Прогноз: клинический или статистический?
Теперь, когда нам известно о существовании тенденций к хиндсайту и к поиску информации, подтверждающей диагноз, нас не должно удивлять то, что большинство клиницистов и интервьюеров больше доверяют своим интуитивным оценкам, чем статистическим данным (например, использованию для прогнозирования успеха в аспирантуре или в профессиональной школе [Профессиональная школа — учебное подразделение третьего цикла в составе университета. — Примеч. перев.] прошлых оценок академической успеваемости или результатов тестирования способностей). Тем не менее, когда исследователи «вызывают на ринг» прогнозы, основанные на интуиции, и прогнозы, основанные на статистике, победа, как правило, достается последним. Правы те, кто считает статистику ненадежной основой для прогнозов, но человеческая интуиция — даже интуиция специалистов — еще менее надежна (Faust & Zuskin, 1988; Meehl, 1954; Swets et al., 2000).
Спустя три десятилетия после того, как было доказано превосходство статистических прогнозов перед интуитивными, Пол Мил нашел еще более убедительное свидетельство в пользу первых.
«Никто из представителей социальной науки не оспаривает результатов исследований, демонстрирующих такое единообразие и такую стабильность, как эти... Если вы, проведя 90 исследований, связанных с прогнозированием самых разных вещей, от результата футбольного матча до диагноза болезни печени, с трудом набираете полдюжины работ, содержащих хотя бы слабый намек на правоту клинициста, самое время сделать практический вывод...» (Meehl, 1986).
Рассмотрим три примера.
— В своей книге «Карточный домик: психология и психотерапия, основанные на мифе» Робин Доуз доказывает несостоятельность претензий «клинической интуиции» (House of Cards: Psychology and Psychotherapy Built on Myth, Dawes, 1994). Так, в 1970-е гг. Медицинская школа Университета штата Техас в Хьюстоне ежегодно принимала по 150 студентов, отобранных из 800 наиболее квалифицированных абитуриентов на основании оценок интервьюеров. Когда же законодательный орган штата неожиданно потребовал принять на 50 человек больше, были приняты те, кто оказался в тот момент «под рукой», — те, кому интервьюеры выставили невысокие оценки. И что же? Чем успеваемость одних отличалась от успеваемости других? Ничем. В обеих группах, в одну из которых входили 150 обладателей самых высоких оценок, а в другую — 50 обладателей самых низких оценок, оказалось одинаковое относительное количество выпускников, получивших степени магистра (82%) и награды. Уже на втором году обучения обе группы демонстрировали одинаковые успехи. Вывод, не делающий чести интервьюерам: одни из них справляются со своими обязанностями лучше, чем другие.
— Группа исследователей из Министерства юстиции Канады обобщила результаты изучения 64 выборок, в которые вошли более 25 000 человек с нарушениями психики, обвинявшихся в совершении уголовных преступлений. На основании чего был сделан наиболее точный прогноз относительно их криминального будущего? На основании их криминального прошлого, т. е. на основании того же, что прогнозирует и поведение преступников с нормальной психикой. На основании чего был сделан наименее точный прогноз? На основании таких клинических прогностических параметров, как суждения клиницистов (Bonta et al., 1998).
<Чтобы подытожить влияние работ Мила на клиническую практику психиатров, достаточно одного-единственного слова — ноль. Его окружили почетом — избрали президентом [Американской психологической ассоциации] в очень молодом возрасте (в 1962 г.), а недавно — и членом Национальной Академии наук, и больше о нем никто не вспоминает. Робин М. Доуз,1989>
— К такому же выводу пришла и группа исследователей из Университета штата Миннесота, выполнившая метаанализ (обзор) результатов 134 исследований, посвященных прогнозированию поведения людей, а также психологическим или медицинским диагнозам и прогнозам (Grove et al., 2000). Лишь в 8 исследованиях, большинство из которых проведены в условиях медицинских, психиатрических или образовательных учреждений, клинические прогнозы оказались более точными, чем «механические» (т. е. сделанные на основании статистики). Исследований, свидетельствующих о превосходстве статистических прогнозов, оказалось в 8 раз больше (63 публикации); по результатам остальных исследований статистический и клинический прогнозы фактически равноценны. Но может быть, клинические прогнозы будут другими, если клиницистам предоставить возможность самим проводить интервью? На этот вопрос исследователи отвечают утвердительно: когда у клиницистов есть такая возможность, они прогнозируют значительно хуже. «Справедливости ради следует сказать, что сейчас “мяч находится на стороне поля клиницистов”, — заключают авторы обзора. — Учитывая то, что в целом прогнозы клиницистов значительно уступают в точности механическим прогнозам, груз доказательства обратного (большей точности и экономичности клинических прогнозов) лежит на их адвокатах».
