Природжені деформації шиї.

Природжені деформації шиї та грудної клітки. Сколіоз, вади постави. Природжені вади розвитку кінцівок (вивих стегна, клишоногість, синдактилія, полідактилія. Статичні деформації стопи.

Природжені деформації шиї.

Вроджена м'язова кривошия виникає внаслідок дисплазії груднинно-ключично-соскоподібного м'яза і займає друге місце серед вроджених вад у дітей, досягаючи 5-12%.

Існують погляди, що причиною вродженої кривошиї є

вимушене положення го­лівки дитини у матці з обвиванням шиї пуповиною,

травма під час пологів,

запальні або дистрофічні процеси у м'язі (інтерстиціальний міозит, ішемія тощо).

Наявність у м'язі веретеноподібної припухлості розглядають як крововилив, який виникає під час проходження голівки по пологових шляхах, внаслідок надривів, надмірного роз­тягування диспластичного м'яза.

Клінічні проявим'язової кривошиї залежать від віку дитини і форми захворювання. Клінічно виділяють легку, середню і тяжку форми кривошиї.

Легка форма, а інколи і середня, не фахівцями досить часто не діагностується. Діти поступають на лікування, коли виникають органічні зміни лицевого скелета. Середні і тяжкі форми м'язової кривошиї у діагностиці не складні

Характерними симптомами м'язової кривошиї є нахил набік голівки дитини, поворот підборіддя у протилежний нахилу голівки бік. Спроба пасивно вивести го­лівку у пряме положення не має успіху через значне напруження груднинно-ключично-соскоподібного м'яза. На рівні середньої третини м'яза візуалізується і паль­пується веретеноподібне стовщення, не спаяне з прилеглими тканинами, що розта­шоване у черевці м'яза. З ростом дитини усі симптоми наростають, еластичність груднинно-ключично-соскоподібного м'яза зменшується. Після 1-го року життя по­чинає проявлятися асиметрія половини лицевого скелета і черепа на боці нахилу голівки (рис. 1).

Рис. 1 Вигляд дитини з вродженою м'язовою кривошиєю.

У 3-річної дитини чітко проявляється асиметрія обличчя. Надпліччя і лопатки асиметричні, на боці кривошиї вони розташовані дещо вище, ніж на протилежному боці. Шия на боці нахилу голівки здається коротшою. Груднинно-ключично-соско-подібний м'яз гіпотрофічний у порівнянні з таким на здоровому боці, за винятком середньої третини, де пальпується щільне веретеноподібне стовщення.

Асиметрія надпліч і лопаток обумовлена контрактурою трапецієподібного та пе­реднього драбинчастого м'язів. У старших дітей розвивається шийний і верхньогру-дний сколіоз на боці кривошиї.

Під час огляду дитини чітко визначається асиметрія обличчя на боці кривошиї за рахунок вужчої очної ямки та сплощеної надбрівної дуги, які розташовані нижче. Крім того, недорозвинені і сплощені верхня і нижня щелепи. Вушна часточка на бо­ці кривошиї розташована ближче до надпліччя, ніж на здоровому боці.

Отже, завданням лікарів є встановлення діагнозу вже у пологовому будинку і вилікування дитини до 1-річного віку, щоб запобігти виникненню деформації скеле­та обличчя та голівки.

Диференціальна діагностика. Вроджену м'я­зову кривошию необхідно диференціювати з:

1) вродженими додатковими кли­ноподібними хребцями шийного відділу хреб­та (при клиноподібних вроджених додаткових хребцях голівка нахилена набік, але відсутній поворот підборіддя, крім того, при спробі виве­сти голову у правильне положення відчуваєть­ся перепона і при цьому груднинно-ключично-соскоподібний м'яз не натягується, а залишаєть­ся розслабленим, що вказує на його причетність до кривошиї);

2) синдромом Кліппеля—Фейля — вродженою вадою шийних хребців( В одних випадках атлант і епістрофей (другий шийний хребець) зроще­ні з нижче розташованими хребцями, яких бу­ває не більше ніж чотири. Дужки їх не зароще­ні. В інших випадках визначається синостоз атланта з потиличною кісткою, а всі шийні хреб­ці зрощені між собою з наявністю додаткових клиноподібних хребців або шийних ребер. Клінічно у таких дітей коротка шия. Скла­дається враження, що голова зрощена з тулу­бом. Межа волосистої частини голови настіль­ки низька, що волосяний покрив переходить на лопатки. Голівка нахилена вперед і набік, а під­боріддя торкається грудей. Виражена асиметрія обличчя і черепа. Відсутні рухи у шийному від­ділі хребта. У старших дітей формується сколіоз або кіфоз, з'являється асиметрія надпліч і висо­ке положення лопаток. Проявляються парези, паралічі, порушення чутливості на верхніх кін­цівках. Усі перераховані симптоми відсутні при вродженій м'язовій кривошиї.

