направление производимого пас-сивно движения. Чувствительность считается сохранной при не-однократном безошибочном выполнении теста; при затруднении или неверном определении направления чувствительность расценивает-ся как недифференцируемая. Отсутствие у пациента ощущений, свя-занных с движением, расценивается как утрата проприоцептивной чувствительности в з\>не данного сустава.

Степень двигательных нарушений и наличие расстройств чув-ствительности легли в основу шкалы оценки тяжести параплегии Френкеля (табл. 6.5).

Таблица 6.5 •ц Шкала оценки тяжести поражения при параплегиях

  (по Frankel H.L. с соавт., 1969)
   
  Характеристика неврологических функций
   
Тип А Полная утрата произвольных движений и
  чувствительности ниже зоны поражения
   
Тип В Отсутствие движений при полностью или частично
  сохранной чувствительности
   
Тип С Наличии движений в трех и более «ключевых»
  группах мышц (функционально несостоятельная
  двигательная активность)
   
Тип D Частичная утрата двигательных функций, пациенты
  способны к ходьбе с ограничениями
   
Тип Е Двигательные функции сохранны либо восстановлены
  минимальные остаточные нарушения (снижение
  или повышение рефлексов)
   
Шкала удобна для общей характеристики патологии, но не отра-

жает динамики состояния пациента в пределах каждой градации.

  На основе классификации Frankel Американской Ассоциаци-
ей спинальной травмы разработана схема обследования больных
с повреждением спинного мозга (ASIA.1992), включающая тестиро-

вание двигательных нарушений по мышцам-маркерам с оценкой их силы в балльной системе, и расстройств болевой и тактильной чув-ствительности с качественной оценкой. Результаты обследования отоб-ражают графически, сумму баллов по каждому сегменту подсчиты-вают отдельно для двигательной и чувствительной сферы. Количественное представление результатов неврологического тес-тированиия позволяет более объективно оценить динамику невроло-гического статуса пациента в ходе лечения К недостаткам данной схемы относятся отсутствие оценки мышечного тонуса и рефлексов.

Другой популярной системой оценки неврологического статуса парализованных пациентов является индекс моторики и чувстви-тельности (Lucas Y.T., Ducker Т.В., 1979). Болевая чувствитель-ность оценивается в каждом дерматоме ниже уровня травмы по следующей схеме: 1 — норма, 0,5 — нарушена, 0 — отсутствует. Суммарный балл выражается в процентах от максимально возмож-ного для данного уровня. Мышечно-суставное чувство оценивается в обоих больших пальцах стоп по схеме: 1 — присутствует; 0 — отсутствует. Расстройства двигательной сферы (индекс моторики) оцениваются в баллах (от 0 до 5, аналогично шкале McPeak, 1996) по наличию движений в 10 суставах справа и слева (табл. 6.6).

Таблица 6.6

Наши рекомендации