{Лучшее, что могут сделать члены Комиссии по досрочному освобождению и помилованию заключенных штата Алабама, — решать вопрос об освобождении заключенного не на основании собственных впечатлений, а на основании статистических данных, прогнозирующих риск рецидива}
А что, если объединить статистические прогнозы и интуицию клиницистов? Что, если мы снабдим профессиональных клиницистов статистическими прогнозами о чьей-либо будущей академической успеваемости, вероятности нарушения условий досрочного освобождения из тюрьмы или самоубийства и попросим их «отшлифовать» или усовершенствовать их? Увы, результаты тех немногих исследований, авторы которых предприняли подобные попытки, свидетельствуют о том, что прогнозы оправдывались лучше, если все «усовершенствования» игнорировались (Dawes, 1994).
<Заклинаю тебя, ради Христа, подумай о том, что ты можешь ошибаться. Будь моя воля, я написал бы эти слова над входом в каждую церковь, в каждую школу, в каждый зал суда и — да простятся мне эти слова! — в каждый законодательный орган США. Судья Ученый Муж, 1951. Подражание обращению Оливера Кромвеля к шотландской церкви, 1650>
Почему же в таком случае многочисленная армия клиницистов продолжает интерпретировать тесты Роршаха с чернильными пятнами и прочие интуитивные прогнозы относительно заключенных, освобожденных условно (под подписку о невыезде и т. п.), риска самоубийства или вероятности сексуального насилия в детстве? По мнению Мила, отчасти по причине полнейшего невежества, а отчасти — «из-за превратного толкования понятия “этика”»:
«Если я стараюсь дать какой-либо важный прогноз относительно студента колледжа, преступника или пациента, страдающего депрессией, и пользуюсь для этого средствами, которые скорее неэффективны, чем эффективны, одновременно заставляя этого человека или налогоплательщика тратить в 10 раз больше денег, чем мне понадобилось для составления более точного прогноза, вряд ли подобную практику можно назвать безупречной с точки зрения этики. А то, что мне как составителю прогноза так удобнее, спокойнее и комфортнее, ничуть меня не оправдывает.»
Шокирующие слова. Неужели Мил и другие исследователи недооценивают нашу интуицию? Чтобы убедиться в том, что их мнение справедливо, рассмотрим оценку человеческого потенциала теми интервьюерами, от которых зависит прием в аспирантуру. Доуз объяснил, почему при прогнозировании определенных результатов, например успешности обучения в аспирантуре, статистический прогноз так часто оказывается более точным, чем прогноз, который делает на основании своей интуиции интервьюер (Dawes, 1976):
«Почему мы думаем, что успешнее справимся со своей задачей, если будем отбирать студентов, полагаясь на получасовую беседу с ними, а не на такие собранные воедино релевантные (стандартизированные) переменные, как средний балл и глюкокортикоидный показатель студента выпускного курса, а возможно, и рейтинги рекомендательных писем? Лично мне наиболее правдоподобным кажется такое объяснение: мы слишком переоцениваем свою когнитивную способность. Так оно и есть: все дело в когнитивной заносчивости. Рассмотрим, к примеру, что стоит за средним баллом. Поскольку для большинства претендентов на аспирантуру средний балл — результат обучения как минимум в течение трех с половиной лет, он представляет собой композитный критерий, в котором учтены оценки не менее чем по 28 курсам, а возможно, и по всем 50, если учесть растущую популярность деления курсов на 4 части... Тем не менее от вас или от меня ждут, что мы, просмотрев папку с документами претендента или побеседовав с ним в течение получаса, сформируем более правильное впечатление о нем, чем человек, который примет во внимание кумулятивную оценку, «заработанную» претендентом за три с половиной года у 30-40 разных педагогов... И последнее. Если мы действительно намерены игнорировать средний балл, то объяснение этому может быть только одно: мы заведомо считаем претендента исключительно одаренным, даже если его или ее отметки этого и не доказывают. Но что может лучше свидетельствовать об этой одаренности, чем результат тестирования по тщательно разработанному тесту способностей? Неужели мы действительно думаем, что способны лучше справиться с этой задачей, чем Служба тестирования в образовании (Educational Testing Service)со всеми присущими ей недостатками?»