3) спастичною кривошиєю, яка спо­стерігається у дітей з ДЦП (якщо ДЦП має ти­пову клінічну картину, то діагностичної помил­ки не буває. Можливі діагностичні помилки при стертій формі ДЦП. Ретельний огляд дитини за­побігає неправильному встановленню діагнозу);

4) м'язовою кривошиєю внаслідок поліо­мієліту (у таких випадках виникає параліч чи парез груднинно-ключично-соскоподібного м'я­за, а також інших м'язів. При вродженій м'язо­вій кривошиї м'яз не паралізований, відсутні паралічі м'язів кінцівок);

5) дерматогенною кривошиєю після опіків, травм;

6) десмогенними кривошиями після перенесених запальних процесів у ділянці шиї (флегмони, лімфаденіт);

7) запальними процеса­ми середнього вуха, при яких виникають реф­лекторні кривошиї, що потребує уважного зби­рання анамнезу і огляду хворого;

8) ший­ними ребрами, які клінічно проявляються при­пухлістю у надключичних ділянках та нерво­во-судинними порушеннями в одній руці при однобічних шийних ребрах або в обох руках при двобічних (похолодання, зміна кольору шкіри, порушення чутливості, зникнення пульсу, па­рези і навіть паралічі). При двобічних шийних ребрах низько опущені плечі. Виникає вражен­ня, що плечі є продовженням шиї. Голова нахи­лена набік, тобто спостерігається виражена кри­вошия, і визначається сколіоз у шийно-грудно­му відділі хребта.

9) крилоподібною шиєю (симптом Шерешевського—Тернера). Це вроджена вада, яка клінічно проявляється однобічними чи двобіч­ними крилоподібними шкірними складками на бічних поверхнях шиї. Крилоподібна шия мо­же поєднуватися з іншими вродженими вадами (дисплазія, вивих стегна, епідактелія, згинальні контрактури пальців тощо).

Під час огляду новонародженого на одній чи обох бічних поверхнях шиї від соскоподібного відростка до середини надпліччя натягнуті шкір ні складки. Обличчя дитини застигле, нагадує сфінкса, вушні раковини деформовані, шия зда­ється короткою. Безумовно цих симптомів не буває при вродженій м'язовій кривошиї.

10) хворобою Грізеля, або кривошиєю Грізеля. Попередником виникнення останньої завжди є запалення носоглотки, миг­даликів з високою температурою тіла. Запален­ня переходить на атланто-епістрофейний суглоб, що призводить до виникнення підвивиху атлан­та. За Грізелем, після стихання запального про­цесу виникає контрактура навколохребцевих м'язів, які прикріплюються до переднього горб­ка атланта і черепа. Хвороба Грізеля спостерігається частіше у дівчаток віком 6—11 років астенічної конститу­ції, з розвиненою лімфатичною системою, по якій поширюється інфекція. Клінічно голова нахилена набік з поворотом у протилежний бік, груднинно-ключично-соско-подібний м'яз дещо напружений, ущільнений. Пальпується рельєфно виступаючий остистий відросток шийного хребця Сц. Під час огляду глотки на задньо-верхній її поверхні визнача­ється випинання відповідно до атланта, що змі­стився вперед і вгору. Це випинання змінюєть­ся у розмірі при поворотах голови. Згинання, розгинання і нахил голови в бік кривошиї вільні, нахил голови у протилежний бік не тільки значно обмежений, але й спричи­нює біль. Ротаційні рухи голови обмежені, бо­лючі і відбуваються на рівні нижніх шийних хребців. Рентгенологічні знімки необхідно ро­бити через рот, що дає змогу діагностувати під­вивих атланта наперед з поворотом навколо вер­тикальної осі.

