Объективного обследования больного
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Рост 162 см, вес 70 кг. ИМТ 27 кг/м2. Телосложение пропорциональное. Температура тела 36.8º С. Кожные покровы обычной окраски, сухие, тургор кожи обычный; имеются псориатические высыпания. Оволосение по женскому типу, равномерное. Ногти розовые, овальной формы, ломкие, с продольной исчерченностью. Подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно; ожирения нет. Костно-мышечная система изменена - деформация лучезапястных суставов и мелких суставов кистей рук, стоп.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Грудная клетка правильной формы. В акте дыхания участвует симметрично. Число дыхательных движений 18 в минуту. При аускультации дыхание в легких везикулярное, хрипов нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ. Область сердца не изменена. Перкуторно границы относительной тупости сердца расширены влево до левой среднеключичной линии. Тоны сердца ослаблены, ритм правильный. ЧСС 120 в минуту. Артериальное давление 145/80 мм рт. ст.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Язык влажный, обложен у корня бурым налетом. Зев, миндалины, глотка без изменений. Живот не вздут, в акте дыхания не участвует. Пальпаторно напряжения мышц передней брюшной стенки нет, слабая болезненность в верхних отделах живота. Печень +2 см. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии – 11 см, по передней срединной линии – 10 см, по левой реберной дуге – 9 см. Нижний край печени закруглен. Поверхность её гладкая. Консистенция - эластичная. Печень безболезненна при пальпации. Селезенка не увеличена. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Стул ежедневно 1 раз в день.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА. Суточный диурез: выпито 4 – 5 л/выделено 2,5 – 3 л. Дизурические явления: мочеиспускание учащено, периодически с резями. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен с обеих сторон.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА. Область шеи не изменена. Перешеек железы шириной около 0,3 см, мягкий, не пульсирует, безболезненный. Расположен он на уровне 3 хряща гортани, легко смещается при глотании. Доли щитовидной железы не пальпируются. Тремора кистей, век нет Глазные симптомы отсутствуют.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС. Сознание ясное, ориентирована в месте и времени. Эмоционально стабильна. Память сохранена. Сон не нарушен. Повышенная утомляемость. Судорог нет. Менингеальные симптомы отсутствуют. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены. Зрачковый, глоточный рефлексы в норме. Сухожильные рефлексы с рук живые, равномерные; с ног – снижены, равномерные. Патологических симптомов нет. Болевая, тактильная, температурная чувствительность снижены по типу «высоких носков». Обоняние и вкус сохранены.
Острота зрения снижена (OD -13; OS -13). Глазные щели равномерные, косоглазие отсутствует. Величина зрачков симметрична, форма их округлая, реакция зрачков на свет содружественная. Аккомодация, конвергенция не нарушены, нистагм установочный - 2.
Слух хороший. Речь не нарушена. Координация движений хорошая.
Вторичные половые признаки по женскому типу.
Пульсация сосудов нижних конечностей удовлетворительная.
При поступлении в стационар глюкоза крови 10,4 ммоль/л, глюкоза мочи 2,8 ммоль/л., ацетон мочи -, запах ацетона изо рта -.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, в фазе декомпенсации. Диабетическая ретинопатия II ст., диабетическая нефропатия, диабетическая полинейропатия, диабетическая ангиопатия нижних конечностей, диабетическая гепатопатия.
Сопутствующие заболевания: ГБ III ст., 2 ст., риск 4. ИБС: СН II ФК. ДОА тазобедренных суставов, ФНС II. Псориаз, псориатический полиартрит вне обострения. Распространенный остеохондроз позвоночника. Хронический пиелонефрит вне обострения. Катаракта OD, OS. Миопия высокой степени.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Реакции. Вассермана
4. Анализ мочи по Нечипоренко.
5. Биохимический анализ крови на общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ, остаточный азот, мочевину, креатинин, общий холестерин, β-липопротеиды, триглицериды, α-холестерин. K+, Na+
6. Биохимический анализ крови на Hb A1C, глюкозу крови натощак.
7. Суточный гликемический профиль.
8. Анализ крови на С – пептид.
9. Глюкоза мочи.
10. Анализ мочи на микоральбуминурию.
11. УЗИ органов брюшной полости.
12. Реовазография нижних конечностей.
13. ЭКГ
14. Консультация окулиста.
15. Консультация невролога.