Рекомендации
По мнению Джеймса Мэддакса, профессиональным клиницистам «свойственно ошибаться и проявлять необъективность» (Maddux, 1993). Они:
— часто становятся жертвами иллюзорных взаимосвязей;
— слишком полагаются на результаты собственного анализа, проведенного post factum;
— часто оказываются не в состоянии признать, что ошибочный диагноз может быть самореализовавшимся убеждением, и
— склонны переоценивать прогностическую способность своей клинической интуиции.
Сформулировать рекомендации для клиницистов гораздо легче, чем следовать им: помните, что вербальное согласие клиента с вашими словами еще не подтверждает их валидность. Опасайтесь готовности видеть именно те взаимосвязи, которые вы ожидаете обнаружить, или те, которые подтверждаются запомнившимися вам яркими примерами из вашей практики. Больше полагайтесь на свои записи, чем на память. Помните о коварстве заключений «задним числом»: они могут стать как причиной вашей излишней самоуверенности, так и слишком суровой самокритики за то, что вы не смогли предвидеть исход событий. Остерегайтесь вопросов, которые уже предполагают правильность ваших предположений; рассматривайте и проверяйте альтернативные идеи (Garb, 1994).
<За всю свою долгую жизнь я понял одно: по сравнению с природой вся наша наука не более чем жалкий детский лепет, и тем не менее она — самое дорогое, что у нас есть. Альберт Эйнштейн,цит. по: В. Hoffman & Н. Dukes, Albert Einstein: Creator and Rebel, 1973>
{Психологи-клиницисты, работающие с пациентами, как и все мы, подвержены когнитивным иллюзиям}
К рекомендациям, которые могут быть даны на основании результатов изучения иллюзорного мышления, полезно прислушаться не только клиницистам, но и всем психологам. Слова, сказанные Льюисом Томасом о биологии, в равной мере относятся и к психологии:
«Самая бесспорная научная истина, единственное, в чем у меня нет ни малейшего сомнения, — это паше полнейшее невежество во всем, что касается природы. И я совершенно искренне считаю это основным открытием, которое было сделано в биологии за последние 100 лет... Именно это неожиданное осознание глубины и масштаба нашего невежества и является наиболее значительным вкладом XX в. в человеческий интеллект. Наконец-то мы не боимся признать это. В прежние времена мы либо притворялись, что понимаем суть происходящего, либо игнорировали проблемы, либо просто сочиняли небылицы, чтобы восполнить пробелы» (Thomas, 1978).
Как наука психология только-только преодолела грань, отделяющую понимание человека от непонимания. Не осознавая своего невежества, некоторые психологи для заполнения пробелов в своем понимании изобретают теории. Создается впечатление, что интуитивные наблюдения служат способом подтверждения этих теорий даже в тех случаях, когда противоречат друг другу. Следовательно, изучение иллюзорного мышления вновь взывает к нашей сдержанности: оно напоминает психологам-исследователям, почему им следует перепроверять свои предубеждения (предвзятые мнения), прежде чем выдавать их за истину. Задача каждой науки — искать неопровержимые факты, даже если они и угрожают иллюзиям, которыми она очень дорожит.
