Фармакология исполнительных органов

(Обучающие тесты)

Учебное пособие для студентов медицинского факультета.

(Специальности “Лечебное дело» и «Педиатрия»)

И.Ф. Беленичев., А.В. Тихоновский. И.Б.Самура, М.А.Тихоновская.

Запорожье 2012 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ТЕКСТЕ.

АД – артериальное давление.

α-АБ – α-адреноблокатор.

α-АМ – α-адрномиметик.

α-АР – α-адренорецептор.

АВ - атрио-вентрикулярный (узел; проводимость; блокада).

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент.

АТ – ангиотензин.

АТ-рецептор – ангиотензиновый рецептор.

β-АБ – β-адреноблокатор.

β-АМ – β-адреномиметик.

β-АР – β-адренорецептор.

БАВ – биологически активные вещества.

ГБ – гипертоническая болезнь.

ГЭБ – гематоэнцефалический барьер.

ИБС – ишемическая болезнь сердца.

ИВЛ – исскуственная вентиляция бронхов.

М-ХБ – М-холиноблокатор.

М-ХМ – М-холиномиметик.

М-ХР – М-холинорецептор.

НПВС – нестероидные противовспалительные средства.

ОНМК – острые нарушения мозгового кровообращения.

ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов.

ОЦК – объем циркулирующей крови.

СДЦ – сосудо-двигательный центр.

ССС – сердечно-сосудистая система.

СА – узел – синоатриальный узел.

СССУ – синдром слабости синусового узла.

УО – ударный объем (крови).

ХНМК – хронические нарушения мозгового кровообращения.

цАМФ – циклический аденозинмонофосфат.

ЭРП – эффективный рефрактерный период.

ЮГК – юкстагломерулярный комплекс.

ВВЕДЕННЯ

В связи со всеобщим переходом высшего образования Украины на тестовые формы контроля знаний чрезвычайно остро стоит вопрос о переходе на иные подходы и формы обучения студентов на кафедрах, а именно на тестовое обучение. Совершенно очевидно, что тестовый контроль знаний – особая форма контроля, требующая особых навыков в решении такого рода задач.

С нашей точки зрения, этот процесс чрезвычайно противоречив, имеет как положительные так и отрицательные стороны. Если речь идет о медицинском образовании, вне всякого сомнения, имеющем свою специфику и массу нюансов, то тестовое обучение может принести больше вреда чем пользы.

С одной стороны, есть дисциплины, освоение которых требует больше запоминания материала чем его осмысления и глубокого понимания. Например: анатомия, оперативная хирургия и топографическая анатомия, гистология и др. В этом случае четкая формулировка теста и предполагаемый однозначный ответ могут и должны использоваться для «натаскивания» студента по предмету.

С другой стороны, некоторые учебные предметы, такие как физиология, патофизиология, биохимия, хотя и предполагают однозначность ответа, требуют глубокого понимания сути процесса. В этом случае, мы считаем, банальная подача правильного ответа на предложенное задание, без пояснения и анализа, возможно и позволит студенту автоматически отложить в памяти знания материала, что, несомненно, скажется на показателях рейтинга по результатам лицензионного экзамена, но вряд ли будут способствовать глубокому усвоению знаний для дальнейшего их использования на старших курсах и в практической медицине.

Из базовых предметов медицинского образования фармакология, как предмет, наиболее приближенный к клиническим дисциплинам, где просто невозможна однозначная трактовка ситуации, где требуется кругозор и глобальное мышление врача, особенно тяжело «втискивается» в рамки общепринятой методики тестовых заданий. И это вполне понятно, если проанализировать, какие вопросы можно поставить в тестах по фармакологии:

1. Подобрать препарат в определенной клинической ситуации.

2. Указать механизм действия препарата.

3. Указать побочное действие препарата.

4. Определить препарат по предложенному описанию.

Только последняя группа вопросов предполагает однозначный и, главное, полный ответ.

Остальные варианты вопросов крайне сложны, многогранны и при попытке сформулировать однозначный ответ непременно суживают рамки и отсекают в сознании студента многие составляющие действительно полного ответа.

Например. Из теста в тест, в различных вариантах формулировки задания встречается связка: острая сердечная недостаточность – строфантин. И эта связь, несомненно четко откладывается в сознании студента. А как же коргликон, добутамин, амринон и др.? Безусловно, старательный и понимающий студент, проработав материалы учебника, лекции, дополнительную литературу сможет мыслить более широко и без труда заменит в правильном ответе (а в перспективе и в практической работе) один препарат на другой, подходящий в данной клинической ситуации. Но ведь не секрет, что таких студентов сейчас единицы. Большинство же, не вдаваясь в размышления попытается автоматически зафиксировать один ответ (хорошо если в виде формулировки а не кода).

