I. Внеаудиторная самостоятельная работа студентов

1. Цель самоподготовки.После самостоятельного изучения материала студент должен знать: основные пути обмена белков и липидов, дезинтоксикационная функция печени, основные функции белков сыворотки крови, биологические функции лизосом и микросом, представление о бактериальных токсинах.

2. Рекомендуемая литература:

А) обязательная: Медицинская лабораторная диагностика (программы и алгоритмы).

1. Клиническая биохимия /Под редакцией В.А. Ткачука. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 512с.
2. Биохимия: Учебник /Под ред. Е.С. Северина. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 784с.
3. Справочник / под редакцией А.И. Карпищенко, С.-Петербург, Интермедика, 2001, 544 с.

Б) дополнительная:

1. Бышевский А.Ш., Галян С.Л., Терсенов О.А. Биохимические сдвиги и их оценка в диагностике патологических состояний. – М.: «Медицинская книга», 2002. – 320с.
2. Маршалл В.Дж. Клиническая биохимия / пер. с англ. – М.-СПб.: «Издательство БИНОМ» - «Невский диалект», 1999. –368 с.
3. Цыганенко А.Я., Жуков В.И., Мясоедов В.В., Завгородний И.В. Клиническая биохимия (Учебное пособие для студентов медицинских вузов). – Москва. «Триада-Х». – 2002. – 504 с.

3. Задание для самоподготовки:

А) знать основные клинические проявления эндогенной интоксикации у больного в условиях клиники.

Б) изучить метаболические основы эндогенной интоксикации при критических состояниях и некоторых хронических патологических состояниях.

В) Биохимические методы оценки тяжести эндогенной интоксикации и эффективности дезинтоксикационной терапии.

Г) изучить материалы лекционного курса, основной и дополнительной литературы, уделив особое внимание следующим основным вопросам темы:

1. представление о молекулах средней и низкой молекулярной массы;

2. понятие об организации функциональной системы детоксикации в организме;

3. принципы нейтрализации и выделения эндогенных токсических субстанций в зависимости от механизма образования, молекулярной массы и физико-химических свойств;

4. стадийность развития эндотоксикоза, показатели лабораторных исследований в соответствии со стадиями;

5. знать способы диагностики эндогенной интоксикации, применяемые в клинике.

4. Содержание практического занятия:

Основные клинические проявления эндогенной интоксикации. Эндотоксикоз (ЭТ) - представляет собой типовой патологический процесс, являющийся структурно-функциональным ответом организма на токсическую агрессию как эндогенной, так и экзогенной природы, его можно охарактеризовать как клиническое проявление эндогенной интоксикации, которая не сдерживается механизмами адаптации и компенсации токсической информации.

Клинические проявления многообразны: гипертермия, нарушение функции центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой системы, печени, почек, иммунокомпетентных органов и системы кроветворения. Такой полиморфизм проявлений, с одной стороны, облегчает постановку диагноза, с другой, нередко затрудняет его с точки зрения выявления ведущих симптомов основного заболевания.

С нормализацией кровообращения после травматического или ожогового шока создаются условия для быстрого всасывания разнообразных продуктов из очага поражения. Такие же явления отмечаются и при некротических и гнойно-некротических процессах, что связано со значительным повышением капиллярной проницаемости, обеспечивающей быстрое распространение токсических веществ в организме. Токсичность продуктов и их количество существенно зависят от величины некроза и его характера — она всегда выше при наличии влажного некроза. Кроме гистиогенных факторов важная роль в развитии интоксикационного синдрома принадлежит бактериальному фактору. Источником инфицирования может быть микрофлора собственной нормальной кожи, верхних дыхательных путей и экзогенная микрофлора больничной палаты.

При разрушении микроорганизмов в крови высвобождаются продукты их распада и пирогены, прежде всего, липополисахаридные комплексы, определяющие развитие лихорадки, усиливающие синдром интоксикации, активирующие траскрипционные факторы, влияющие на адгезивные свойства клеток крови и эндотелия.

Клинически нарушение функции ЦНС может проявляться в психомоторном возбуждении, дезориентации во времени слуховых и зрительных галлюцинациях, спутанности сознания, бреде.

Со стороны сердечно-сосудистой системы чаще всего отмечается выраженная тахикардия иногда с болевым синдромом, нередко развитие токсического миокардита. При выраженной интоксикации страдают и процессы микроциркуляции со значительным увеличением проницаемости микроциркуляторного русла.

Частое проявление эндогенной интоксикации — развитие токсического гепатита и почечной недостаточности. Кроме того, возможны развитие анемии и иммунодепрессивных состояний, что может привести к септическим осложнениям.

Развитие эндогенной интоксикации во многом определяется изменениями метаболизма в ответ на травму или некротический процесс в органах и тканях.

