Лучевая анатомия позвоночника

Позвоночный столб в целом анализируют по двум взаимно перпендикулярным спондило-граммам, совокупности МР-томограмм в сагиттальной и фронтальной плоскостях или рекон­струкциям КТ-изображений в сагиттальной или фронтальной плоскостях.

В здоровом позвоночнике искривлений во фронтальной плоскости нет, а в сагиттальной су­ществуют плавные изгибы в виде дуги, выпуклой вперед (лордоз) и назад (кифоз). Лордозиро-

Рис. 3.3. Обзорные грудные спондилограммы взрослого.

ванными являются шейный и поясничный, а кифозированными — грудной и крестцовый от­делы позвоночника. Изгибы позвоночника существуют уже к моменту рождения, но степень их выраженности увеличивается по мере роста ребенка (рис. 3.4).

При сгибании в лордозированных отделах происходит равномерное увеличение межостистых и междужковых промежутков, а при разгибании пластины дуг смыкаются и междужковые про­межутки исчезают. Следовательно, угловые показатели амплитуды движений в позвоночном двигательном сегменте зависят от величины пластин дуг, поэтому у высоких людей эти показа­тели меньше, чем у низкорослых.

Рис. 3.4. Рентгенограммы шейного отдела позвоночника:

а — прямая проекция; б — боковая проекция; в — косая (³/₄) проекция.

1 — тело позвонка; 2 — полулунный отросток; 3 — остис­тый отросток; 4 — нижний суставной отросток; 5 — верх­ний суставной отросток; 6 — межпозвонковое отверстие; 7 — ножка дуги, расположенная параллельно пленке; 8 — ножка дуги противоположной стороны (ортоградная про­екция).

Позвонок состоит из тела и дуги. Дуга крепится к телу двумя ножками. На дуге расположе­ны отростки: 3 парных (поперечный, верхний и нижний суставные) и один непарный остис­тый отросток. Часть дуги, расположенная между суставными и остистым отростками, назы­вается пластиной (lamina) (рис. 3.5).

Тело позвонка напоминает прямоугольник с закругленными углами. Верхняя и нижняя пло­щадки должны иметь примерно равную протяженность. Краниальная площадка почти плоская и тонкая, а каудальная — втянута и утолщена в центре вследствие моделирующего влияния пуль-позного ядра межпозвоночного диска. Структура тела представлена губчатой костью с ячеис­тым строением, при этом более крупные ячейки расположены в центре позвонка, что особенно хорошо видно при КТ. Иногда у подростков и юношей выявляется поперечная исчерченность нижней половины тела позвонка в виде тонких дугообразных полосок, параллельных каудаль-ной площадке. Эти полоски имеют неравную протяженность: самая нижняя является наиболее длинной, а самая верхняя — наиболее короткой. Такая поперечная исчерченность отражает

Рис. 3.5. Аксиальные компьютерные томограммы шейных позвонков:

I — верхний суставной отросток; 2 — нижний суставной отросток; 3 — полулунный отросток; 4 — межпоз­вонковый диск; 5 — основание остистого отростка; 6 — тело позвонка; 7 — поперечный отросток с отвер­стием для позвоночной артерии; 8 — пластина дуги; 9 — вершина остистого отростка; 10 — сагиттальный диаметр позвоночного канала.

неравномерный, «толчкообразный» рост ребенка при эндокринном дисбалансе или неравно­мерной становой нагрузке.

Питающие сегментарные артерии входят в тело позвонка посредине его переднебоковой поверхности и направляются к центру позвонка. У детей соотношение между диаметром пита­ющих артерий и толщиной тела позвонка больше, чем у взрослых, поэтому изображение арте­рий можно получить даже на обзорных спондилограммах (см. рис. 3.2) . Соответствующие ар­териям костные каналы обусловливают наличие на боковой рентгенограмме суммарной поло­сы просветления, отходящей от передней поверхности тела, а на прямой рентгенограмме имеют вид двух симметричных отверстий. У взрослых пациентов сегментарные артерии мож­но выявить на аксиальных срезах при КТ и МРТ.

Базивертебральные вены несколькими параллельными стволиками выходят из центра по­звонка на его заднюю поверхность и хорошо визуализируются на сагиттальных МРТ- и акси­альных КТ-срезах.

