Клініко-морфологічна характеристика.

КИШКОВІ ІНФЕКЦІЇ: ДИЗЕНТЕРІЯ, ЧЕРЕВНИЙ ТИФ, ХОЛЕРА

Черевний тиф

Черевний тиф– гостра циклічна кишкова інфекція, що викликається сальмонелою черевного тифу, з фекально-оральним механізмом передачі. Характеризується лихоманкою, явищами загальної інтоксикації з розвитком тифозного статусу, розеольозним висипом на шкірі, гепатоспленомегалією та своєрідним ураженням лімфатичної системи тонкої кишки.

Етіологія. Збудник захворювання – Salmonella Typhi, рухома грамнегативна паличка із закругленими кінцями. Виробляє ендотоксин, патогенний тільки для людини. Спор та капсул не утворює; факультативний аероб. Сальмонели черевного тифу мають складну антигенну структуру. Різні серовари містять характерний набір антигенних факторів, які складаються з поєднання О- та Н-антигенів. Бактерії черевного тифу досить стійкі в зовнішньому середовищі: у прісній воді водоймищ вони зберігаються до місяця, на овочах та фруктах – до 10 днів, а в молочних продуктах можуть розмножуватися та накопичуватися.

Salmonella Typhi.

Епідеміологія.Резервуар та джерело збудника: хвора людина або носій. Хворі на черевний тиф заразні в останні 2 дні інкубації, весь гарячковий період та в період реконвалесценції, доки не припиниться виділення збудника з випорожненнями та сечею. Реконвалесценти нерідко виділяють збудника в зовнішнє середовище протягом 14 днів (транзиторне носіння), у 10% що перехворіли цей процес продовжується до 3 міс (гостре носіння), а 3-5% стають хронічними носіями, виділяючи черевнотифозну паличку протягом декількох років. Переміжний характер виділення збудника черевного тифу у

хронічних носіїв утрудняє виділення і підвищує їх епідеміологічну небезпеку.

Мері Меллон (23.09.1869 – 11.11.1938), також відома як Тифозна Мері. Перша людина в США, визнана здоровим носієм сальмонели черевного тифу. За час її роботи кухарем від неї заразилося 47 чоловік, троє з яких померло. В основному вона здобула популярність через своє активне заперечення наявності захворювання та відмову від припинення роботи в харчовій індустрії. Мері двічі примусово відправлялася в карантин державою, другий карантин був довічним. Цілком можливо, що Мері Маллон була носієм збудника черевного тифу з народження, оскільки її мати хворіла на черевний тиф під час вагітності. Мері померла 11 листопада 1938 року у віці 69 років. На розтині бактерії тифу були виявлені в жовчному міхурі. Тіло піддали кремації, прах поховали на кладовищі Святого Реймонда в Бронксі.

Механізм передачі збудника фекально-оральний. Шлях передачі – переважно водний, але можливі харчовий і побутовий шляхи передачі. Природна сприйнятливість людей висока, хоча клінічні прояви захворювання можуть варіювати від стертих до важких форм. Перенесене захворювання залишає стійкий імунітет.

Хвороба має убіквітарне розповсюдження, проте захворюваність переважає на територіях з несприятливим водопостачанням та каналізацією. При водних спалахах частіше вражаються підлітки і дорослі, при молочних – діти молодшого віку. Характерна літня та осіння сезонність. Можливі епідемічні спалахи (водні, харчові). Черевний тиф зустрічається частіше, ніж паратифи А та В; паратиф А – найрідше.

Розповсюдження черевного тифу у світі.

Патогенез. Зараження відбувається аліментарним шляхом. Збудник потрапляє в тонку кишку і розмножується там, виділяючи ендотоксин. Сальмонела тифу проникає через слизову оболонку кишки (з мінімальними пошкодженнями ентероцитів) в лімфоїдні фолікули, а далі через лімфатичні судини в реґіонарні лімфатичні вузли та в загальний кровообіг. Ця первинна бактеріємія виникає через 24-72 годин після зараження, клінічно не документується, транзиторна, швидко припиняється у зв’язку з фагоцитозом збудника макрофагами. Проте частина сальмонел зберігається і після внутрішньоклітинного розмноження знов потрапляє в кровоносні судини, викликаючи повторну та тривалу (продовжується протягом декількох днів і навіть тижнів) бактеріємію. Саме бактеріємія маніфестує черевний тиф, і діагноз можна поставити, виділивши гемокультуру. Таким чином, інкубаційний період складає 10-14 днів.

З бактеріємією зв’язані генералізація інфекції та початок становлення імунітету. Починаючи з 2-го тижня захворювання, за допомогою реакції аглютинації в крові визначають антитіла до збудника. Сальмонели з током крові потрапляють в печінку, а далі – в жовчні шляхи, де знаходять облігатне середовище для свого існування. Не викликаючи клінічно вираженого холециститу, черевнотифозні палички у великій кількості розмножуються в жовчі (бактеріохолія), з якою і виділяються в просвіт тонкої кишки. З цієї миті сальмонели виявляють у всіх екскретах хворих (фекалії, сеча, піт, молоко). Посіви фекалій (копрокультура) стають позитивними на 3-му, іноді на 4-му тижні, коли виділення збудників з жовчю досягає піку.

Потрапляючи з жовчю природним чином в тонку кишку, бактерії в групових і солітарних лімфоїдних фолікулах викликають гіперергічну реакцію у зв’язку з сенсибілізацією їх при зараженні (перша зустріч) та повторною бактеріємією (друга зустріч). Ця реакція виражається некрозом лімфатичного апарату тонкої (іноді і товстої) кишки, подібним такому при феномені Артюса.