Лікуванняпочинають після зарощення пуп­кового кільця. Матері пояснюють, що дитина у ліжку повинна лежати на боці кривошиї, щоб подушка постійно відхиляла голівку у протилеж­ний бік. Крім того, необхідно зорієнтувати ліж­ко так, щоб світло, іграшки знаходилися на бо­ці, протилежному кривошиї, тоді дитина буде постійно повертати голівку, розтягуючи диспластичний груднинно-ключично-соскоподібний м'яз. (рис. 2)

Рис. 2. Догляд за дитиною з вродженою кривошиєю.

Для постійної корекції голови спершу кори­стуються ватно-марлевими прокладками, які підкладають з боку нахилу голови, а пізніше (на З—4-му тижні життя) комірцем Шанца, який накладають після редресації. Редресації прово­дять 3—5 разів на добу по 10—15 хв. До випис­ки з пологового будинку мати навчають мето­диці редресації.

Дитину кладуть на стіл на спину, руки роз­міщують вздовж тулуба, їх тримає помічник або мати. Лікар підходить з боку голови, кладе обидві долоні на голівку і щічки дитини з обох боків і без ривків плавно з наростаючою силою намагається вивести голівку у правильне поло­ження, повертаючи підборіддя у бік кривошиї. При такому положенні максимально розтягу­ється груднинно-ключично-соскоподібний м'яз. При редресації голівка не повинна бути нахиле­на вперед. Редресація триває від 5 до 10 хв, за добу проводять не більше ніж 3—5 разів. Після редресації голівку фіксують у максимально ко­ригованому положенні ватно-марлевими поду­шечками, які закріплюють бинтами. Після за­кінчення формування шкіри (у віці 2,5—3 міс) перед сеансом редресації на стовщення груднинно-ключично-соскоподібного м'яза призна­чають парафінові аплікації, що поліпшує його еластичність.

У 1,5—2-місячних немовлят після редресації голівку фіксують комірцем Шанца. Лікування проводять з поступовим розтягнен­ням груднинно-ключично-соскоподібного м'я­за, щоб до 1-річного віку дитина з вродженою

- кривошиєю була вилікована, що завжди досяга­ється при легких і середніх формах.

Щодо тяжких форм кривошиї, то повної ко­рекції у переважній більшості хворих досягти не вдається, тому в таких випадках показано хі­рургічне лікування на 10—12-му місяці життя дитини. Проведення операції після 1-річного ві­ку не запобігає появі асиметрії лицевого скеле­та. Операцію проводять під наркозом. Дитина лежить на спині, помічник максимально виво­дить голівку, при цьому різко натягується одна чи обидві ніжки груднинно-ключично-соскопо-дібного м'яза. Над ключицею паралельно над на­пруженими ніжками м'яза роблять розріз шкіри і м'яких тканин довжиною 3—4 см, виділяють ключичну і стернальну ніжки м'яза, по черзі підводять під ніжки захисники і перерізають їх, після чого обережно (не пошкодити яремні ве­ни) перетинають задню стінку піхви сухожилків. Другий розтин шкіри і м'яких тканин довжи­ною 3 см роблять над соскоподібним відрост­ком по ходу груднинно-ключично-соскоподіб-ного м'яза. Виділяють початок м'яза і пересіка­ють його поперечно у місці початку (рис. 3). Голівку виводять у положення гіперкорекції. Обидві ра­ни пошарове зашивають, накладають асептичні пов'язки і комірець Шанца.

Рис. 3. Оперативне лікування вродженої кривошиї.

Голова повинна бу­ти зафіксована у положенні гіперкорекції. У ді­тей віком 8—9 років накладають торако-крані-альну гіпсову пов'язку. З 3-го тижня почина­ють лікувальну фізичну культуру. Коригуючий комірець Шанца накладають після кожного се­ансу лікувальної фізичної культури протягом З міс до відновлення сили, працездатності і ви­тривалості м'язів при стабільному положенні голови.

ВРОДЖЕНА КЛИШОНОГІСТЬ

Вроджена клишоногість — одна з найбільш поширених вроджених вад і за даними А.Є. Фруміної та Т.С. Зацепіна становить 0,5—2% випад­ків на 1000 пологів. Трапляється вона частіше у хлопчиків і у 60% буває двобічною, а в 10% поєднується з іншими вродженими вадами: кри­вошиєю, дисплазією кульшових суглобів, син­дактилією, заячою губою, вовчою пащею та ін.

