Минимальный уровень знаний (МУЗа), необходимый для решения тестов по теме
СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ.
Это вещества растительного происхождения, обладающие выраженным кардиотоническим действием, и используются для лечения сердечной недостаточности (острой и хронической).
Наиболее широко используются препараты:
1. Наперстянки пурпуровой – дигитоксин.
2. Наперстянки шерстистой – дигоксин, целанид.
3. Строфанта Комбе – строфантин К.
4. Ландыша – коргликон.
ФАРМАКОДИНАМИКА СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ.
Эффекты на сердце:
1. Усиливается сила сердечных сокращений (положительное инотропное действие). Механизм этого действия связан с блокадой сульфгидрильных групп(-SH-групп) Na+- К+ АТФазы мембран кардиомиоцитов. В результате происходит повышение содержания внутриклеточного натрия и снижение количества внутриклеточного калия. Избыток внутриклеточного натрия обменивается на внеклеточный кальций и способствует высвобождению дополнительного количества кальция из саркоплазматического ретикулума. В целом, содержание свободных ионов кальция в саркоплазме увеличивается, что приводит к более быстрому и сильному сокращению миокарда.
2. Замедляется ЧСС (понижение автоматизма, отрицательное хронотропное действие).
Связано с кардио–кардиальным рефлексом: возбуждаются чувствительные нервные окончания миокарда и через систему n.Vagus возникает брадикардия. Определенную роль играют рефлексы с механорецепторов синоаортальной зоны, как реакция на повышение систолического давления в аорте.
N.B! В больших дозах СГ повышают автоматизм (положительное хронотропное действие), что приводит к появлению эктопических очагов возбуждения, генерирующих импульсы независимо от синусового узла. В результате возникают аритмии, в частности экстрасистолия.
3. Угнетается проводимость (отрицательное дромотропное действие). Проявляется в увеличении рефрактерного периода АВ-узла и проводящей системы желудочков (пучка Гиса и волокон Пуркинье). Это связано с прямым действием СГ на проводящую систему желудочков, а так же, с повышением тонуса центров блуждающего нерва в продолговатом мозге.
4. Повышается возбудимость (положительное батмотропное действие). Снижается порог возбудимости кардиомиоцитов (возможно, этот эффект связан с изменением электролитного баланса).
N.B! В высоких дозах СГ снижают возбудимость (отрицательное батмотропное действие).
Таким образом, автоматизм и возбудимость под влиянием СГ меняются неоднозначно (в зависимости от дозы).
ФАРМАКОКИНЕТИКА СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ.
По продолжительности действия, способности кумулировать в организме, всасываться в ЖКТ, СГ можно расположить в следующий ряд: дигитоксин > дигоксин > целанид > строфантин = коргликон.
По скорости развития эффекта ряд выглядит наоборот.
Таким образом, для купирования острой сердечной недостаточности более пригодны препараты правой части ряда – строфантин и коргликон (вводятся только парентерально – в/в и в/м; подкожно - нежелательно т. к. вызывают сильное раздражение). В тоже время, для длительного лечения хронической сердечной недостаточности используют дигитоксин, дигокси, целанид (эффективны при приеме внутрь).
Кроме того, СГ (обычно гликозиды наперстянки) применяют при сердечных аритмиях – мерцательной аритмии, пароксизмальной предсердной и узловой тахикардии. Эффективность СГ при этих видах аритмий связана с активацией центров блуждающего нерва и, как следствие, угнетением проведения патологического возбуждения по проводящей системе сердца.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ.
1. Атрио-вентрикулярная блокада II-III ст.
2. Выраженная брадикардия (пульс<40уд/мин.).
3. Острыйинфекционный миокардит.
N.B! Осторожно следует применять СГ при гиперкальциемии и гипокалиемии. Это связано с тем, что СГ вызывают дисбаланс ионов Ca2+ и K+ в миокарде (см. выше) => дополнительные количества кальция значительно повышают чувствительность сердца к СГ и, соответственно, повышают вероятность развития токсических эффектов этих препаратов. Тоже самое будет наблюдаться при дополнительном выведении ионов калия, например – при назначении калийнесберегающих диуретиков: дихлотиазида, фуросемида и др.
ТОКСИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ.
1. Кардиальные: экстрасистолия (обычно би- или тригимения), АВ-блокады разной степени, вплоть до полной поперечной блокады. Наиболее частая причина смерти - фибрилляция желудочков.
2. Экстракардиальные: ухудшение зрения, в том числе цветового (окружающие предметы видятся в желто-зеленом цвете), утомляемость, мышечная слабость, диспептические явления, психические нарушения (возбуждение, галлюцинации), головная боль.
ЛЕЧЕНИЕ ИНТОКСИКАЦИИ.
1. Унитиол (донатор сульфгидрильных групп) – восстанавливает активность Na+-К+-АТФазы.
2. Препараты калия (калия хлорид, "Панангин", "Аспаркам").
Вводят в количестве, не превышая физиологических норм в крови, т.к. избыток ионов К+ приводит к усугублению АВ-блокады.
3. ЭДТА (Трилон-Б) – для связывания избытка Са2+ в крови.
4. Антиаритмические препараты:
- для купирования желудочковой эксирасистолии и профилактики фибрилляции желудочков - дифенин (препарат выбора), лидокаин.
- при АВ-блокаде и выраженной брадикардии – М-холиноблокаторы (атропин, метацин, платифиллин).
КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА "НЕГЛИКОЗИДНОЙ" СТРУКТУРЫ.
I.. Средства, стимулирующие β1-адренорецепторы сердца дофамин, добутамин).
II. Ингибиторы фосфодиэстеразы (амринон, милринон).
Дофамин – активирует дофаминовые рецепторы и, опосредовано, α- и β-адренорецепторы (предшенственник медиатора норадреналина). Применяется при кардиогенном шоке.
Побочные эффекты: повышение АД, тахикардия, аритмии.
Добутамин – β1-адреномиметик (β1-адренорецепторы повышают все функции сердца). Применяется для непродолжительной стимуляции сердца при его декомпенсации. Может вызывать те же побочные эффекты, что и дофамин.
Амринон – блокирует фосфодиэстеразу => повышаются концентрации цАМФ и свободных ионов Са2+ в миофибриллах. Применяется при сердечной недостаточности, не поддающейся обычной терапии СГ.
Побочные эффекты: тромбоцитопения, желтуха, снижение АД, диспепсия.
Милринон - аналогичен амринону, В меньшей степени вызывает тромбоцитопению и другие побочные эффекты.