Поражения дыхательных путей

ОЖОГИ

Определение. Ожоги - повреждение тканей, вызванное тепловым, химическим, электрическим или радиационным воздействием. Глубина ожога зависит от интенсивности и длительности воздействия поврежда­ющего агента.

Код по МКБ-10 Т20-Т32 Термические и химические ожоги.

Термические ожоги. При ожоговой травме происходят первичные анатомические и функциональные изменения, реактивно-воспалитель­ные явления, а затем регенеративные процессы. Ведение ожогового па­циента зависит от глубины, площади, локализации ожога, возраста. При оказании первой помощи - быстрая нейтрализация действия поража­ющего фактора: удаление тлеющей одежды, вызывающих ожог хими­ческих агентов.

Глубина ожогов. Ожоги I степени - появление эритемы. Вовлече­ны только поверхностные слои эпидермиса. Ожоги II степени — от­слойка поврежденных слоев эпидермиса (до росткового слоя) с обра­зованием пузырей, наполненных экссудатом. Эпидермис легко снимается с обнажением мокнущей поверхности. В этих случаях ре­активно- воспалительные изменения развиваются по типу серозного отека, обычно без нагноения и образования рубцов. Ожоги IIIA сте­пени - полный некроз эпидермиса и неполный некроз собственно кожи. Эпителиальный покров способен восстанавливаться за счет со­хранившихся в глубоких слоях дермы придатков кожи. Гнойно-демар­кационное воспаление протекает на уровне соединительнотканной основы кожи. Иногда возникающие толстостенные пузыри содержат экссудат насыщенно-желтого (или кровянистого) цвета, желеобразной консистенции. При ожогах, вызванных горячими жидкостями или паром, участки поражения влажные, серовато-белые, с четко выра­женными порами («лимонная корочка»). Образующийся струп имеет светло-желтый, коричневый или серый оттенок. После его отторже­ния на фоне грануляций видны островки эпителизации, исходящие из сохранившихся придатков кожи. Ожоги IIIБ степени - пораже­ние всей дермы, а иногда и подкожной клетчатки. Регенерация ока­зывается незавершенной из-за гибели придатков кожи. Заживление может идти путем рубцового стяжения и эпителизации с краев раны. Толстостенные пузыри содержат геморрагическую жидкость, а после разрушения обнаруживают лишенное чувствительности, тусклого бе­лесоватого оттенка (иногда с мраморным рисунком) дно. Формирую­щийся струп темнее и толще, нежели при ожогах IIIA степени. Ожог IV степени - поражение не только кожи, но и тканей, лежащих под собственной фасцией (мышцы, кости) вплоть до обугливания. Струп плотный, толстый, темно-коричневого или черного цвета. Иногда просматривается рисунок тромбированных вен. Ожоги I, II, IIIA сте­пени поверхностные (возможны самостоятельная регенерация и вос­становление кожи). Ожоги ШБ и IV степени рассматривают как глу­бокие, при них обязательно оперативное восстановление кожного покрова.

Площадь ожогов. Один из наиболее простых приемов определения площади ожоговой поверхности — правило девяток, согласно кото­рому вся площадь поверхности тела разделена на анатомические об­ласти (каждая из них составляет 9% общей площади тела или кратное значение: голова и шея - 9%, передняя и задняя поверхности тулови­ща - по 18%, верхние конечности - по 9%, нижние - по 18%, область промежности и половые органы - 1%). Ожоговая болезнь с характер­ной симптоматикой и осложнениями обычно развивается при повер­хностном ожоге более 25% поверхности тела, а при глубоком - более 10%. У детей эти критерии зависят от возраста • Стационарное лече­ние показано при площади глубокого ожога более 2%, поверхностно­го - более 10%; госпитализации подлежат все дети с ожогами III-IV степени и все дети младшего возраста с бжогами II—IV степени. Даже при неглубоком ожоге площадью 20% и более необходима инфузионная терапия. У детей этот порог снижают до 5-10% (в зависимости от возраста).

Локализация ожогов. Госпитализации подлежат больные с ожогами лица, конечностей, половых органов II степени и более, с ожогами функ­ционально значимых участков (суставы, пальцы рук и ног) для предотв­ращения развития контрактур и других осложнений.