Вроджена клишоногість є поліетіологічним захворюванням, причиною якого бувають ендо-чи екзогенні фактори, спадковість. Заслуговує уваги точка зору Г.С. Бома, за якою під час за­кладки органів і систем у ембріона під дією екзо-чи ендогенних факторів на 3—4-му тижні кін­цевий сегмент (тобто стопа) нижньої кінцівки не досягає повного повороту у сагітальній пло­щині, що призводить до дисплазії м'язів: литко­вого, заднього гомілкового та довгого згинача І пальця. Дисплазія цих м'язів обумовлює ви­никнення вадового положення стопи: супінацію, еквінус і приведення переднього відділу, що у свою чергу зумовлює дисплазію та фіброзний процес у зв'язковому апараті надп'яткове-гоміл­кового суглоба (особливо по задній та медіаль­ній сторонах).

Клінічні прояви. Одразу після народження привертає увагу вадове положення однієї чи обох стоп, які знаходяться у положенні підошвового згинання (еквінус), повороту стопи так, що підошвова поверхня повернута назад (супінація) з приведенням переднього відділу (аддукція). Ці три симптоми — є патогномонічними симптомами вродженої м'язової клишоногості (рис. 4).

Рис. 4. Клінічні та рентгенологічні прояви клишоногості.

За­лежно від тяжкості деформацій виділяють три її ступені: легкий, середній і тяжкий.

При І ступені спостерігають помірне підошвове згинання (еквінус) і внутрішню ротацію (супінацію) з приведенням переднього відділу стопи (аддукцією). Внутрішня частина стопи за рахунок увігнутості її здається дещо коротшою- а зовнішня, випукла, — видовженою. Крім того, за рахунок внутрішньої ротації стопи (супіна­ції) і приведення переднього відділу внутріш­ній ЇЇ край розміщений вище від зовнішнього. П'ята помірно підтягнута догори і супінована. При корекції усі елементи деформації легко усу­ваються.

При II ступені клишоногості еквінус, супі­нація стопи і приведення її переднього відді­лу більш виражені і ригідні. Стопа ротована так, що підошвова поверхня майже повністю повернута назад. П'ята значно підтягнута дого­ри, а передній відділ перебуває у ригідному приведенні. Підошвове згинання стопи під ку­том 45—50°.

Контур зовнішньої кісточки рельєфно висту­пає, а внутрішньої — згладжений. Пасивно де­формацію стопи усунути неможливо. Необхід­не тривале консервативне лікування.

При IIІ ступені клишоногості визначається тяжка ригідна деформація стопи. Вона ротована досередини так, що підошвова повер­хня повністю повернута назад. Приведення пе­реднього відділу майже досягає прямого кута, так що на висоті згину утворюється глибока борозна (борозна Едамса). На тильному боці поверхні під шкірою виступає край головки над­п'яткової кістки. Внутрішня кісточка занурена у м'які тканини, а контур зовнішньої рельєфно виступає під шкірою. Стопа здається укороче­ною, контури п'яткового горба згладжені, п'ята значно підтягнута догори.

На рентгенограмах надп'яткова кістка дещо сплющена, передня частина її і п'яткової кістки нахилені у бік підошви, а сама п'яткова кістка має вигин назовні, через що здається укороче­ною. Човноподібна кістка має форму клина, верхівка якого направлена в бік підош­ви. П'ята плеснова кістка стовщена, І — стон­шена, атрофічна. Усі плеснові кістки повернуті майже під прямим кутом досередини з ротаці­єю досередини так, що І плеснова кістка розмі­щена зверху, а останні під нею.

У дітей, в яких кістки ще не сформувалися, а лише видні ядра окостеніння, клишоногість ви­значають шляхом співвідношення осей надп'ят­кової та п'яткової кісток.

Якщо на передньо-задньому знімку стопи провести осі через ядра окостеніння надп'яткової та п'яткової кісток, то вони не вписуються в загальну підошвову вісь стопи і утворюють між собою кут, менший ніж 45°, а при значних сту­пенях клишоногості на рентгенограмах ядра окос­теніння накладаються одне на одне, а п'яткова і надп'яткова кістки часто виявляються розмі­щеними паралельно, причому довга вісь над­п'яткової кістки проходить латеральне до І плес­нової.

На бічних проекціях осі надп'яткової і п'ят­кової кісток практично паралельні.

Диференціальна діагностика. Диференціюва­ти вроджену клишоногість необхідно з артро-грипозом, амніотичними перетяжками, спасти­чною клишоногістю.