Тем не менее тестовый контроль это объективная реальность, а, значит такой же реальностью должно стать и внедрение в систему образования обучающих тестов.

Мы предлагаем принципиально новый подход к подаче обучающих тестов в виде учебного пособия по отдельным темам программы.

Предлагаемое учебное пособие состоит из четырех основных разделов.

1-й раздел. В нем подается минимальный уровень знаний (МУЗа), необходимый для успешного разбора и усвоения предлагаемых далее тестовых заданий. Этот раздел представляет собой квинтэссенцию материала по данной теме, поданную в различной форме (схемы, таблицы, краткое справочное изложение, различные нюансы, необходимые для более полного усвоения темы). По возможности в этот раздел включается классификация препаратов (обязательно с примерами), схематично – патогенез заболевания для лечения которого предназначена данная группа препаратов, с обязательным указанием звеньев патологического процесса, на коррекцию которых направлено то или иное вещество. В принципе этот раздел пособия ни в коей мере не призван заменить учебник, лекции, дополнительную литературу по предмету.

Важно, что материал в этом разделе излагается в расчете на уровень знаний и способности к обучению средний и ниже среднего. Это может помочь студентам желающим освоить материал, но испытывающим определенные трудности с синтезом и анализом получаемой информации.

2-й раздел. Включает в себя собственно обучающие тестовые задания. Они подобраны таким образом, чтобы охватить все наиболее важные моменты изучаемой темы, а, так же, исходя из опыта наиболее часто встречающихся вопросов лицензионного экзамена «КРОК- I» для медицинского факультета. Подача тестов принципиально отличается от общепринятого метода обозначения правильного ответа.

Во-первых, тестовое задание формулируется по возможности в максимально простой форме, не прибегая к «закручиванию» выдуманной клинической ситуации.

Во-вторых, и самое главное, после предложенных вариантов ответов подается краткое пояснение, основная задача которого – подвести студента к правильному ответу, а находит он его сам. Кроме того, по возможности указываются препараты, которые могут фигурировать в предлагаемых вариантах теста как правильные ответы. С нашей точки зрения это наиболее рациональный путь, позволяющий минимизировать механичность запоминания и заставляющий студента думать. В предлагаемых пояснениях мы используем слова – установки: РАЗМЫШЛЯЕМ, ВСПОМИНАЕМ, ЗНАЕМ, ЗАПОМИНАЕМ и т.д. Полагаем, что эти «установки» мобилизуют подсознательные процессы мозга и положительно влияют на усвоение материала, формирование долгосрочной памяти и, в конечном итоге, на способность извлекать из памяти необходимую информацию.

Пример:

У больного наблюдается замедление АВ-проводимости, бронхоспазм, появляющийся во время сна, повышение моторики кишечника, беспокоят боли в животе как следствие гастрита с повышенной секрецией. Какой из перечисленных препаратов следует назначить?

1. Верапамил.

2. Сальбутамол.

3. Хинидин.

4. Анаприлин.

5. Атропин.

Размышляем. Перечисленные симптомы характерны для повышенного тонуса парасимпатической нервной системы (ваготония) и реализуются, соответственно через активацию М-холинорецепторов => наиболее целесообразно использовать М-холиноблокаторы.

Вспоминаем. Из предложенных вариантов ответа холиноблокатор один – Атропин (возможны варианты: Платифиллин, Метацин, Скополамин).

Запоминаем. Хинидин, Анаприлин и Верапамил замедляют АВ-проводимость => противопоказаны при АВ-блокадах. Сальбутамол (селективный b₂-адреномиметик) расширяет бронхи, но мало влияет на АВ-проводимость – для этого необходимо активировать b₁-адренорецепторы.

В некоторых случаях тестовое задание формулируется в виде краткой фармакологической характеристики препарата. В этом случае пояснение сводится, по сути, к формулировке правильного ответа.

Пример:

Больному для профилактики приступов стенокардии с пароксизмальной желудочковой аритмией был назначен препарат – неконкурентный антагонист a- и b- адренорецепторов, блокатор К⁺ каналов. Противоаритмический эффект препарата связан с увеличением продолжительности потенциала действия, антиангинальный – со снижением потребности миокарда в кислороде и увеличением скорости коронарного кровотока. Максимальная активность развивается постепенно, в течении нескольких дней. Что это за препарат?

1. Аймалин.

2. Анаприлин.

3. Амиодарон.

4. Лидокаин.

5. Фенигидин.

Запоминаем. Описана краткая характеристика препарата Амиодарон (Кордарон).

Если пояснение к тесту достаточно обширно или, по мнению авторов, есть смысл направить студента к повторению материала, делается ссылка на первый раздел учебного пособия.

