Диференціальна діагностика.
Найбільш актуальним є проведення диференціального діагнозу між доброякісною виразкою шлунку та первинно-виразковою формою раку шлунку. При локалізації виразки в шлунку до лікування необхідно провести множинну біопсію з країв виразки, для виключення первинної виразково-інфільтративної форми раку шлунку (при найменших сумнівах – неодноразова повторна біопсія).
В решті диференціальна діагностика проводиться, в основному, між виразковою хворобою (Нр-позитивними пептичними виразками), медикаментозними (таблиця 2) та симптоматичними виразками.
Вирішаючу роль у розмежуванні виразкової хвороби та симптоматичних виразок має біопсія та результати морфологічного дослідження. При підозрі на гіперпаратиреоз проводиться УЗД щитовидної та пара щитовидних залоз, дослідження іонізованого Са і паратгормону в крові. При підозрі на органічне ураження головного мозку – ЯМР-томографія.
Лікування. Кардинальна мета – виліковування хворого шляхом проведення етіологічного лікування і видалення ведучої причини (в першу чергу – Нр-інфекції), а також:
- Швидке усунення симптомів захворювання
- Досягнення рубцювання виразки
- Попередження розвитку рецидивів та ускладнень
Основні шляхи досягнення терапевтичної мети
· Стійке зниження продукції кислоти (рН > 3 не менше 16-18 годин на добу)
- Ерадикація Helicobacter pylori при її наявності
- Підвищення цитопротекції (застосовується рідше, в основному при виразках шлунку)
Не зважаючи на те, що при використанні сучасних ІПП дієта не має суттєвого значення при виразках шлунка та 12- палої кишки, пацієнту необхідно надати рекомендації щодо способу життя та харчування: кинути палити, нормалізувати масу тіла, уникати деяких продуктів, що призводять до гіперсекреції (алкоголь, кава, шоколад, кетчупи, жирні, жарені, гострі страви, газовані напої, кислі соки, маринади), не переїдати, приймати їжу не кваплячись.
Найбільш ефективна схема лікування Нр-позитивних виразок – потрійна терапія на основі інгібіторів протонної помпи (Таблиця 2). Потрійна терапія призначаеться, як мінімум, на 7 днів. Надається перевага комбінації кларитроміцину з амоксицилліном , ніж кларитроміцину з метронідазолом, оскільки вона дозволяє досягнути кращого результату при призначенні лікування другої лінії – квадротерапії.
У випадку відсутності успіху лікування призначається терапія другої лінії:
Інгібітор протонної помпи в стандартній дозі 2 рази на день + вісмута субсаліцилат/субцитрат 120 мг 4 рази на день + метронідазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день (А). Квадротерапія призначається, як мінімум, на 7 днів.
Таблиця 2.Лікування Нр-позитивних пептичних виразок (Маастрихтский консенсус 3-2005
21-22)
| Терапія першої лінії š Інгібітор протонної помпи в стандартній дозі (омепразол 20 мг, ланзопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг, езомепразол 20 мг) 2 рази на день š Кларитроміцин - 500 мг 2 рази на день š Амоксіцилін - 1000 мг 2 рази на день або метронідазол - 500 мг 2 рази на день Мінімальна тривалість лікування 7 днів Терапія другої лінії (резервна) š ІПП в стандартній дозі 2 рази на день š Тетрациклін 500 мг. 4 рази на день š Колоїдний субцитрат висмуту 120 мг 4 рази на день š Метронідазол 500 мг 3 рази на день |
*після проведення ерадикації зазвичай призначається «доліковування» антисекреторним препаратом (інгібітором протонної помпи або Н2-гістаміноблокатором) в стандартній дозі протягом 2-х тижнів (при виразках 12- палої кишки) або 3-6 тижнів (при виразках шлунку)
Правила проведення антигелікобактерної терапії
· при відсутності ерадикації Нр схему лікування, що застосовувалась повторювати не можна
· відсутність ерадикації частіше всього є наслідком резистентності Нр до компонента (компонентів) схеми лікування (нітроімідазолам, макролідам) або внаслідок поганого комплайенсу
· якщо резервна схема ерадикації неефективна, слід проводити визначення чутливості Нр до антибактеріальних препаратів
· виявлення Нр протягом 6-12 міс. після проведення антихеликобактерної терапії слід розцінювати як рецидив інфекції, через 1 рік після лікування і підтвердження ерадикації – як реінфекцію, які вимагають більш ефективних схем лікування.
· Через 4 тижні після проведеного лікування необхідно провести контроль ерадикації Н.рylori за допомогою 13С-уреазного дихального тесту, або методом визначення фекального антигену. При успішній ерадикації і відсутності клініки контрольну ендоскопію при локалізації виразки в 12-палій кишці проводити не слід, оскільки після ерадикаціі Н.рylori дуоденальна виразка загоюється, а можливість ятрогенної реінфекції зберігається
· При локалізації виразки в шлунку для підтвердження загоєння обов’язково проводиться ЕГДС, при необхідності – з повторною біопсією.
Основою медикаментозного лікування Нр-негативних пептичних виразок є антисекреторна терапія за допомогою інгібіторів протонної помпи (рабепразол 20 мг, омепразол 20 мг, езомепразол 40 мг, ланзопразол 30 мг, пантопразол 40 мг).
Препарат призначається у вказаній стандартній дозі 1 раз на день за 40-60 хвилин до сніданку курсом 4-12 тижнів. Доцільним є додавання прокінетиків (домперидон 10 мг 3-4 рази на день за 15-30 хвилин до їжі), антацидів, що не всмоктуються (сукральфат, препарати вісмуту).
Таблиця 3. Лікування Нр-негативних виразок.