Артрогрипоз - вроджене захворювання всього опорно-рухового апарату або його скла­дових. Для артрогрипозу характерні аномалії розвитку кісток, м'язів, суглобів, множинні ва­ди і контрактури, тугорухомість диспластичних або деформованих суглобів, відсутність певних груп м'язів або їх дисплазія, чого ніколи не бу­ває при вродженій клишоногості.

Амніотичні перетяжки можуть бути множин­ні на різних сегментах кінцівок і поодинокі на одній або обох гомілках; при них виникає кли­шоногість, подібна до вродженої. Але при вро­дженій клишоногості ніколи не буває аномалій на гомілці, а тут в ділянці середньої третини го­мілки або на межі середньої і нижньої третини чітко видно глибоку кругову перетяжку м'яких тканин. При вродженій клишоногості тонус м'язів не порушений, а при дитячих спастичних паралі­чах чітко визначається гіпертонус м'язів. Лікар пасивно виводить стопу з вадового положення, що неможливо навіть при легкій формі вродже­ної клишоногості.

Рентгенологічне дослідження дітей до 1-річ­ного віку дозволяє виявити запізнення появи ядер окостеніння кісток стопи або їх менший розмір з порушенням форми і топографії кіс­ток. Збільшується кут метатарзоварус (якщо на передньо-задній рентгенограмі провести лінію по довгій осі І та V плеснових кісток, утворить­ся кут, який у нормі дорівнює 25—28°, а при кли­шоногості — 45—50°).

Зменшується кут надп'яткового індексу. Якщо на бічній рентгенограмі провести лінію по осі І плеснової кістки, а другу по довжині п'яткової кістки, то в нормі при їх перехрещен­ні утворюється кут 145—155°. При клишоногос­ті він зменшується залежно від збільшення сту­пеня деформації, інколи досягає 80—90°. Досить часто спостерігається фрагментація ядра окос­теніння кубоподібної кістки. З ростом дитини за відсутності лікування наростає спотворення форми кісток стопи, особливо надп'яткової, з порушенням їх співвідношень і формуванням суглобових поверхонь; виникають нейротрофіч-ні зміни, остеопороз.

Лікування. У лікуванні вродженої клишоно­гості необхідно виділити три періоди: до 1-річно­го віку, після 1-річного віку і протирецидивний.

Перший період починається як тільки у не­мовляти заростає пупкове кільце (7—9-й день) і триває до 1 року життя.

Перші 2,5—3 міс масажи, гіпсові пов'язки не показані, бо шкіра немовляти ще не сформува­лася, а тому існує велика загроза ушкодження шкіри, занесення інфекції (гноячкових захворю­вань, сепсису). Гіпсовими пов'язками користу­ватися не можна, оскільки при застиганні гіпсу виникає температура до 60°, що призводить до опіку і появи значних ранових поверхонь.

Лікування починають з редресацій - на­сильницького усунення деформацій і фіксації стопи фланелевими бинтами за методикою Фін­ка—Еттінгена.

Лікар (при редресації правобічної клишоно­гості бере стопу лівою рукою, а при лівобічній — правою) охоплює кистю задню поверхню п'яти, а вказівний палець кладе на її медіаль­ну поверхню. Великий палець припадає на най­більш виступаючу точку на випуклому боці сто­пи по зовнішньому краю. Другою рукою захоп­лює передній відділ стопи: І палець розміщує на підошвовій поверхні під головками II, III та IV плеснових кісток, а II, III і IV пальці кладе на тильну поверхню відділу стопи над головка­ми плеснових кісток. Зафіксувавши таким чи­ном стопу, лікар починає редресацію. Для цьо­го вказівним пальцем намагається вивести п'я­ту з положення супінації, при цьому І палець на зовнішньому, випуклому, краї стопи стає про-тиупором і не дає п'яті зміститися назовні, що забезпечує поступове усунення супінації п'яти. Одночасно другою рукою без ривків з нароста­ючою силою намагається вивести передній від­діл стопи з положення приведення і супінації, перегинаючи його через фіксуючий задній від­діл стопи І пальцем. Кожний плавний рух по­винен спершу поступово усувати супінацію сто­пи і приведення переднього відділу. Наприкін­ці редресації, утримуючи стопу в стані досягну­тої корекції, усувають підошвове згинання (еквінус). Перш за все необхідно усунути супіна­цію і приведення переднього відділу стопи, а в останню чергу — еквінус. Це обумовлено тим, що блок надп'яткової кістки у положенні еквінуса найширшим своїм розміром розміщений у "вилці" надп'ятково-гомілкового суглоба і ви­ключає бічні рухи під час редресації, що дає змо­гу безпосередньо усувати супінацію п'яти.

