Антиангинальные средства

Применяются для лечения ишемической болезни сердца, также называющейся angina pectoris.

Ишемическая болезнь сердца - нарушение доставки или потребления кислорода в миокарде.

Причины

При некоторых заболеваниях венечных артерий :

1. Атеросклероз

2. Ангиоспастический компонент.

Стресс приводит к увеличению нейрогенного тонуса и ангиоспазму --> окклюзия 75%.

3. Тромбоэмболия

Возникает тромбоцитарный эмбол, активируется механизм коагуляции, что приводит к тромбоэмболии.

Миогенный тонус тормозится аденозином - продуктом распада циклической формы аденозинмонофосфорной кислоты. При дефиците энергии - расширение сосудов, так как накапливается аденозин.

Потребление кислорода в миокарде пропорционально работе сердца. Работа сердца пропорциональна ударному объему и частоте сердечных сокращений. Работа сердца пропорциональна венозному возврату ( преднагрузка ) и общему периферическому сопротивлению сосудов ( постнагрузка ).

Возможности фармакотерапии при ишемической болезни сердца

1. Увеличение коронарного кровотока

2. Уменьшение сократимости миокарда ( отрицательное ино- и хронотропное действие )

3. Увеличение толерантности к физической нагрузке ( антигипоксанты )

4. Дигиталисоподобное действие ( сердечные гликозиды )

5. Активация анаэробного гликолиза

6. Уменьшение сосудистой проницаемости ( при высокой проницаемости появляется отек, сдавливающий сосуды )

7. Улучшение микроциркуляции миокарда

8. Увеличение утилизации кислорода миокардом

Исторически первые - сосудорасширяющие средства.

Факторы ограничивающие антиангинальную активность сосудорасширяющих средств

1. Препараты обладают не избирательным действием, а системным сосудорасширяющим

2. Феномен "обкрадывания" : расширяются и здоровые сосуды, при этом в здоровые сосуды уходит больше крови чем в больные, так как здоровые расширяются больше.

Классификация

1. Сосудорасширяющие средства: органические нитраты - нитроглицерин

производные : сидноиминов - Молсидамин, пиримидина, фенилалкиламинов, хромена, пурина, изохинолина.

2. Антагонисты кальциевых каналов

3. Бета-адренолитики - Обзидан, Анаприлин

4. Бета-адреномиметики

5. Антиадренергические средства разного типа действия

6. Вспомогательные средства

Органические нитраты

Препарат Нитро- Сустак Нитронг Тринитро- Нитро- Нитро-

глицерин лонг дерм сорбид

Лекарствен- таблетки и таблетки таблетки таблетки полимреные таблетки

ная форма 1%спирт. Рр полимерные диски

водный р-р пленки

2% мазь

Способ сублингв. Внутрь внутрь внутрь накожно сублингв.

введения внутривенно аппликация и внутрь

на предплечье на слиз. рта

Начало 1-2 минуты 10-15 мин. 20-30мин. 40-50мин. 20мин 2-3мин

действия 20-30мин

Продолжи- 15-30 минут 4-5 ч. 6-8 ч. 2-3мин 20ч 0.5-1ч

тельность 10-15 минут 4-5ч 2-3ч

3,5 - 5 часов

Купирование + - - 1,5-6ч - +

-

Профилактика - + + - + -

+

Эринит - имеет только историческое значение

Способ применения сублингвальный из-за того, что при этом препарат минует печень.

Фармакодинамика нитратов

1. Основной эффект - гидродинамическая разгрузка уменьшает :

венозный возврат - преднагрузку, общее периферическое сопротивление сосудов - постнагрузку

Вследствие этого уменьшается работа сердца и его потребность в кислороде

2. Незначительно увеличивается доставка кислорода в миокард

Уменьшение сосудистого тонуса и вазоконстрикторных рефлексов, увеличение количества коллатералей и ретроградного кровотока

3. Фибринолитический эффект - улучшение миккроциркуляции

4. Противоаритмическое действие

Побочные эффекты

1. Связанные с системным сосудорасширяющим действием (при уменьшении артериального давление более чем на 10 миллиметров )

а) уменьшение коронарной перфузии

б) рефлекторная тахикардия

в) нарушения мозгового кровообращения --> головные боли типа мигреней

2. Развитие нитратной зависимости - чаще не у больных, а на производстве нитроглицерина

3. Развитие толерантности к нитратам

Противопоказания

1. Острый инфекционный миокардит с гипотонией и брадикардией ( относительное противопоказание ).