Тела шейных позвонков имеют полулунные отростки, которые формируют унковертебраль-ные сочленения. Полулунный отросток (uncus) — это сагиттально стоящая пластинка, продол­жающая вверх боковую поверхность тела позвонка и ограничивающая боковой отдел межпоз­воночного диска. На задней спондилограмме или фронтальной МР-томограмме полулунные отростки имеют форму треугольника, а в боковой проекции — вид полулуния, вершина кото­рого может быть расположена дорсально, срединно или иметь выемку. Следует иметь в виду, что только дорсальное расположение самой высокой точки полулунного отростка может стать при­чиной вертеброгенного синдрома позвоночной артерии при появлении унковертебрального артроза (см. рис. 3.4).

Ножки дуг имеют вид коротких цилиндрических образований. В грудном и верхнем пояс­ном отделах ножки дуг расположены сагиттально (рис. 3.6), поэтому на задних рентгенограм­мах имеют вид овалов (рис. 3.7). В нижних поясничных позвонках ножки дуг стоят чуть косо, поэтому их наружный контур может отсутствовать на спондилограмме в прямой проекции. На боковой рентгенограмме суммарное изображение обеих ножек каждого позвонка создает кост­ные перемычки между межпозвонковыми отверстиями.

В шейном отделе позвоночника ножки дуг отходят под разными углами от верхних и ниж­них шейных позвонков, поэтому не видны ни на прямой, ни на боковой рентгенограммах. При

Рис. 3.6. Аксиальные компьютерные томограммы:

а — верхний поясничный позвонок; б — нижний поясничный позвонок.

Рис. 3.7. Обзорные поясничные спондилограммы:

а — прямая проекция; б — боковая проекция.

1 — тело позвонка; 2 — ножка дуги; 3 — межпозвонковое отверстие; 4 — межпозвоночный диск; 5 — ос­тистый отросток; 6 — дуго-отростчатый сустав.

необходимости анализа ножек дут требуется либо специальный косой снимок в ³/₄ (по одному для каждой стороны), либо аксиальные КТ- или МРТ-изображения.

Ножки дуги одного позвонка должны быть одинаковыми по положению, форме и величине, а их медиальная поверхность должна быть выпуклой. Исключение составляют ножки дуг L, и LII, медиальные поверхности которых могут быть плоскими.

Суставные отростки имеют разную форму в разных отделах позвоночника. Суставные фа­сетки грудных позвонков расположены вертикально во фронтальной плоскости, что существен­но ограничивает объем движений и препятствует возникновению вывиха. В поясничных позвон­ках суставные фасетки приобретают полуцилиндрическую поверхность: выпуклую у нижних и втянутую — у верхних суставных отростков. В шейных позвонках суставные поверхности такие же плоские, как и в грудных, но их верхний отдел наклонен вперед. Наклонное положение су­ставных отростков обеспечивает большой объем движений.

Правый и левый суставные отростки должны располагаться симметрично, иметь равную величину и должны быть цельным (нефрагментированным) образованием.

Остистый отросток является местом прикрепления мышц. На спондилограмме в прямой проекции остистые отростки проецируются посередине тела позвонка, а на срединной сагит­тальной МР-томограмме отображаются целиком. Вместе с тем в грудном отделе позвоночника можно видеть легкое смещение вершин остистых отростков в ту или другую сторону в результа­те стойкого мышечного дисбаланса в детском возрасте.

Межпозвоночный диск представлен хрящевой тканью и состоит из трех элементов: пульпоз-ного ядра, фиброзного кольца и гиалиновой пластинки.

Пульпозное ядро — это упругое образование шаровидной формы с неровной поверхно­стью, напоминающей ягоду малины. В диске пульпозное ядро расположено в срединной са­гиттальной плоскости, при этом в грудном отделе оно расположено в центре, а в шейном и поясничном отделах — смещено к задней половине. Тургор пульпозного ядра определяет

Рис. 3.8. Аксиальные КТ-срезы L_IV__v.

Двухчастное пульпозное ядро (1) межпозвонкового диска создает две вмятины (2) в каудальной замыка-тельной пластинке тела вышележащего позвонка.

высоту диска. Ткань пульпозного ядра способна связывать и высвобождать воду в зависи­мости от нагрузки, поэтому в разное время суток высота здорового диска разная (утром — выше, вечером — ниже). Ядро сжато в диске под давлением в несколько атмосфер. Основ­ная функция пульпозного ядра — рессорная. При нарушениях развития в диске может быть двухчастное пульпозное ядро (рис. 3.8).