Схема патогенезу черевного тифу.

Клініко-морфологічна характеристика. Інкубаційний період коливається від 7 до 21-25 діб (частіше 2 тижні). При класичній формі черевного тифу температура тіла підвищується з дня на день східчасто, досягаючи 39-40°С наприкінці 1-го тижня, і надалі протягом 10-14 днів тримається приблизно на цьому рівні, а потім стає ремітуючою і, поступово знижуючись, приходить до норми (температурна крива типу Вундерліха). Перед нормалізацією температури спостерігаються великі ранкові і вечірні коливання – так звана амфіболічна стадія. При середньо важкому перебігу хвороби часто спостерігається хвилеподібний характер гарячкової реакції (температурна крива типу Боткіна). У багатьох хворих температура тіла протягом 1-3 днів досягає максимальних цифр, а потім східчасто знижується до норми (температурна крива має вигляд трикутника, тип Кільдюшевського). До появи висипу хворий почувається погано. Знижується працездатність, зростають симптоми інтоксикації, головний біль, переважно в лобній та скроневій ділянках, апатія, безсоння, втрачається апетит.

Черевнотифозний висип (рисунок 2.5) має такі особливості:

- з’являється на 7-10-й день хвороби;

- розеольозний характер елементів;

- розташований переважно на животі і бокових поверхнях тулуба;

- характерні підсипання.

Розеольозні елементи висипу при черевному тифі. Розеоли зазвичай 2-4 мм в діаметрі. Тривалість існування кожної з них – 3-4 доби. Протягом лихоманкового періоду можуть з’являтися нові елементи

(феномен підсипання).

Гістологічно в сосочковому шарі дерми знаходять гіперемію судин, набряк та запальні інфільтрати з лімфоцитів, плазмоцитів, гістіоцитів та лаброцитів. Епідерміс розпушений, з явищами гіперкератозу. У елементах висипу виявляються сальмонели тифу.

Наприкінці 1-го тижня захворювання збільшується селезінка. Селезінка збільшена помірно, середньої щільності, край гострий, трохи болючий. Часто буває збільшеною печінка. У хворих з важким перебігом тифу на 2-му тижні значно посилюються симптоми інтоксикації, що супроводжується потьмаренням свідомості, інколи хворі марять (status typhosus). Тривалість розпалу складає 9-10 днів, потім починається наступний період – період розрішення хвороби. Температура падає критично або прискореним лізисом, зменшується інтоксикація – з’являється апетит, нормалізується сон, поступово зникає слабкість, поліпшується самопочуття. В період реконвалесценції у 3-10% хворих може наступити рецидив хвороби. Передвісниками рецидиву є субфебрилітет, відсутність нормалізації розмірів печінки та селезінки, понижений апетит, слабкість, нездужання. Рецидив супроводжується тими ж клінічними проявами, що і основна хвороба, але перебігає менш тривало.

Черевний тиф може перебігати в легкій, средньоважкій та важкій формах. Виділяють атипові форми хвороби – абортивні та стерті.

Місцеві змінипри черевному тифі спостерігаються перш за все в тонкій кишці, при цьому процес локалізується переважно в термінальному відділі клубової кишки і досягає максимуму у самого ілеоцекального кута (ілеотиф). Нерідко зміни розвиваються і в товстій кишці (колотиф), але частіше вражаються і тонка, і товста кишки (ілеоколотиф), хоча в товстій кишці зміни виражені значно слабше. Процес розвивається в слизовій оболонці і в лімфоїдному апараті кишечника.

Зміни в кишечнику укладаються в класичні 5 стадій, або періодів:

- стадія мозкоподібного набухання;

- стадія некрозу;

- стадія утворення виразок;

- стадія чистих виразок;

- стадія загоєння.

Кожна стадія триває близько тижня.

В стадії мозкоподібного набухання групові фолікули збільшуються в розмірах настільки, що стають видимі макроскопічно, виступаючи над поверхнею слизової оболонки у вигляді плоских м’яко-еластичних бляшок сірого кольору з нерівною поверхнею у вигляді борозен та звивин, що нагадують мозок дитини (звідси і походить назва). На розрізі вони соковиті, рожево-сірі.

При гістологічному дослідженні групових фолікулів видно лімфоцити в невеликій кількості; вони витіснені моноцитами і дуже крупними одноядерними клітинами зі світлою цитоплазмою та блідим ядром – макрофагами, які прийнято називати тифозними (черевнотифозними)клітинами, оскільки вони фагоцитують черевнотифозні палички. Тифозні клітини утворюють осередкові скупчення, або черевнотифозні гранулеми("тифоми"). Окрім тифозних клітин, в гранулемах видно в невеликій кількості моноцити, гістіоцити та ретикулярні клітини. Таким чином, морфологічним проявом мозкоподібного набухання є гостре продуктивне запалення з утворенням макрофагальних гранулем, що відображають реакцію гіперчутливості сповільненого типу у відповідь на інфекційний агент. Гранулеми зливаються між собою, повністю витісняючи лімфоїдну тканину.

Слизова оболонка клубової кишки повнокровна, в просвіті кишки напіврідкі маси з домішками слизу (картина катарального запалення), реґіонарні лімфатичні вузли помітно збільшуються, стають соковитими, м’якими.

В стадії некрозу групових фолікулів черевнотифозні гранулеми піддаються некрозу. Процес починається з поверхневих відділів і поступово заглиблюється, досягаючи м’язового шару та, навіть, серозної оболонки. Некротичні маси спочатку брудно-сірі, потім просочуються жовчю і набувають зеленувато-жовтого або брунатного (коричневого) забарвлення.

