Продолжительность действия местных анестетиков, используемых для эпидуральной анестезии

Название анестетика	Продолжительность действия при эпидуральном введении
Лидокаин	20 – 30 минут
Ропивакаин (наропин)	180 – 300 минут
Бупивакаин (маркаин)	120 – 180 минут

В зависимости от продолжительности действия выбранного анестетика, его вводят дополнительно в эпидуральное пространство на протяжении всей операции (например 2% раствор лидокаина через каждые 30 минут 5 мл).

В послеоперационном периоде, можно продолжить введение анестетиков (продленная эпидуральная блокада), что позволит достичь адекватного обезболивания и улучшить микроциркуляцию за счет преганглионарной симпатической блокады.

Учитывая наличие в спинном мозге опиатных рецепторов и адренергических антиноцицептивных структур, в настоящее время для аналгезии используется введение в эпидуральное пространство наркотических аналгетиков и клофелина.

Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии:

1) тяжелые системные заболевания (нарушение свертывания крови, септицемия, менингит, неврологические нарушения, гиповолемия);

2) инфекцию или дистрофические изменения в месте пункции (фурункулез, заболевания позвоночника);

3) аллергию на местные анестетики;

4) внутричерепную гипертензию с наличием дренажа.

Осложнения эпидуральной анестезии:

Технические – связаны с ошибками при выполнении пункции и катетеризации эпидурального пространства. Сюда можно отнести непреднамеренное повреждение и пункцию твердой мозговой оболочки, повреждение корешков спинного мозга, выход катетера через межпозвонковые отверстия и т.п.

Неврологические осложнения – параличи, парезы, нарушение физиологических функций, связанные с механическим или токсическим повреждением корешков, оболочек и самого спинного мозга. Они часто необратимы и требуют длительного лечения. Центральное действие местных анестетиков может также сопровождаться дрожью и ознобом во время операции, для купирования которых используются транквилизаторы, раствор магнезии и др. средства.

Гемодинамические – гипотония и брадикардия, связанные с блокадой местным анестетиком преганглионарных симпатических волокон, приводящей к вазодилатации и брадикардии. Немаловажное значение имеет так же системное действие препаратов, обусловленные их проникновением через венозные сплетения эпидурального пространства в общий кровоток. Коррекция гемодинамических нарушений проводится путем струйного введения кристаллоидных растворов 1-1,5 л непосредственно перед развитием блока (введением основной дозы анестетика). При развитии брадикардии внутривенно вводится атропин.

Инфекционные - развитие эпидурита и менингита, связанные с проникновением инфекции, нарушениями правил асептики и антисептики при проведении пункции и катетеризации эпидурального пространства.

Спинальная анестезия

Спинальная анестезия предусматривает введение местного анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга. В нем располагаются соединительнотканные трабекулы, которые соединяют паутинную и мягкую мозговые оболочки. Субарахноидальное пространство на уровне спинного мозга широкое, особенно в нижних отделах, где оно окружает нервные корешки, входящие в состав конского хвоста. Этот расширенный участок субарахноидального пространства берет свое начало от conus medullaris (тела позвонков L1-L2), простирается до самых нижних отделов S4-S2) и носит название люмбарной цистерны. Спинальную блокаду обычно проводят именно на уровне люмбарной цистерны. В субарахноидальном пространстве содержится цереброспинальная жидкость (ликвор) - прозрачная, слабощелочная среда (рН 7.40-7.50), содержащая неорганические соли, глюкозу и следы белка. В ней почти не содержится клеток; она имеет специфический средний коэффициент гравитации 1.007 (в диапазоне 1.003-1.010). Цереброспинальная жидкость представляет собой ультрафильтрат плазмы, основное ее предназначение- механическая защита центральной нервной системы. Она содержит питательные компоненты и играет определенную роль в удалении продуктов нейронального метаболизма. Объем цереброспинальной жидкости у взрослого около 140 мл.

При выполнении пункции существует реальная угроза занесения в субарахноидальное пространство инородных материалов (эпителиальные клетки и бактерии). Чтобы предотвратить это, дистальное отверстие иголки во время пункции перекрывают при помощи специального стилета, или проводят пункцию специальными иглами, дистальное отверстие у которых открывается несколько проксимальнее кончика иглы Рис.4).

Рис. 4. Модификации игл (по авторам) для проведения спинальной анестезии.

Прокол кожи проводится другой иголкой (направляющая игла), что позволяет предупредить попадание эпидермальных клеток и бактерий в дистальное отверстие спинномозговой иглы. Пункцию субарахноидального пространства проводят в том же положении, как и при выполнении эпидуральной блокады. Анатомические ориентиры для пункции - линия, проходящая по остистым отросткам позвонков и линия, связывающая гребни подвздошных костей. Эти линии пересекаются в проекции позвоночного столба на уровне L4-L5. Пункцию проводят в межпозвоночных промежутках L4-L5 или L5-S1.

Вначале проводят обкалывание места пункции раствором местных анестетиков. Прокалывают кожу направляющей иглой, затем ее вынимают и в место вкола вводят спинальную иголку со стилетом под прямым углом к поверхности кожи.

Сопротивление продвижению иглы возрастает в момент вхождения иглы в желтую связку; через несколько миллиметров игла протыкает твердую мозговую оболочку, что обычно сопровождается характерным ощущением утраты сопротивления. Стилет вынимают и из павильона иглы начинает свободно вытекать спинномозговая жидкость. Далее вводят раствор местного анестетика и через 5-10 секунд вынимают иглу вместе с надетым на нее шприцом.

Факторы, влияющие на перемещение местного анестетика в цереброспинальной жидкости:

Баричность раствора местного анестетика по отношнию к ликвору(гипербарические, изобарические, гипобарические);

Рельеф позвоночного столба (в положении лежа на спине позвоночный столб имеет два основных изгиба: поясничный лордоз с самой высокой точкой на уровне позвонков L3-L4 и грудной кифоз с самой низкой точкой на уровне позвонков T5-T6). Самая высокая и самая низкая точки позвоночного столба в положении лежа на спине определяют направление диффузии гипер- и гипобарическох растворов, однако никак не влияют на распространение растворов изобарических;

Положение пациента (в положении сидя гипербарические растворы опускаются вниз, а растворы гипобарические- в краниальном направлении; в положении лежа все происходит наоборот).

При проведении спинальной пункции в поясничных отделах гипербарические растворы местных анестетиков у пациентов в положении лежа под влиянием гравитации распространяются от места введения краниально по направлению к грудному кифозу, что позволяет обеспечить адекватный уровень анестезии выше уровня L1, в то время как изо- и гипобарические растворы при их введении на поясничном уровне у пациентов в положении лежа фиксируются преимущественно в месте их введения (поясничный лордоз), обеспечивая тем самым адекватный уровень анестезии в поясничных отделах и ниже уровня L1, причем гипо- и изобарические растворы действуют дольше, чем растворы гипербарические (табл.3).

Спинальный блок развивается в течение 2-3 минут после введения препарата. При этом у пациента отсутствуют все виды чувствительности (тактильная, проприоцептивная и т.д.) и движений (сенсорный и моторный блок). Поэтому операции с использованием спинальной анестезии переносятся пациентами более комфортно по сравнению с эпидуральной анестезией.

Табл.3