Фиброзное кольцо состоит из вставленных друг в друга полых концентрических цилин­дров. Фиброзное кольцо построено из волокнистого хряща, очень прочно вплетенного в лим-бус тела позвонка. Волокна фиброзного кольца расположены косо, при этом в каждой паре соседних цилиндров волокна имеют взаимно перпендикулярное направление. Самые внут­ренние, перинуклеарные цилиндры плотно примыкают к пульпозному ядру, т. е. в здоро­вом диске перинуклеарной полости нет. Основная функция фиброзного кольца — фикси-

Рис. 3.9. Срединные сагиттальные МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника.

а-Т2-ВИ;б-Т1-ВИ.

1 — конус спинного мозга; 2 — конский хвост спинного мозга; 3 — субарахноидальное пространство; 4 — дуральный мешок; 5 — терминальная нить; 6 — эпидуральное пространство; 7 — тело Sp 8 — пуль­позное ядро межпозвонкового диска; 9 — фиброзное кольцо межпозвонкового диска; 10 — каналы бази-вертебральных вен; 11 — остистый отросток L_IV.

Рис. 3.10. КТ-миелограмма грудного отдела позвоночника.

1 — тело позвонка; 2 — головка ребра; 3 — ножка дуги; 4 — спинной мозг; 5 — задняя камера спинального субарахно-идального пространства (контрастированный ликвор); 6 — поперечный отросток; 7 — остистый отросток.

ровать два смежных позвонка, обеспечить движения в разных плоскостях, а также удержать внутри диска упругое пульпозное ядро.

Гиалиновые пластинки вставлены в лимбус тела позвонка. Поверхность гиалиновой пластинки, обра­щенная к диску, зеркально гладкая, что обеспечивает легкое скольжение пульпозного ядра. Кроме того, ги­алиновая пластинка защищает тело позвонка от вне­дрения пульпозного ядра.

В целом диск напоминает плоскую коробочку: дно и крышка представлены гиалиновыми пластинками, стенки — фиброзным кольцом, а внутри расположе­но пульпозное ядро. При всех рентгеновских исследованиях (спондилография, КТ) структура диска в норме совершенно однородна. На МР-томограммах можно различить пульпозное ядро, что обусловлено более высокой концентрацией в нем воды по сравнению с фиброзным коль­цом и гиалиновой пластинкой (рис. 3.9).

На рентгенограммах в прямой проекции и томограммах во фронтальной проекции правая и левая половины диска симметричны.

На рентгенограммах в боковой проекции и томограммах в сагиттальной проекции в грудном отделе позвоночника диски имеют равномерную высоту. В шейном и поясничном отделах форма диска зависит от позиции позвоночного столба: в средней позиции диск имеет форму клина, вершиной обращенного назад, при сгибании передний отдел диска укорачивается и клиновид­ная форма исчезает, а при разгибании клиновидная форма становится более выраженной. Для оценки формы диска следует продлить замыкающие площадки тел соседних позвонков и рассмот­реть взаимное расположение этих линий. Смещений тел позвонков при функциональных про­бах у взрослых не происходит.

Измерение высоты диска, как правило, производят на боковой рентгенограмме на уровне пульпозного ядра, которому соответствует максимальное втяжение каудальной площадки вы­шележащего позвонка. Для оценки полученных измерений можно использовать один из следу­ющих признаков, характерных для здорового диска:

1) высота диска нарастает в каудальном направлении, в поясничном отделе самый высокий диск — L_{|V v};

2) высота диска составляет не менее половины высоты тела вышележащего позвонка (в шейном и поясничном отделах);

3) в шейном отделе позвоночника полулунный отросток не достигает тела вышележащего позвонка, его изображение заканчивается на фоне диска.

Позвоночный канал служит вместилищем для спинного мозга, его корешков и сосудов. Ус­ловно в нем выделяют четыре стенки: переднюю, заднюю и две боковых (рис. 3.10).

Передняя стенка позвоночного канала образована задними поверхностями тел позвонков и межпозвоночных дисков. Задняя стенка позвоночного канала сформирована верхней поло­виной контура основания остистых отростков и желтыми связками. Заднюю стенку канала лучше всего видно на томограммах, и только в шейном отделе позвоночника ее можно выя­вить на обзорной спондилограмме. Боковые стенки позвоночного канала — это медиальные поверхности ножек дуг; боковые стенки канала содержат межпозвоночные отверстия.