Дополнительные методы обследования
Статический осмотр
Грудная клетка гиперстеническая, над- и подключичные ямки выражены незначительно, направление рёбер горизонтальное, межрёберные промежутки не изменены, отчётливо виден угол Людовицы, брюшной отдел преобладает над грудным, величина эпигастрального угла более 90°, лопатки прилежат к грудной клетке, боковой размер больше переднезаднего.
Динамический осмотр
Тип дыхания брюшной. Дыхание в норме, глубокое, ритмичное, ЧДД – 18 в минуту. Движение грудной клетки равномерное.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр области сердца и видимых сосудов
Видимой пульсации сонных, височных артерий, артерий в ярёмной ямке, артерий конечностей нет.
Венный пульс не выражен.
Выпячивание области сердца (сердечный горб) – отсутствует.
Видимой пульсации в области сердца (аорты, легочного ствола, сердечный толчок) и надчревной пульсации нет.
Артериальное давление 100/70 мм.рт.ст.
Система пищеварения
Язык: не увеличен, влажный, налет отсутствует, трещин и язв нет.
Исследования живота: конфигурация обычная, живот симметричный, акт дыхания осуществляется без участия брюшной стенки, патологии со стороны гепатолиенальной системы не выявлено, расширения подкожных вен нет, грыжевых образований в области пупка, средней линии живота и паховой области отсутствуют.
Мочевыделительная система
Без особенностей.
Нервная система
Умственное развитие соответствует возрасту, ориентация во времени и пространстве сохранена.
Опорно-двигательный аппарат
При осмотре видимых изменений суставов и костно-мышечного аппарата не выявлено.
Локальный статус:
Патологический процесс распространенный, симметричный,с хроническим рецидивирующим течением, стадия обострения. Локализуется на лице, шее и верхней левой конечности. Представлен зудящей эритематозно‑папулезной сыпью с явлениями лихенизации кожи, слабо‑розового цвета, округлых очертаний, четко отграничены.
Папулы возвышаются над уровнем кожи, поверхность
шероховатая, консистенция плотная, диаметром 0,2 см, сливающиеся в очаги диаметром от 1см до 4 см с выраженной инфильтрацией. В очагах множественные экскориации, геморогические корочки, трещины. Кожный рисунок физиологический. Дермографизм белый. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дополнительный синдром Дени-Моргани положительный.
Предварительный диагноз:Атопический дерматит, стадия обострения, лихеноидная форма.
Обследование:
Дополнительные методы обследования
О.А.К., биохимический анализ крови.
Кровь на RW.
Кал на яйца гельминтов и на простейших.
Общий анализ мочи.
Кровь на анти тела к HP
ФГДС с уреазным тестом на НР
Дыхательный тест на НР
ОАК:Эр – 5,0х1012 /л
Лей – 6.2х109/л
сегментоядерные –59%
лимфоциты – 31%
моноциты –5%
Нв -165 г/л
ЦП -0.9
СОЭ – 4 мм/час
Заключение: показатели в норме.
Биохимический анализ крови:
АСТ–0,64 ммоль/л
АЛТ–0,49 ммоль/л
холестерин – 5. 79ммоль/л
билирубин общий – 15,6 мкмоль/л
билирубин прямой - ―
БетаЛП 7,45 мкмоль/л
сахар крови – 4,4 ммоль/л
Заключение: показатели в норме.
Общий анализ мочи:
Моча соломенно-желтая, прозрачная, реакция слабокислая, ρ – 1083.
Белок – не обн.
цилиндры – не обн.
Эритроциты – не обн.
Лейкоциты – 1-2 в поле зрения.
эпителий плоский – немного
глюкоза – не обн.
Слизь – не обн.
Заключение: показатели в норме.
Кровь на RW – отр.
Кал на яйца гельминтов и простейших – нет
Кровь на анти тела к HP – отр.
ФГДС с уреазным тестом на НР – отр.
Дыхательный тест на НР – отр.
Окончательный диагноз:Атопический дерматит, стадия обострения, лихеноидная форма.