Черевнотифозна гранулема в стінці тонкої кишки.

На третьому тижні захворювання відбувається відторгнення некротичних мас (стадія утворення виразок). Виникають «брудні виразки», контури яких повторюють форму фолікулів (рисунок 2.7). Вони з’являються спочатку в термінальній частині клубової кишки, потім – у вище розташованих відділах. Краї свіжих виразок мають форму валика і нависають над дном. Дно нерівне, на ньому помітні залишки некротизованої тканини. При відторгнені некротичних мас можливе оголення та руйнування стінок судин з подальшою кровотечею.

Клубова кишка. Черевнотифозні виразки.

На четвертому тижні виразки стають неглибокими, з низькими закругленими краями і гладким, вільним від некрозу дном (стадія чистих виразок); вони мають правильну овальну форму і витягнуті вздовж кишки. У цій стадії іноді відбувається перфорація виразки з подальшим розвитком перитоніту.

П’ятий тиждень захворювання характеризується вираженими процесами регенерації: у дні виразки розростається грануляційна тканина, потім з країв нашаровується регенеруючий епітелій і утворюється ніжний рубчик – стадія загоєння виразок. При гістологічному дослідженні стінка кишки звичайної будови, спостерігається лише відсутність лімфоїдної тканини в цьому місці.

У лімфатичних вузлах відмічаються зміни, що розвиваються в тій же послідовності, що і в лімфоїдному апараті кишки. Спочатку вони збільшуються за рахунок повнокров’я, проліферації моноцитарних фагоцитів та ретикулярних клітин, що витісняють лімфоцити. Потім з’являються тифозні клітини і формуються черевнотифозні гранулеми, які некротизуються, а потім відбувається їх організація або петрифікація.

У печінці, селезінці, кістковому мозку, легенях, жовчному міхурі з’являються черевнотифозні гранулеми. В окремих випадках місцеві (кишкові) зміни при черевному тифі поступаються загальним, причому з позакишкових осередків гранулематозного ураження висіваються сальмонели. Провідними клінічними проявами захворювання стають ураження легенів (пневмотиф), гортані (ларинготиф) або жовчних шляхів (холангіотиф).

Окрім типових, при черевному тифі знаходять зміни, характерні для будь-якого інфекційного захворювання: гіперпластичні процеси в органах лімфатичної системи та дистрофічні – в паренхіматозних. Селезінка, як правило, збільшена в 3-4 рази, капсула її напружена, на розрізі пульпа вишневого кольору, дає рясний зіскоб, іноді утворюються інфаркти. Виражені гіперплазія червоної пульпи, проліферація моноцитарних елементів і ретикулярних клітин, а також характерні черевнотифозні гранулеми. У міокарді, печінці, нирках знаходять дистрофічні зміни. Зрідка розвивається холецистит.

Ускладнення.Серед кишкових ускладнень найбільш часті та небезпечні перфорації та кровотечі з виразки.

Кровотеча виникає зазвичай на 3-му тижні і може стати летальною. Дуже небезпечний 4-й тиждень хвороби, коли в процесі очищення від некротичних мас виразка заглиблюється. Зазвичай основні зміни розвиваються в слизовій оболонці, в області групових фолікулів, але гранулеми по ходу лімфатичних судин проникають до серозної оболонки і саме в області гранулем розвивається некроз та перфорація виразки. Розвиток перитоніту різко погіршує прогноз.Описаний перитоніт на тлі "амбулаторного черевного тифу". У цих випадках причиною перитоніту може служити надходження в черевну порожнину некротичних мас з мезентеріальних лімфатичних вузлів при їх розпаді, або пульпи селезінки при надриві її капсули (останнє виникає при субкардіальному розташуванні черевнотифозних гранулем).

До позакишкових ускладнень черевного тифу належать гнійний перихондрит гортані, воскоподібний некроз прямих м’язів живота, періостит великогомілкових кісток, ребер та міжхребцевих дисків, остеомієліт, артрити. До неспецифічних ускладнень належать пневмонія, тромбофлебіт, інфекційно-алергічний міокардит, цистит, неврит тощо.

Черевнотифозний сепсис зустрічається вкрай рідко, при цьому місцеві (кишкові) зміни можуть бути відсутніми (typhus sine typho), але яскраво виражений "тифозний статус" хворого: марення, втрата свідомості, порушення слуху, гектична температура.

Прогноз сприятливий, смерть наступає в 1-3% випадків зазвичай від ускладнень (кишкова кровотеча, перитоніт, пневмонія, сепсис). Фатальним найчастіше виявляється перитоніт. Після перенесеного захворювання можливий розвиток бактеріоносіння, яке зникає спонтанно протягом року, проте 3% хворих залишаються бактеріоносіями довічно (хронічне носіння) з локалізацією збудника в жовчних шляхах.

Холера

Холера – гостра кишкова антропонозна карантинна інфекція, яка викликається бактеріями виду Vibrio cholerae. Характеризується фекально-оральним механізмом зараження, ураженням тонкої кишки, водянистою діареєю, блювотою, якнайшвидшою втратою організмом рідини та електролітів з розвитком різного ступеня зневоднення аж до гіповолемічного шоку і смерті.