Пример.

Какой эффект не характерен для сердечных гликозидов?

1. Положительный инотропный.

2. Отрицательный хроноторопный.

3. Положительный батмотропный.

4. Отрицательный батмотропный.

5. Положительный дромотропный.

Вспоминаем. См. МУЗа, Фармакодинамика сердечных гликозидов.

Правильный ответ может быть предложен в результате пояснения неприемливых вариантов ответа.

Пример

Подберите противокашлевой препарат больному с острым ларингитом, старческого возраста и признаками дыхательной недостаточности, связанными со слабостью дыхательного центра.

1. Кодеин.

2. Либексин.

3. Бромгексин.

4. Этилморфин.

5. Ацетилцистеин.

Размышляем. У больного признаки недостаточности дыхательного центра, следовательно, ему нельзя назначать препараты, усугубляющие эту проблему.

Вспоминаем. Кодеин, этилморфин – противокашлевые средства центрального действия с наркотическим компонентом и могут угнетать центр дыхания. Бромгексин и ацетилцистеин – отхаркивающие средства и при остром ларингите бесполезны.

3-й раздел. «Проверь себя». В него включены тесты по данной теме, предлагаемые для лицензионного экзамена «КРОК», прошедшие рецензирование и опубликованные в книге «КРОК I медицинское дело» под редакцией В.Ф.Москаленко.

В этом разделе пояснения и ответы к тестовым заданиям не предлагаются (ответы подаются в конце учебного пособия). Задача этого раздела – дать возможность студенту проверить реальное усвоение материала по теме и смоделировать условия лицензионного экзамена.

4-й раздел. «Тесты повышенной сложности». Здесь предлагаются тестовые задания повышенной сложности, рассчитанные на знание особых нюансов фармакологии по данной теме, которые, по мнению авторов могут пригодиться студентам для успешного усвоения дальнейшего материала и обучению на клинических кафедрах.

5-й раздел. «Найди ошибки в тестах». Предлагаются тесты с заведомо допущенными ошибками в формулировке задания, вариантах овета, грамматические ошибки в написании препаратов и др. Дает возможность студенту побывать в образе рецензента Центра Лицензионного Тестирования и предполагает глубокое знание материала по теме. Анализ ошибок приводится в конце пособия.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИЮ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Минимальный уровень знаний (МУЗа) по теме.

Средства, влияющие на функции органов дыхания, разделяют на следующие группы:

1. Стимуляторы дыхания.

2. Противокашлевые средства.

3. Отхаркивающие средства.

4. Средства, применяемые при бронхоспазмах.

5. Средства, применяемые при легочной недостаточности (отёке легких).

Стимуляторы дыхания.

Различают три группы:

1. Прямого действия (стимулируют непосредственно центр дыхания продолговатого мозга): бемегрид, этимизол, сульфокамфокаин.

2. Рефлекторного действия (стимулируют Н-холинорецепторы каротидного синуса и рефлекторно активируют центр дыхания): лобелин, цититон.

3. Смешанного типа действия (им присущи механизмы 1 и 2 групп): кордиамин, углекислота (СО₂).

Бемегрид – аналептик, т.е. является стимулятором ЦНС общего действия. В высоких дозах может вызывать клонические судороги. Аналептики типа бемегрида иногда называют судорожными ядами.

Этимизол– по влиянию на ЦНС кардинально отличается от бемегрида. Активируя центры продолговатого мозга, угнетающе влияет на кору и потому иногда используется в неврологии при состояниях тревоги. Обладает способностью активировать адренокортикотропную функцию гипофиза и повышать уровень глюкортикоидов в крови. В связи с этим иногда применяют как противовоспалительное противоаллергическое средство.

Лобелин и цититон– действуют очень кратковременно (несколько минут). Для стимуляции дыхания вводятся только внутривенно. Активируют Н-холинорецепторы каротидного синуса и рефлекторно возбуждают дыхательный центр. Не эффективны при блокаде дыхательного центра наркотическими анальгетиками, средствами для наркоза, снотворными.

Кордиамин – несмотря на название, мало влияет на ССС. Кроме стимуляции дыхания (вводится парентерально) может приниматься внутрь (в каплях) для лечения хронической гипотонии.

Углекислота – применяется в сочетании с кислородом (5–7% - СО₂ и 93-95% - О₂). Такая смесь называется карбогеном и вводится ингаляторно.

Применяют стимуляторы дыхания в основном при легких отравлениях анальгетиками, барбитуратами, угарным газом, для восстановления необходимого объема дыхания в посленаркозном периоде. При асфиксии новорожденных вводят этимизол, кофеин.