Сеанс редресації триває не менше ніж 5— 10 хв, після чого у стані досягнутої корекції сто­пу фіксують м'якою пов'язкою за методикою Фінка—Еттінгена.

Методика накладання пов'язки за Фінком—Еттінгеном

Ніжка зігнута у колінному суглобі. Кінець бинта кладуть поперек на тильну поверхню сто­пи від її зовнішнього краю, роблять перший фік­суючий тур навколо стопи, підтягуючи бинт так, щоб він виводив стопу із супінації. Зробивши двічі поперечні тури на стопі, підтягуючи її на­зовні, бинт ведуть догори по зовнішній поверх­ні гомілки на передню поверхню стегна вище від колінного суглоба з переводом його на внут рішню сторону, опускають вниз до межі серед­ньої і нижньої третини гомілки з переводом ко­со на зовнішню поверхню і роблять циркуляр­ний фіксуючий тур навколо гомілки. Далі по зовнішній стороні гомілки бинт ведуть косо вниз на медіальний край стопи і роблять два попе­речні циркулярні тури навколо стопи, макси­мально усуваючи супінацію (рис. 5). Після цьо­го знову роблять повторні фіксуючі тури нав­коло стегна і гомілки і поперечними турами на стопі продовжують усувати супінацію та приве­дення переднього відділу стопи. Під час підтя­гування бинта необхідно запобігати стисненню судинної мережі, утворенню циркулярних пе­ретяжок, про що свідчить колір шкіри пальців. Пов'язку фіксують мотузочками, які підшиті на кінці бинта, чи лейкопластирем.

Рис. 5. Консервативне лікування клишоногості.

Поява синюш­ності або різкої блідості пальців стопи вказує на туге накладання пов'язки. Тому, не чекаючи ускладнень, треба повторно правильно наклас­ти пов'язку. Редресації потрібно робити не мен­ше ніж 3 рази на добу. З набуттям шкірою сво­єї захисної функції (у віці 2,5—3 міс) м'яку би­нтову пов'язку після редресацій замінюють на коригуючі гіпсові пов'язки типу чобітка. Поміч­ник тримає ніжку, зігнуту у колінному суглобі, під прямим кутом і утримує стопу в положенні досягнутої корекції. Лікар до верхньої третини гомілки надягає трикотажно-бавовняну панчіш­ку; якщо немає панчішки, то обгортає гомілку і стопу шаром вати і накладає гіпсову пов'язку. Помічник крючком заходить за зовнішній край пов'язки, відтягує передню частину стопи у пов'язці назовні, а лікар ретельно моделює (до за­твердіння гіпсу) пов'язку навколо п'яти та скле­піння (рис. 6).

Рис. 6. Лікування гіпсовими пов'язками при клишоногості.

Після затвердіння гіпсу краї пов'язки обрі­зають так, щоб було видно пальці, а на гомілці краї пов'язки не повинні врізатися у м'які тка­нини. Якщо гіпсовий чобіток недостатньо від-модельований, то пов'язка сповзає і коригуючий ефект втрачається. Після того як гіпс затверд­нув, необхідний постійний контроль за кольо­ром пальців, можливим набряком. Якщо дити­на плаче, неспокійна, підтягує ніжки, то це свід­чить, що пов'язка накладена туго, її необхідно замінити, щоб запобігти виникненню пролежнів.

Чобіток накладають на 7—9 днів, після чого знімають, роблять ванночки для ніжок, оброб­ляють шкіру легким антисептиком, змащують стерильним вазеліном, проводять редресацію з накладанням в корекції гіпсового чобітка і так до повного досягнення гіперкорекції деформа­ції. Гіперкорекції необхідно досягти до того часу, як дитина почне ходити. Усі еле­менти деформації ступні повинні бути повніс­тю усунені.

У випадках, коли деформацію повністю ви­правити не вдається, показане хірургічне ліку­вання. Виконують операцію на м'яких тканинах за методикою Зацепіна.