Холера з незапам’ятних часів була лихом для людини. Ще 2500 років тому індійські вчені описували клінічну картину захворювання. Захворювання холерою до XIX століття обмежувалися Сходом, в основному Індією і сусідніми країнами. Ендемічними по холері були долини індійських річок Гангу і Брахмапутри та Індонезійські острови. Звідси холера розповсюджувалася в інші країни. За відому історію людства розповсюдження холери 8 разів приймало пандемічний характер з обхватом більшості материків. Як приклад можна привести велику епідемію, викликану Vibrio cholerae серогрупи О139 Bengal. Вона почалася в жовтні 1992 року в порту Мадрас Південної Індії і швидко розповсюдилась по побережжю Бенгалії, досягла Бангладеш в грудні 1992 року, де тільки за перші 3 місяці 1993 року викликала більш ніж 100 000 випадків захворювання.

Етіологія.Відомо більше 140 серогруп Vibrio cholerae; їх розділяють на тих, що аглютинуються типовою холерною сироваткою 01 (V. cholerae 01) і на тих, що не аглютинуються типовою холерною сироваткою 01 – (V. cholerae non 01). «Класична» холера викликається холерним вібріоном серогрупи 01 (Vibrio cholerae 01). Розрізняють два біовари (біотипу) цієї серогрупи: класичний (Vibrio cholerae biovar cholerae) та Ель-Тор (Vibrio cholerae biovar eltor) (рисунок 13.33).

За морфологічними, культуральними та серологічними характеристиками вони схожі: короткі зігнуті рухомі палички, що мають джгутик; грамнегативні аероби, добре забарвлюються аніліновими барвниками, спор і капсул не утворюють, ростуть на лужних середовищах (рН 7,6-9,2) при температурі 10-40°С. Холерні вібріони Ель-Тор на відміну від класичних здатні викликати гемоліз еритроцитів барана (не завжди). Холерні вібріони утворюють холерний токсин – білковий ентеротоксин.

Vibrio cholerae eltor.

Епідеміологія.Всі способи передачі холери є варіантами фекально-орального механізму. Джерелом інфекції є людина – хвора на холеру чи здоровий (транзитний) вібріоносій, які виділяють в навколишнє середовище Vibrio cholerae з фекаліями та блювотними масами. Велике значення для розповсюдження захворювання грають здорові вібріоносії. Співвідношення носіїв та хворих може досягати 4:1 при варіанті Vibrio cholerae 01 та 10:1 при non-01 Vibrio cholerae. Зараження відбувається головним чином при питті незнезараженої води, заковтуванні води при купанні в забруднених водоймищах, під час умивання. Зараження може відбуватися при вживанні їжі, інфікованої під час кулінарної обробки, її зберігання, миття або роздачі, особливо це стосується продуктів, які не піддаються термічній обробці (молюски, креветки, в’ялена і слабко солона риба). Можливий контактно-побутовий (через забруднені руки) шлях передачі. Крім того, холерні вібріони можуть переноситися мухами. При розповсюдженні захворювання важливу роль грають погані санітарно-гігієнічні умови, скупченість населення, велика міграція населення. Треба відзначити ендемічні та привізні вогнища холери. У ендемічних районах (Південно-Східна Азія, Африка, Латинська Америка) холера реєструється протягом всього року. Привізні епідемії пов’язані з інтенсивною міграцією населення. У ендемічних районах частіше хворіють діти, оскільки доросле населення вже володіє природно придбаним імунітетом. В більшості випадків підйом захворюваності спостерігають в теплий сезон. Приблизно у 4-5% хворих, які видужали, формується хронічне носіння вібріона в жовчному міхурі. Це особливо характерно для осіб літнього віку. Після перенесеної хвороби виробляється імунітет, проте не виключається можливість зараження іншими серотипами Vibrio cholerae.

Ендемічні (червоний колір) та привізні (жовтий колір) вогнища

холери у світі.

Патогенез.Симптоми захворювання викликаються не самим холерним вібріоном, а холерним токсином, який він продукує.

Вхідними воротами інфекції є травний тракт. Частина вібріонів гине в кислому середовищі шлунка під впливом соляної кислоти. Подолавши шлунковий бар’єр, мікроорганізми проникають в тонку кишку, де, знайшовши сприятливе лужне середовище, починають розмножуватися. У хворих на холеру збудник може бути виявлений у всіх відділах шлунково-кишкового тракту окрім шлунка, де при рН не більше 5,5 вібріони не виявляються.

Вібріони колонізують поверхню епітелію тонкої кишки (не проникаючи всередину його) і виділяють холерний токсин – білковий ентеротоксин, який складається з двох частин: субодиниці А і субодиниці В. Субодиниця В з’єднується з рецептором – гангліозидом GM1, що знаходиться на поверхні епітеліальних клітин. Після прикріплення субодиниці В до гангліозиду субодиниця А проникає через мембрану всередину епітеліальної клітини. Активована субодиниця А (А1) транспортує АДФ-рібозну половину розщепленого НАД на регуляторний протеїн аденілатциклазного комплексу, що знаходиться на внутрішній стороні мембрани епітеліоциту. В результаті відбувається активація аденілатциклази, що призводить до підвищення вмісту циклічного аденозинмонофосфату (цАМФ) – одного з внутрішньоклітинних стимуляторів кишкової секреції. Присутність підвищеного цАМФ веде до виділення в просвіт кишечника величезної кількості ізотонічної рідини з низьким вмістом білка і високою концентрацією іонів натрію, калію, хлоридів, гідрокарбонатів. Розвивається діарея, блювота та зневоднення. Втрата рідини, гідрокарбонатів і калію веде до розвитку метаболічного ацидозу, гіпокаліємії. За даними ВООЗ, у більшості пацієнтів, інфікованих V. cholerae, клінічна картина захворювання не розвивається, не дивлячись на те, що бактерії присутні в їх фекаліях протягом 7-14 днів. У 80-90% тих випадків, коли розвивається хвороба, вона приймає форми легкого або середнього ступеня важкості, які складно клінічно відрізнити від інших форм гострої діареї. Менш ніж у 20% хворих людей розвивається типова холера з ознаками помірного або важкого зневоднення.