2. Увеличение внутричерепного давления

3. Глаукома (2. и 3. - абсолютные противопоказания)

4. Атриовентрикулярная блокада

5. Идиосинкразии ( индивидуальная непереносимость )

Аллергические реакции крайне редки.

Производные сидноиминов

Молсидамин ( Корватон ) Гидродинамическая разгрузка :

уменьшение: венозного возврата, потребления кислорода, общего периферического сопротивления сосудов, агрегационная способность тромбоцитов, увеличение эластичности начальной части аорты, слабое болеутоляющее действие

Не вызывает феномен "обкрадывания", меньше снижает артериальное давление

Фармакокинетика - таблетки : сублингвально или внутрь

Производные пиримидина и фенилалкиламинов

Производные пиримидина - Дипиридамол

фенилалкиламинов - Лидофлазин

разных групп - Карбокромен, Эуфиллин, Папаверин, Но-шпа.

Лидофлазин - блокирует фосфодиэстеразу ( это приводит к накоплению циклической АМФ )

Дипиридамол - ингибирует аденозиндезаминазу ( фермент, превращающий аденозин в инозин), это приводит к накоплению аденозина и расширению сосудов сердца.

Кроме этого : действует избирательно, при длительном применении активно развивается коллатеральное кровообращение, активный дезагрегант, уменьшает гипертрофию, снижает вероятность инфаркта

Показания :

1. Длительное лечение хронической ишемической болезни сердца с целью профилактики стенокардии и инфаркта

2. Для диагностики скрытых заболеваний сердца по наличию/отсутствию феномена "обкрадывания"

Антагонисты кальциевых каналов

1. Уменьшают потребление кислорода миокардом : отрицательное ино- и тонотропное действие

уменьшает венозный возврат и общее периферическое сопротивление сосудов

2. Увеличивают доставку кислорода в сердце

3. Противоаритмическое действие

4. Замедляет атеросклероз, уменьшает кальциноз стенки

Классификация

1. Производные папаверина Веропамил = финоптин = изоптин

2. Производные гидропиридина Нифетидин = коринфар = кордафен = кордипин = адалат = фенигидин

3. Производные пиперазина Цинноризин ( стугерон )

Кроме того :Дилтиазем ( кордил ), Израдипин ( ломир ), Верапамил

Влияет на миокард, введение внутрь, начало - 15-30 минут, продолжительность - 6-8 часов

выраженное противоаритмическое, отрицательный ино-, тоно-, хронотропный эффект, слабое сосудорасширяющее.

Нифетидин

Влияет на тонус сосудов, введение сублингвально, начало - 5-10 минут, продолжительность - 3-4 часа, ино-, тоно-, хронотропное действие отсутствует, сильное сосудорасширяющее действие

Побочно :

Гипотония, приводящая к тахикардии. Веропамил уменьшает сократимость миокарда - у пожилых людей может возникнуть сердечная недостаточность, могут возникать атриовентрикулярные блокады.

Бета-адреноблокаторы

Уменьшают потребность миокарда в кислороде. Отрицательный ино-, тоно-, хронотропный эффект, уменьшение частоты сердечных сокращений и артериального давления. Центральное антиадренергическое действие, антирениновое действие - уменьшает общее периферическое сопротивление сосудов. Противоаритмическое действие.

Побочно

1. Связанное с некардиоселективностью бронхоспазм, нарушение периферической микроциркуляции, гипогликемия

2. Связанные с миокардом

снижение активности миокарда --> сердечная недостаточность, нарушения атриовентрикулярной проводимости ( атриовентрикулярные блокады )

Противопоказания

1. Состояния, протекающие с уменьшением артериального давления и сократимости миокарда

2. Левожелудочковая недостаточность - абсолютное

3. Аритмии по типу атриовентрикулярных блокад

4. Бронхообструктивные заболевания

Адренергические смешанного типа действия

Амиодарон

блок :

бета-адренорецепторов сердца ( слабое отрицательное ино-, тоно-, хронотропное действие ), ( -адренорецепторов сосудов, рецепторов к глюкагону ( улучшает депонирование углеводов )

Бета-адреномиметики ( не применяются_. )

Увеличивают сократимость миокарда - увеличивается концентрация аденозина - расширяются сосуды. Но при атеросклерозе расширения сосудов не происходит

Вспомогательные

Относятся к разным группам : психотропные ( транквилизаторы и седативные ), антикоагулянты и антиагреганты ( улучшают микроциркуляцию и гемореологию ), анаболические стероиды, антигипоксанты, антитиреоидные средства ( увеличивают коэффициент Р/О в митохондриях ), антибрадикининные средства.