Проблема крупным планом. Социальная психология глазами врача
Чтение этой книги помогает мне понять поведение людей, с которыми я сталкиваюсь по долгу службы как врач-онколог и руководитель большого коллектива медиков. Несколько примеров.
Изучение историй болезней иллюстрирует феномен «Так я и знал». Медики, пишущие обзоры на основании историй болезней, составленных их коллегами, нередко задним числом делают выводы о том, что такие диагнозы, как рак или аппендицит, конечно же, можно было поставить быстрее и быстрее принять надлежащие меры. Когда вам известен верный диагноз, легко соответствующим образом интерпретировать начальные симптомы болезни.
Для многих известных мне врачей внутренние мотивы выбора этой профессии — помощь людям, научная деятельность — вскоре «перекрываются» высоким заработком. Проходит немного времени, и радость исчезает. Основанием для врачебной практики становится внешнее вознаграждение, и врач, утратив внутренние мотивы, работает во имя «успеха», мерилом которого становится доход.
Предрасположенность в пользу своего Я присутствует постоянно. Мы, врачи, с готовностью относим на свой счет все удачи. Но неудачи — неверные диагнозы, безрезультатное лечение или смерть пациента — мы приписываем чему-либо или кому-либо другому. Нам была предоставлена неадекватная информация или с самого начала было ясно, что человек обречен.
Я также вижу и немало примеров «стойкости убеждений». Даже тогда, когда людям предъявляют неопровержимые доказательства чего-либо, например доказательства того, как именно передается СПИД, они каким-то непостижимым образом продолжают цепляться за ошибочные представления о том, что болеют им только гомосексуалисты или что инфекцию переносят комары и им следует опасаться комариных укусов. И я спрашиваю себя: как мне более эффективно доводить до сведения людей то, что им следует знать, чтобы правильно действовать?
Воистину, наблюдая за установками врачей и за тем, как они принимают решения, я чувствую себя в гигантской лаборатории прикладной социальной психологии. Способность проникать в суть происходящего вокруг нас, которой вооружает нас социальная психология, бесценна, и я бы настоятельно советовал будущим врачам изучать эту науку.
Бёртон Ф. Вандерлаан,Chicago, Illinois
---
<Наука — величайшее противоядие против энтузиазма и суеверия. Адам Смит, Благосостояние наций, 1776>
Я не утверждаю, что научный метод способен ответить на все вопросы, волнующие человека. Есть вопросы, на которые он не может ответить, и способы познания, которые выходят за пределы его компетенции. Но наука является одним из способов изучения наших представлений о природе вообще и о природе человека в частности. Предположения, возникающие под влиянием наблюдаемых результатов, лучше всего проверять в ходе систематических наблюдений и экспериментов, которые и являются основой социальной психологии. Но чтобы не заниматься тестированием тривиальных вещей, нам нужно также и творческое воображение (изобретательная гениальность теоретика). Однако какие бы уникальные и правдоподобные озарения ни предложила психологическая наука, они могут быть вдребезги разбиты психологом-исследователем, который экспериментально проверяет конкурирующие идеи и сравнивает их между собой. Наука — это всегда сочетание интуиции и строго регламентированного эксперимента, творческого озарения и скептицизма.
Резюме
Диагнозы, которые ставят своим пациентам психиатры и клинические психологи, а также методы лечения, к которым они прибегают, подвержены влиянию воспринимаемых ими иллюзорных взаимосвязей.Объяснение трудностей, переживаемых людьми, задним числом порой весьма соблазнительно. В клинической практике объяснение post factum нередко становится причиной чрезмерной самоуверенности. При контактах клиницистов с пациентами неверные диагнозы иногда превращаются в самоподтверждающиеся,поскольку клиницисты склонны вытягивать из пациентов и вспоминать из своей практики информацию, подтверждающую именно тот диагноз, который они хотят подтвердить.
Результаты изучения ошибок, которые так легко можно обнаружить в интуитивных суждениях, свидетельствуют о том, насколько необходимо системное тестирование выводов, сделанных на основании интуиции. Научный метод не может ответить на все вопросы и сам подвержен воздействию необъективности. Однако, к счастью, он может помочь нам отделить истину от заблуждения.