Клініко-морфологічна характеристика.Інкубаційний період триває від 6 годин до 6 діб. Початок захворювання гострий. Позиви на дефекацію з’являються раптово. Випорожнення у великому об’ємі спочатку мають каловий характер, а потім набувають водянистого вигляду, зазвичай без запаху. Тривалість діареї – 1-2 дні. Інколи першою ознакою захворювання може бути загальна слабкість або навіть колапс. Подальше розгортання патологічного процесу визначається швидкістю втрати води та електролітів. Можливі варіанти від незначного діарейного синдрому до блискавичного перебігу хвороби, коли смерть може настати вже через кілька годин після появи перших ознак захворювання.

За важкістю клінічного перебігу розрізняють чотири форми холери, які є фазами розвитку захворювання:

1) холерний ентерит;

2) холерний гастроентерит;

3) холерний алгід;

4) атипові форми холери: суха холера та блискавична холера.

Холерний ентерит. Його тривалість коливається в межах 1-2 діб. Захворювання перебігає без болю, тенезмів і супроводжується слабкістю, нудотою, частими випорожненнями із залишками неперетравленої їжі. Закінчується одужанням або переходить в наступну стадію.

Холерний гастроентерит. Межею переходу від першого періоду до другого є поява блювання. Захворювання перебігає з явищами зневоднення організму та інтоксикації. Випорожнення у хворих набувають вигляду «рисового відвару» – каламутна білувата рідина із зваженими пластівцями (шматочки злущеного епітелію)

Випорожнення у вигляді «рисового відвару» при холері.

Приєднуються хворобливі судоми м’язів, головним чином литкових, клонічного, тонічного або змішаного характеру. Морфологічно захворювання характеризується розвитком гострого або найгострішого серозного, серозно-геморагічного ентериту з накопиченням рідини та електролітів в кишечнику, явищами дегідратації і демінералізації.

Різке зневоднення (ексикоз) приводить хворого в стан важкої апатії і переводить його в третій період хвороби – власне холерний напад, або період холерного алгіду.

Алгідний період важчий за симптоматикою, характеризується різким зниженням виділення вібріонів. Характерне різке зниження температури тіла до 35-34°С і нижче (algor – холод). Різке зневоднення (дегідратація і демінералізація) приводять до втрати тургору шкіри, її синюшності, особливо на кінчику носа, вухах, кінцях пальців, слизовій оболонці губ. Шкіра пальців рук стає зморщеною і набуває вигляду «рук прачки», тобто шкіри, яка піддалася тривалому відпарюванню в гарячій воді. Обличчя хворого страждальне (facies cholerica), очі напівзакриті, склери тьмяні, очні яблука западають в орбіти, ніс загострений, щоки ввалюються. Ексикоз відбивається і на голосі хворого, з’являється охриплість, шепіт і навіть повна афонія. В деяких випадках смерть настає протягом декількох годин, іноді на 3-4 добу при явищах різкого ціанозу (фаза асфіксії).

Холерний гастроентерит. Тонка кишка. Сплощення війок та відсутність деструкції епітелію.

Зовнішній вигляд хворого в алгідний період холери.

При смерті хворого в алгідному періоді хвороби відмічається різке схуднення, раннє і різке трупне заклякання з характерним положенням кінцівок і тулуба в результаті судомних агональних скорочень м’язів (поза бійця, гладіатора), багрово-фіолетового кольору трупні плями, зморщена шкіра, особливо на пальцях рук (руки прачок); різке зневоднення: сухість шкіри, слизових оболонок і серозних покривів. На останніх характерна поява клейкої слизистої маси і точкових крововиливів, які на серозній оболонці кишки набувають яскраво-рожевого забарвлення. Вміст тонкої кишки рідкий, нагадує рисовий відвар, без запаху. Слизова оболонка набрякла, повнокровна, іноді з дрібними крововиливами, відмічається набухання лімфоїдного фолікулярного апарату (рисунок 13.38). У кровоносних судинах і синусах твердої мозкової оболонки – густа темно-червоного кольору кров. Селезінка зменшена, в’яла. Нирки дещо збільшені, різко повнокровні. Печінка мало змінена. У жовчному міхурі густа, темна жовч, з якої висівається холерний вібріон.

Повнокров’я та крововиливи на серозній оболонці тонкої кишки вогнищевого характеру.

Період одужання від холери може ускладнитися холерним тифоїдом, що характеризується лихоманкою, інтоксикацією, коматозним станом; за межу переходу вважається відновлення діурезу.

При смерті, що настала в період розвитку холерного тифоїду, своєрідне трупне заклякання відсутнє. Шкіра кистей і тулуба не зморщена. Серозні покриви звичайного вигляду. Слизова оболонка тонкої і товстої кишок покрита фібринозними нашаруваннями та виразками. Визначаються різкі дистрофічні зміни нирок, іноді мікроскопічно виявляється картина некротичного нефрозу. Печінка збільшена, в’яла, тканина на розрізі бура, блідо-жовта, тьмяна. Часто зустрічається холецистит; жовч каламутна, з пластівцями. У сечовому міхурі катарально-некротичний або дифтеритичний цистит.

Атипові форми холери – «суха» холера (cholera sicca) і блискавична холера (cholera fulminans). Прогноз несприятливий. Хворі гинуть при явищах холерного колапсу ще до появи блювання та діареї.