Дифференциальный диагноз:
Атопический дерматит характеризуется истинным полиморфизмом сыпи. В типичных случаях заболевание имеет характерную клиническую картину и четкие критерии для постановки диагноза. Однако симптомы и морфологические признаки поражения кожи, свойственные атопическому дерматиту в виде эритемы, папулезных или папуло-везикулезных элементов, сухости, шелушения, трещин, экскориаций, инфильтрации и лихенификации кожи, могут встречаться при других кожных болезнях. При аллергическом контактном дерматите, красном плоском лишае, детской почесухе.
План лечения:
Режим общий
Стол 15
Медикаментозное лечение:
1. проведение гипосенсебилизации.
Антигистаминные:
Rp.: Tab. Suprastini 0,025 № 20
D.S. По 1 таблетке 2 - 3 раза в день.
Rp.: Tab. Ketotifeni 0,01 № 20
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день, на длительный срок.
Описание: Стабилизаторы мембран тучных клеток. Противоаллергические препараты.
2. Витаминотерапия:
Rp.: Sol. Thiamini chloridi 2,5 % 1 ml
D.t.d. N. 10 in amp.
S. Пo 1 мл в/м 1 раз в сутки.
Rp: Tab. “Ascorutinum” 0,05
D.S. По 1 таб. 3 р. в день
Описание: Витамины, применяются для восстановления витаминного баланса организма.
3. Иммуномодуляторы:
Rp.: Tab. Pentoxyli 0,2 № 10
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.
Описание: оказывает регулирующее действие на иммунную систему организма.
4. Местно мази
Rp.: Ung. Dermatoli 10% 20,0
D.S. для смазывания пораженных участков кожи
Дневник курации:
21.02.2012
Состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Пульс - 72/мин
Частота дыхания - 18/мин
Температура тела - 36,6
Локальный статус.
В период с 19.02. по 20.02.2012 осуществлял выезд домой.
Жалобы на высыпания на коже лица, сгибательной поверхности рук,
и шеи в период отъезда. На данный момент отмечает снижение зуда, улучшение общего самочувствия, нормализацию сна.
Общее состояние удовлетворительное. Новых высыпаний нет. По
имеющимся - побледнение очагов, уменьшение шелушения. Новых высыпаний нет, имеющиеся без изменений. Лечение согласно назначениям лечащего врача.
22.02.2012.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Пульс - 76 уд/мин.
Частота дыхания- 18/мин
Температура тела – 36,5
Локальный статус
Жалобы на высыпания на коже шеи и сгибательной поверхности правой руки. На данный момент зуд исчез. Улучшение общего самочувствия. Общее состояние хорошее, новых высыпаний нет. По имеющимся- изменений нет. Лечение согласно назначениям лечащего врача.
24.02.2012.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Пульс – 74 уд/мин.
Частота дыхания – 18/мин
Температура тела – 36,6
Локальный статус
Жалоб на новые высыпания нет. Значительное улучшение общего самочувствия. Общее состояние хорошее, новых высыпаний нет. По имеющимся высыпаниям – изменений нет. Лечение согласно назначениям лечащего врача.
Выписной эпикриз:
Манинец Анатолий Андреевич, 17 лет, поступил в кожно-венерологический диспансер 6.02.2012 года с жалобами на экзематозные и лихенифицированные высыпания локализующиеся в области лица, шеи, верхней правой конечности, сопровождающихся умеренным зудом. Проведено обследование: ОАК, биохимический анализ крови, кровь на RW,кал на яйца гельминтов и на простейших, общий анализ мочи. На основании жалоб, общего осмотра, дополнительных методов обследований поставлен диагноз: атопический дерматит, стадия обострения, рецидивирующее течение.
Назначено лечение: режим общий, стол 15, местно мазь Dermatoli 10% 20,0, для смазывания пораженных участков кожи.
Общая терапия: Антигистаминные: таблетки супрастин 0,025 № 20,
иммуномодуляторы: Пентоксил 0,2 № 10, витамины группы В. На момент курации больной продолжает лечение.