Хотя эндогенная интоксикация полиэтиологична, можно выделить следующие основные первичные механизмы ее развития:

· продукционный или обменный, обусловленный избыточной продукцией эндогенных токсических субстанций (разлитой перитонит, острый панкреатит, острая пневмония);

· резорбционный, когда происходит резорбция токсических веществ из ограниченного очага инфекции, распадающихся тканей (кишечная непроходимость, флегмоны мягких тканей, абсцессы и т.д.);

· реперфузионный, при котором в системный кровоток поступают вещества, накопившиеся в длительно ишемизированных тканях, а также выделившиеся из клеток этих тканей при их повреждении активными формами кислорода и избытком свободных радикалов на фоне несостоятельности системы антиоксидантной защиты (шок, реперфузионный синдром, операции с применением аппарата искусственного кровообращения и т.д.);

· ретенционный, при котором накопление эндотоксических субстанций (ЭТС) происходит в результате нарушения их выведения естественными органами детоксикации (острая почечная и печеночная недостаточность);

· инфекционный, в результате поступления микроорганизмов, продуктов их обмена и распада из очага инвазивной инфекции или путем транслокации из извращенно контаминированного желудочно-кишечного тракта.

В развитии острого эндотоксикоза одновременно или последовательно могут участвовать несколько механизмов образования ЭТС и накопления их во внутренней среде организма.

Острый ЭТ протекает как каскадный процесс. Развитие и прогрессирование его связано с несоответствием между образованием (поступлением и т.д.) токсических субстанций, в том числе образующихся в результате последующей вторичной токсической аутоагрессии, и способностью органов, входящих в функциональную систему детоксикации (легкие, печень, почки, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), кожа, система иммунологического надзора), их трансформировать, нейтрализовать и элиминировать. Существенное значение могут иметь нарушения соотношений между веществами антагонистами в гуморальных регуляторных системах (ферменты-антиферменты, оксиданты-антиоксиданты, цитокины-антицитокины, коагулянты-антикоагулянты и т. д.).

Исходя из взаимоотношений эндогенной интоксикации и возможностей функциональной системы детоксикации (ФСД) можно выделить 4 стадии развития эндотоксикоза:

· в стадии компенсации ФСД полностью компенсирует токсемическую нагрузку;

· в стадии напряжения скорость наработки токсических субстанций совпадает с максимальными возможностями ФСД;

· в стадии субкомпенсации поступление токсических субстанций определенно превышает возможности ФСД;

· и, наконец, в стадии декомпенсации развивается несостоятельность органов ФСД и появляются жизнеугрожающие метаболические и функциональные нарушения.

Основные метаболические синдромы эндогенной интокси­кации во многом совпадают с наблюдающимися при термических ожогах. Однако степень их выраженности и значимость в определении тяжести состояния имеет ряд особенностей. Это, прежде всего, связано с характером соединений, которыми непосредственно или косвенно определяются морфофункциональные проявления интоксикации, а также теми процессами, которые приводят к их образованию.

К процессам, ведущим к образованию токсических соединений, относится гипоксия и связанная с ней активация перекисного окисления липидов (ПОЛ), тканевой протеолиз с образованием промежуточных и конечных продуктов, нарушение процессов гемостаза с развитием ДВС-синдрома. Важную роль в развитии синдрома эндогенной интоксикации играет изменение комплексообразующих свойств белков сыворотки крови, белковообразовательной и дезинтоксикационной функции печени, ее микросомального аппарата, обеспечивающего деградацию и окисление различных токсических продуктов и ксенобиотиков.

К токсинам гистиогенной природы обычно относят биогенные амины — продукты активного протеолиза и декарбоксилирования аминокислот, аммиак, фенолы, сложные белки (глико- и липопротеиды), перекисные соединения и некоторые простагландины. В последнее время особенное значение придается МСиНМ и некоторым фракциям белков крови — альфа-глобулинам, модифицирующим биологическую активность МСиНМ, а также обладающих антиоксидантной активностью за счет церулоплазмина, транспортного белка относящегося к этой фракции.

МСиНМ как высокоактивные биологические соединения в определенных, очень незначительных количествах присутствуют в тканях и крови здорового человека, выполняя регуляторные функции по отношению к различным системам организма (сердечно-сосудистой, нервной, иммунной, кроветворения и гемостаза). Однако при различных патологических состояниях в результате активного протеолиза количество молекул средней массы существенно возрастает, кроме того, появляются пептиды (среднемолекулярные пептиды), обладающие токсическим действием. Эти пептиды проявляют отрицательное хроно- и инотропное действие на миокард, нарушают процессы микроциркуляции, повышают проницаемость гематоэнцефалического барьера, подавляют иммунологические процессы.

Функции и количество МСиНМ регулируется очень сложной системой, в которую входит большое число компонентов, в том числе ферменты протеолиза, форменные элементы крови на чьих мембранах сорбируются МСиНМ, белки крови (в основном альфа-глобулины), модифицирующие их действие. В условиях повышенного протеолиза эта система полностью не срабатывает, в результате чего значительная часть МСиНМ в свободном состоянии проявляет свое отрицательное действие

В связи с этим успешное практическое применение нашло назначение больным ингибиторов протеиназ, переливание отмытых эритроцитов и внутривенное введение белковых препаратов. С целью активной дезинтоксикационной терапии широко применяются стимулированный диурез, а также экстракорпоральные методы (гемо- и лимфосорбция, плазмаферез, ультрафильтрация, непрямое электрохимическое окисление крови натрия гипохлоритом и др.).

С учетом повышенных процессов ПОЛ в клинической практике применяют естественный липофильный антиоксидант токоферол, стабилизирующий клеточные мембраны, уменьшающий лабилизацию лизосом, улучшающий функцию микросомальных ферментов, а также аскорбиновую кислоту, как фактор регенерации токоферола.