Холерні тифоїд і постхолерна уремія відносяться до специфічних ускладнень холери. До неспецифічних слід віднести пневмонію, абсцеси, бешиху, сепсис.

Смерть хворих на холеру настає зазвичай в алгідний період від зневоднення, коми, уремії, інтоксикації.

Холера Ель-Тор.

В теперішній час намічається тенденція витіснення збудника азіатської холери вібріоном Ель-Тор. Навіть у ендемічних, постійно діючих вогнищах холери біотип Ель-Тор займає домінуюче положення як збудник холери.

Характерними ознаками холери Ель-Тор є:

- тривале вібріоносіння після перенесеного захворювання;

- наявність значної кількості стертих форм і здорового вібріоносіння;

- резистентність вібріонів Ель-Тор до дії чинників зовнішнього середовища.

Деякі особливості природи збудника холери Ель-Тор, що вважався в недалекому минулому безпечним для людини, набули не тільки властивостей викликати важкі клінічні прояви, але і формувати нові епідемічні вогнища.

Патоморфоз холери.

Раніше характерні для азіатської холери дегідратація (характерна поза трупа), ексикоз, згущування і в’язкість крові, сухість тканин, липкий випіт у серозних порожнинах в зв’язку з вливанням великих кількостей замісних сольових розчинів в даний час спостерігаються надзвичайно рідко. Зменшилася кількість алгідних форм. Змінилися терміни загибелі хворих. Якщо раніше смерть хворих в переважній більшості випадків наступала в ранні терміни (1-3 доба), то в даний час летальні випадки фіксуються в кінці 1-2 тижня і обумовлені різними ускладненнями з боку внутрішніх органів (серце, нирки). Зовсім не спостерігається холерний тифоїд.

Особливості холери у дітей:

- важкий перебіг;

- ранній розвиток і масштабність дегідратації;

- частіше розвиваються порушення з боку ЦНС: загальмованість, порушення свідомості у вигляді ступору і коми;

- частіше спостерігаються судоми;

- підвищена схильність до гіпокаліємії;

- підвищення температури тіла.

ШИГЕЛЬОЗНА ДИЗЕНТЕРІЯ.

Шигельоз – група інфекційних захворювань, що викликаються бактеріями роду Shigella. Характеризується синдромом загальної інфекційної інтоксикації та синдромом ураження шлунково-кишкового тракту, переважно дистального відділу товстої кишки.

Спектр клінічних проявів шигельозів коливається від легких форм з водянистою діареєю до важкої, з переймоподібними болями в животі, тенезмами, кров’яною діареєю, лихоманкою та вираженою інтоксикацією. Важкий варіант перебігу шигельозів ряд авторів називає дизентерією. Але єдиної думки з приводу терміну немає. Деякі автори називають дизентерією лише процес в кишечнику, який відбувається при шигельозах. Нарешті, багато хто розцінює дизентерію та шигельоз як синонім.

Етіологія.Збудниками є 4 групи, або виду, шигел: Sh. dysentenae (група A), Sh. flexneri (група В) (рисунок 2.15), Sh. boydii (група З), Sh. sonnei (група D). Шигели містять ендотоксин, який грає велику роль в патогенезі захворювання та обумовлює клінічні прояви. Крім того, шигели продукують декілька видів екзотоксину: цитотоксин, що ушкоджує мембрани епітеліальних клітин; ентеротоксин, що підсилює секрецію рідини та солей в просвіт кишки; нейротоксин, що виявляється в основному у Sh. dysenteriae. У сучасних умовах найбільше розповсюдження мають шигелли Флекснера і Зонне.

Рисунок 2.15. Sh. Flexneri. Електронограма.

Патогенність шигел визначається 4 основними чинниками:

- здібністю до адгезії;

- здібністю до інвазії;

- токсиноутворення;

- внутрішньоклітинне розмноження.

Останнє найбільш виражене у бактерій Григорьєва-Шига (Sh. dysenteriae серовару 1), дещо менше – у шигел Флєкснера, і ще менше у інших видів.

Важливою властивістю шигел є їх здатність швидко змінювати свою чутливість до різних антибактеріальних засобів залежно від частоти їх застосування в тому або іншому регіоні. В більшості випадків лікарська стійкість передається шигелам від бактерій шлунково-кишкового тракту генами трансмісивних плазмід резистентності. Виражена вірулентність (наприклад, шигел Флєкснера), наявність у окремих штамів трансмісивної лікарської стійкості, особливо множинної, багато в чому обумовлює здатність цих мікроорганізмів викликати масові захворювання у вигляді крупних епідемій, що характеризуються важким перебігом захворювання. Летальність в епідемічний період може сягати 2-7%.

Епідеміологія.Шигельоз відноситься до антропонозів з фекально-оральним механізмом передачі збудника, що реалізується харчовим, водним та контактно-побутовим шляхами. В умовах організованих колективів найбільше значення мають харчовий та водний шляхи. Джерелом збудника інфекції є хворі гострою та хронічною формою, а також бактеріоносії, особи з субклінічною формою інфекції, які виділяють шигели в зовнішнє середовище з фекаліями. Найбільш контагіозні хворі гострими, типово перебігаючими формами захворювання. Особливу небезпеку представляють хворі та бактеріоносії з числа постійних працівників харчування та водопостачання.

Хворі на шигельоз заразні з початку хвороби, а іноді і з кінця інкубаційного періоду. Тривалість виділення збудника хворими, як правило, не перевищує тижня, але може затягуватися і до 2-3 тижнів. Роль реконвалесцентів, хворих гострою затяжною та хронічною дизентерією, як джерел інфекції дещо вища при шигельозі Флєкснера.