Поражения дыхательных путей

Ингаляция термического агента (горячий воздух, пар) вызывает повреждение слизистых оболочек гортани, трахеи и бронхов, что сопро­вождается их гиперемией, набуханием, образованием пузырей и очагов некроза. Обструкция дыхательных путей развивается при отеке гортани и/или голосовых складок, расстройстве дренажной функции бронхов с накоплением в легких слизи и экссудата. Она возникает либо сразу пос­ле ожога, либо отсроченно. Отсроченная обструкция развивается в свя­зи с прогрессирующим отеком дыхательных путей в течение 24—48 ч после ожога. Причины: ожоги в замкнутом пространстве; ожоги облас­ти лица и волосистой части головы; вдыхание продуктов горения или пара; опоясывающие ожоги туловища II-III степени.

Непосредственную диагностику поражений дыхательных путей осу­ществляют при помощи ларингоскопии и бронхоскопии. Наиболее до­стоверный метод диагностики ожога дыхательных путей — фиброброн-хоскопия, с помощью которой можно быстро и безопасно осмотреть все отделы трахеобронхиального дерева. При диагностической фиброброн-хоскопии при термическом ожоге дыхательных путей можно выделить катаральную, эрозивную, язвенную и некротическую формы поражения.

Интубация показана для предупреждения респираторных осложнений.

Главные задачи лечения: ликвидация бронхоспазма, уменьшение отека гортани и секреции слизи. Своевременная санация дыхательных путей при фибробронхоскопии, позволяющая предупредить развитие пневмонии, образование ателектазов. При развитии пневмонии введение в бронхи (после тщательной санации) 0,5% р-ра диоксидина 10—40 мл. Для санации бронхиального дерева при пневмонии можно использовать хлорфиллипт в разведении 1:400.

Инфузионная терапия. Обширные ожоги (20% площади поверхности тела и более) — показание к проведению инфузионной терапии.

Внутривенную инфузию выполняют путем катетеризации магист­ральных вен.

Объем и состав инфузионной терапии определяются площадью и глубиной ожогового поражения-, а также периодом ожоговой болезни (шок, токсемия, септикотоксемия). Начинают с введения р-ра Рингера, к которому затем присоединяют коллоидные, плазмозамещающие р-ры.

Вводимый объем жидкости можно вычислить по формуле: для взрослых площадь ожоговой поверхности (%) х масса тела (кг) х 2—4 мл р-ра электролитов. Для детей площадь ожоговой поверхности (%) х мас­са тела (кг) х 3 мл р-ра электролитов. Половину данного объема вводят в первые 8 ч, оставшуюся распределяют на последующие 16 ч. Объем и скорость введения зависит от ЦВД и диуреза. Оптимальный диурез 50 мл/ч у взрослых, 1 мл/(кг-ч) у детей. Уретральный катетер вводят для поддержания адекватного оттока мочи и контроля диуреза. Р-ры электролитов вводят в объеме, поддерживающем концентрацию на­трия сыворотки около 140 мэкв/л (приблизительно 4—5 л 0,9% р-ра NaCl пациенту массой 70 кг с поверхностью ожогов 50%). Коллоиды вводят из расчета 0,3—0,5 мл плазмы на 1 кг массы тела с учетом пло­щади ожога.

Площадь ожоговой поверхности обычно определяют по правилу девяток или накрывая поверхность ожога ладонью (площадь ладони рав­на примерно 1% площади поверхности тела).

Уход за ожоговыми больными. Местная гипотермия для снижения болевого синдрома при ожогах II степени менее 10%. При большей площади гипотермия недопустима из-за опасности резкого сниже­ния температуры тела. Контрольное измерение температуры тела, особенно у детей. Потери тепла с испарением у детей значительно больше, что приводит к быстрому развитию гипотермии. Защита обожженной поверхности путем укрывания ее стерильными льняны­ми салфетками. Местная обработка антисептическими р-рами, ан­тибактериальными препаратами. Санация, удаление некротических тканей в специализированных ожоговых центрах после выведения больного из состояния ожогового шока. Срочная некротомия (рас­сечение некротических струпов) при опоясывающих ожогах конеч­ностей, вызывающих нарушение кровообращения, при опоясываю­щих ожогах шеи и туловища, способствующих респираторным расстройствам.

Другие рекомендации по лечению ожоговых больных. Введение назогастрального зонда всем пострадавшим с тошнотой и рвотой и боль­шинству пациентов с площадью ожоговой поверхности более 25%. Ане­стезия: внутривенное дробное введение небольших доз наркотических анальгетиков. На ранних сроках лечения антибиотики не показаны. Профилактика столбняка по общепринятой методике.

Химические ожоги. Ожоги щелочью глубже и серьезнее, чем ожоги кис­лотой. Химические вещества удаляют с поверхности тела с помощью нейт­ральных р-ров. Немедленное смывание химических веществ струей воды. При ожоге глаз их тщательно промывают в течение 8 ч.