Перший розріз шкіри роблять по зовнішньо­му краю п'яткового (Ахіллова) сухожилка до місця прикріплення на п'ятковій кістці. Після розрізу шкіри і фасції виділяють п'ятковий су­хожилок і гострим скальпелем розрізають по довжині у сагітальному напрямку (за Ваєром), щоб біля місця прикріплення сухожилка до п'я­ти пересікалася медіальна частина сухожилкаа латеральна — проксимальне. Це дозволяє по­слабити натяг медіальної частини п'яткового гор­ба і посилити натяг литкового м'яза за латераль­ний бік, що допомагає усунути супінацію п'яти (рис. 7).

Рис. 7. Оперативне лікування клишоногості.

Зробивши 2-подібний розріз п'яткового су­хожилка, кінці розводять в сторони, і хірург від­криває задній відділ капсульно-зв'язкового апа­рату надп'ятково-гомілкового суглоба, який не­обхідно поперечно розрізати, а при тяжких ста­діях клишоногості вирізати з нього смужку, що дозволить вивести п'яту зі стану підошвового згинання. При підході до заднього відділу тре­ба бути уважним, щоб не припуститися помил­ки і не пошкодити дистальну зону росту вели­когомілкової кістки, що у подальшому вплине на ріст кістки.

Хірург закриває операційну рану стерильною серветкою і робить другий вертикальний розріз над внутрішньою кісточкою для підходу до су­хожилків заднього великогомілкового м'яза та довгого згинача І пальця.

Після розрізу шкіри і фасції виділяють і роз­різають піхви вищезгаданих м'язів і по черзі по­довжують їх сухожилки за рахунок 2-подібних розрізів. Рану розширяють гачками, виділяють зв'язковий апарат суглоба по медіальній поверх­ні і розрізають його на усьому протязі або висі­кають з масивного рубцевого конгломерата по­перечну смужку. Далі редресаційними рухами повністю усувають супінаційне та еквінусне положення п'яти. Після цього усувають приве­дення переднього відділу стопи. У тяжких випад­ках повне виведення переднього відділу стопи не призводить до фіброзу підошвового апонев­розу. У таких випадках роблять закриту апоне-вротомію. Усунувши всі компоненти вродженої клишоногості, хірург надає стопі положення гі-перкорекції, передає ЇЇ помічнику, а сам зшиває сухожилки заднього великогомілкового м'яза і довгого згинача І пальця, після чого зашиває рану пошарово. Наступним етапом зшиває кін­ці п'яткового сухожилка, над ним паратенон і зашиває рану пошарово. Накладає асептичну по­в'язку і гіпсовий чобіток, ретельно його моде­лює по контуру стопи у положенні гіперкорек-ції. Необхідно проводити постійний контроль за станом гіпсової пов'язки, за набряком і кольо­ром шкіри пальців. На 12-й день знімають гіпс, шви і накладають новий гіпсовий чобіток у ста ні гіперкорекції стопи. Гіпсові пов'язки міняють кожні 2—3 тиж протягом 6 міс після операції. Дитина може вільно ходити в гіпсових чобіт­ках. Під час зміни гіпсових чобітків роблять ван­ночки для стоп, масаж, стежать за станом шкіри. Через 6 міс після операції гіпсовий чобіток за­мінюють на емалітиновий, в якому дитина хо­дить і спить. На 9—11-й місяць після операції емалітиновий чобіток замінюють на коригуючу емалітинову шинку. Вдень дитина користується ортопедичним взуттям. У ортопедичному взут­ті дитина ходить до 3-річного віку.

Дітям старшого віку, які з різних причин своєчасно не були прооперовані, хірургічне лі­кування проводять не раніше ніж на 7-й рік жит­тя, коли сформувалися кістки стопи. Операція полягає у коригуючих клиноподібних резекціях по лінії Шопарова суглоба з формуванням склепіння. Після оперативного втручання знач­не місце у лікуванні відводять профілактиці ре­цидиву. Для цього широко використовують ор­топедичну реабілітацію, ортопедичні шини, при­значають спеціальне взуття, яким хворий кори­стується протягом 3 років після операції. Результат лікування клишоногості представлений на рис. 8.

Рис. 8. Результат лікування клишоногості.

Треба пам'ятати про значну схильність до рецидиву деформації навіть після оперативно­го лікування. Тому в післяопераційний період основні зусилля лікувальної фізичної культури направлені на відновлення сили, працездатнос­ті і витривалості м'язів гомілки, на тривале ви­користання коригуючих ортопедичних чобітків, шин, ортопедичного взуття.