Патогенез.Провідним чинником в патогенезі хвороби є токсинемія за рахунок надходження шигельозних токсинів, а також екзо- та ендотоксинів інших кишкових бактерій, продуктів запалення та некрозу з уражених відділів товстої кишки. Шигели можуть знаходитися в шлунку від декількох годин до декількох діб (у окремих випадках). При цьому деякі з них вже тут розпадаються, звільняючи ендотоксин. Після подолання кислотного бар’єру шлунка, шигели потрапляють в кишечник. У тонкій кишці вони прикріплюються до ентероцитів і виділяють ентеротоксичний екзотоксин, який викликає підвищену секрецію рідини та солей в просвіт кишки. Панкреатичні ферменти, що містяться в тонкій кишці, на якийсь час інактивують гемолізин зовнішньої мембрани шигел (забезпечує їх інвазію в епітеліальні клітини). Проте частина бактерій проникає в ентероцити, переважно клубової кишки, і розмножується в них. Під дією гемолізину руйнуються фагоцитарні вакуолі і розвиваються цитопатичні зміни в ентероцитах. Шигели активно переміщуються в цитоплазмі і переходять в сусідні ентероцити, викликаючи запальний процес в тонкій кишці, який підтримується і посилюється дією продукованого шигелами цитотоксичного екзотоксину, який пригнічує синтез білків. Проте міжклітинне розповсюдження збудника в тонкій кишці, як правило, швидко обривається через кілерну дію лімфоцитів. Ендотоксин, що утворюється в результаті руйнування шигел у вогнищах початкової інвазії в епітелії тонкої кишки, потрапляє в кров і обумовлює розвиток інтоксикації. При важкому перебігу захворювання може розвинутися бактеріємія.

У товстій кишці інвазія шигелами колоноцитов виникає дещо пізніше, але масивно (рисунок 2.16). Прогресує міжепітеліальне ураження шигелами колоноцитів; збільшуються дефекти епітеліального покриву; імунні комплекси, складовою частиною яких є ендотоксин, фіксуються в капілярах слизової оболонки товстої кишки і, порушуючи мікроциркуляцію, підсилюють її пошкодження.

Рисунок 2.16. Інвазія шигелами епітелію товстої кишки.

Секреція сенсибілізованими еозинофілами та тканинними базофілами токсичних субстанцій у поєднанні з порушенням кровообігу в підслизовому шарі і цитотоксичним ефектом лейкоцитів визначають розвиток патологічного процесу з 2-го тижня захворювання. В результаті цього розвивається ДВС-синдром, зокрема локальний (у кишечнику), з подальшим розвитком тромбозів мезентеріальних судин, а також судин легень і головного мозку.

Токсини шигел можуть фіксуватися тканинами ЦНС і вражати центри вегетативної нервової системи. Окрім безпосередньої дії на ряд органів, ендотоксин шигел сприяє розвитку загальнообмінних порушень. При хронічному перебігу провідну роль грає не інтоксикація, а прогресуюче порушення функціонального стану шлунково-кишкового тракту, що визначає клінічну картину захворювання.

Одужання зазвичай супроводжується звільненням організму від збудника. Можливе реконвалесцентне носійство, а у частини тих, що перехворіли, захворювання набуває хронічного перебігу.

Клініко-морфологічна характеристика.

Інкубаційний період складає 1-7 (в середньому 2-3) дні, але може скорочуватися до 2-12 годин.

Виділяють наступні форми і варіанти перебігу інфекції:

- Гостра дизентерія: колітичний та гастроентероколітичний варіанти.

- За важкістю перебігу вони розділяються на легкі, средньоважкі, важкі та вкрай важкі;

- За особливостями перебігу виділяють стерті, субклінічні та затяжні форми.

- Хронічна дизентерія: рецидивуюча та безперервна.

- Бактеріоносійство шигел: реконвалесцентне та транзиторне.

Основним клінічним варіантом захворювання є колітичний. Він переважає у випадках дизентерії, викликаної Sh. dysenteriae і Sh. flexneri.

Захворювання починається гостро. Розвивається синдром загальної інтоксикації, що характеризується підвищенням температури тіла, ознобом, відчуттям розбитості, адинамією, головним болем, брадикардією, зниженням артеріального тиску. Ураження шлунково-кишкового тракту виявляється болями в животі, спочатку тупими, розлитими по всьому животу, такими, що мають постійний характер. Потім вони стають гострішими, переймоподібними, локалізуються в нижніх відділах живота, частіше зліва. Болі зазвичай посилюються перед дефекацією, з’являються тенезми та хибні позиви.

Пальпаторно визначається спазм і болючість товстої кишки, більш виражені в області сигмовидного відділу. Стілець частішає, випорожнення спочатку мають каловий характер, потім зменшуються в об’ємі, стають рідкими. При цьому з’являються патологічні домішки у вигляді слизу і прожилків крові. У важких випадках при дефекації виділяється лише невелика кількість слизу з прожилками крові ("ректальний плювок") (рисунок 2.17).

Рисунок 2.17. «Ректальний плювок» при дизентерії.

Важкий перебіг колітичного варіанту дизентерії характеризується дуже швидким розвитком захворювання, різко вираженим загальним токсикозом, глибокими порушеннями діяльності серцево-судинної системи і яскравою симптоматикою колітичного синдрому. Хворих турбують болі в животі, що супроводжуються болісними тенезмами та частими позивами на дефекацію і сечовипускання. Стілець більше 20 разів на добу.

Місцеві зміни розвиваються в слизовій оболонці товстої кишки, головним чином в прямій та сигмовидній, рідше – у низхідній ободовій кишці.

В розвитку коліту розрізняють 4 стадії:

- катаральний коліт;

- фібринозний коліт;

- стадія утворення виразок (виразковий коліт);

- стадія загоєння виразок.

Стадія катарального коліту (тривалість 2-3 доби). В просвіті кишки напіврідкі маси з домішками слизу, іноді з кров’ю. Кишка місцями розтягнута, місцями спазмована; слизова оболонка набрякла, нерівномірно повнокрівна, покрита крупними пластівцями слизу, після видалення якого іноді видно дрібні крововиливи (рисунок 2.18). Мікроскопічно відмічається десквамація епітелію, гіперемія, набряк, крововиливи та дифузна лейкоцитарна інфільтрація слизової оболонки.

Стадія фібринозного коліту (тривалість 5-10 діб). На висоті складок і між ними з’являються фібринозні нашарування, спочатку у вигляді ніжних висівковоподібних пластівців, що легко відділяються від слизової оболонки. В інших випадках стінка кишки ушкоджується в значній мірі і виявляється покритою нашаруваннями брудно-жовтого або брудно-зеленого кольору, які у випадках крововиливів стають чорними. Стінка кишки потовщена, просвіт звужений (рисунок 2.19; 2.20).

Рисунок 2.19. Фібринозний коліт при бацилярній дизентерії. Слизова оболонка товстої кишки гіперемована, набрякла, частково вкрита жовто-зеленим ексудатом. Макропрепарат.

В нервових сплетеннях кишки спостерігаються дистрофічні і некротичні зміни (вакуолізація, каріолізис нервових клітин, розпад нервових волокон).

Стадія утворення виразок розвивається на 10-12-й день хвороби. Процес розпочинається з відторгнення плівок у вигляді більш менш крупних шматочків з розплавленням фібринозно-некротичних мас і утворенням виразок, що мають химерну форму і різну глибину, краї їх нерівні, дно покрите жовтуватими масами (рисунок 2.21). Більший діаметр виразок направлений упоперек просвіту кишки.

Стадія загоєння виразок характеризується процесами регенерації, які продовжуються протягом 3-4-го тижня захворювання. Дефекти стінки кишки заповнюються грануляційною тканиною. У разі невеликих виразкових дефектів регенерація може бути повною, при глибоких і обширних утворюються рубці, що деформують стінку кишки.

В регіонарних лімфатичних вузлах при дизентерії розвивається лімфаденіт з явищами мієлоїдної метаплазії.

Рисунок 2.20. При гістологічному дослідженні видно проникаючий на значну глибину некроз, некротичні маси густо інфільтровані поліморфноядерними лейкоцитами і просякнуті фібрином (дифтеритичний коліт).У підслизовій основі – набряк.

Рисунок 2.21. Виразковий коліт при дизентерії

Дизентерія, викликана Sh. flexneri і Sh. sonnei, перебігає набагато легше, процес має характер катарального гастроентероколіту з переважанням змін в дистальних відділах кишки. Класична схема стадійних змін слизової оболонки товстої кишки може зупинитися на будь-якій стадії, у тому числі і на стадії катарального коліту самостійно (абортивна форма), але частіше – на тлі антибактеріальної терапії.

Вкрай важкий перебіг колітичного варіанту гострої дизентерії характеризується раптовим, бурхливим початком. Температура тіла швидко підвищується до 41^оС і вище. Різко виражені явища загального токсикозу. На цьому фоні у хворих, ще до появи колітичного синдрому, може розвинутись інфекційно-токсичний шок.

Причиною гастроентероколітичного варіанту гострої дизентерії є, як правило, шигели Зонне. Для нього характерний одночасний розвиток синдромів загального токсикозу, гастроентериту та зневоднення, тоді як симптоми коліту в першу добу виражені слабко або відсутні. Хвороба починається з підвищення температури тіла до 38-39^оС, появи болей в епігастральній області, нудоти і багаторазового блювання. Через деякий час з’являється бурчання і болі по всьому животу, імперативні позиви на дефекацію. Випорожнення рясні, рідкі, жовтого або зеленого забарвлення з шматочками неперетравленої їжі, нерідко з домішкою слизу. На 2-3-й день хвороби з’являються хибні позиви, тенезми, в калі домішка слизу, іноді крові. При огляді виявляються спазм та помірна болючість сигмовидної кишки, при ректороманоскопії – катаральний або катарально-ерозивний проктосигмоїдит (рисунок 2.22).

Тяжкість перебігу захворювання при гастроентероколітичному варіанті дизентерії в основному залежить від ступеня зневоднення організму. Легкий перебіг хвороби не супроводжується симптомами зневоднення. При средньоважкому перебігу є ознаки зневоднення I ступеня. При важкому перебігу хвороби розвивається зневоднення II-III ступеня з втратою організмом 4-10% рідини від маси тіла.

Перебіг гострої дизентерії слід вважати за затяжний, якщо симптоми хвороби і виділення шигел зберігаються більше 2 тижнів при легкій формі захворювання, 3 тижнів при средньоважкій та 4 тижнів при важкій формі.

Діагноз хронічної дизентерії встановлюється у випадку, якщо захворювання продовжується більше 3 місяців.

Рисунок 2.22. Катарально-ерозивний проктосигмоідит у хворого на шигельоз. Ректороманоскопія.

При рецидивному перебігу хронічної дизентерії загострення чергуються з періодами повного клінічного благополуччя, які можуть продовжуватися від декількох тижнів до 2-3 місяців. При рецидиві явища інтоксикації і вираженість дисфункції кишечника зазвичай менш виражені, ніж при первинному захворюванні. Самопочуття хворого істотно не