Эталоны ответов по клиническому случаю. Клинический случай:«Острый пиелонефрит»
Клиническая задача
Клинический случай:«Острый пиелонефрит»
Ситуационная задача:Вы – врач детского отделения. Девочка 5 мес.
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно-инструментального обследования
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите тактику ведения и лечения пациента
Конечный результат:
1. Интерпретация данных обследования: развернутого анализа крови; биохимического анализа крови; общего анализа мочи; бак.посев мочи; расчет СКФ и оценка функции почек
2. Интерпретация данных УЗИ почек
3. Тактика ведения и принципы лечения пациента
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Острый нефритический синдром»
Код экзаменуемого _________________________ Дата экзамена ___________________________
Экзаменатор _______
| № | Критерии оценки шагов | Баллы | ||
| Владеет в полной мере | Владеет не в полной мере | Не владеет | ||
| 1. | Интерпретация ОАМ | 1,0 | 0,5 | |
| 2. | Обоснование и формулировка предварительного диагноза | 1,0 | 0,5 | |
| 3. | Назначение плана лабораторного и инструментального обследования | 1,0 | 0,5 | |
| 4. | Интерпретация анализов крови | 1,0 | 0,5 | |
| 5. | Интерпретация бак.посева мочи | 1,0 | 0,5 | |
| 6. | Расчет СКФ по формуле Шварца и оценка фильтрационной функции почек. | 1,0 | 0,5 | |
| 7. | Интерпретация УЗИ почек | 1,0 | 0,5 | |
| 8. | Обоснование и формулировка заключительного диагноза | 1,0 | 0,5 | |
| 9. | Назначить стартовую терапию | 1,0 | 0,5 | |
| 10. | Прогноз | 1,0 | 0,5 | |
| ИТОГО баллов | 10,0 | 5,0 |
Девочка 5 мес.
Жалобы: на повышение температуры до 390С, отсутствие аппетита, беспокойство при мочеиспускании, срыгивание.
Анамнез: больна 3 дня, явной причины начала заболевания мама не отмечает. Появились повышение t до 38,20, срыгивание. На 2-й день t до 38-390, появилось беспокойство при мочеиспускании. Ночь спала плохо. Утром скорой помощи доставлена в детское отделение ЦРБ.
Объективно:Общее состояние средней степени тяжести за счет выраженной интоксикации, вялая, капризная. Вес 6,500кг, рост 65 см, t-38,90. Кожа чистая, бледная, отеков нет. В легких пуэрильное дыхание, ЧДД – 36 в мин. Тоны сердца звучные, ЧСС –140 ударов в мин. АД - 90/50 мм рт.ст. Живот мягкий, пальпация задруднена из-за беспокойства. Печень и селезенка не увеличены. Стул за прошедшие сутки 2 раза, разжиженный, без слизи. Мочится часто, при мочеиспускании беспокоится.
Общий анализ мочи при поступлении
Количество – 65 мл
Цвет мочи – соломенно-желтый
Прозрачность – мутная
Относительная плотность – 1028
Реакция – кислая
Белок – 0,0660/00
Лейкоциты – в большом кол-ве
Эритроциты – 2-3 в п/зр.
Цилиндры – гиалиновые 0-1 в п/з.
Лабораторные данные:
| Общий анализ крови Гемоглобин – 138 г/л Эритроциты – 4,5х1012 /л Цветовой показатель 0,95 Тромбоциты – 280х109/л Лейкоциты – 22,5х109/л Палочкоядерные нейтрофилы – 7% Сегментоядерные нейтрофилы – 68% Эозинофилы – 3% Базофилы – 0 Моноциты – 5 Лимфоциты – 17% СОЭ – 65 мм/час | Биохимический анализ крови Мочевина – 6,0 ммоль/л Креатинин – 40 мкмоль/л |
| Бак.посев мочи: E.coli - 105 мкр тел в 1 мл мочи |
Инструментальные данные:
УЗИ –правая почка 5,5х3,0см, однородная, ЧЛС 0,8 см. Левая почка 5,8х3,5см, ЧЛС – 0,9см. Заключение: размеры почек нормальные. ЧЛС не расширены.
Эталоны ответов по клиническому случаю
«Острый пиелонефрит»
| № | ||
| 1. | Интерпретация ОАМ | Пиурия. Протеинурия – незначительная |
| 2. | Обоснование и формулировка предварительного диагноза | Острое начало заболевания с фебрильной температурой (39о), выраженная интоксикация, дизурия, значительная лейкоцитурия позволяют диагностировать острый пиелонефрит. |
| 3. | Назначение плана лабораторного и инструментального обследования | ОАК; ОАМ; БХАК: мочевина, креатинин. Расчет СКФ и оценка функции почек; Посев мочи на флору; УЗИ почек, копрограмма |
| 4. | Интепретация ОАК | Гиперлейкоцитоз (свыше 20 тыс), нейтрофилез со сдвигом влево, значительно ускоренное СОЭ – признаки тяжелого воспаления; б\х – в норме |
| Интерпретация бак. посева мочи | Диагностически значимая бактериурия с высевом кишечной палочки | |
| Расчет СКФ по формуле Шварца и оценка фильтрационной функции почек. | СКФ 40х65 = 65 мл/мин, функция почек не нарушена | |
| 7. | Интерпретация УЗИ почек | Размеры почек нормальные, уростаза нет |
| 8. | Обоснование и формулировка заключительного диагноза | Острое начало с фебрильной температуры (390), выраженная интоксикация, дизурия, значительная лейкоцитурия (пиурия), гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, со сдвигом влево, диагностически значимая бактериурия с высевом Е.coli, отсутствие обструкции, СКФ – нормальная. Диагноз: острый пиелонефрит, неосложненный, функция почек нормальная. |
| 9. | Стартовая терапия | Цефтриаксон – 10-14 дней |
| 10. | Прогноз | Благоприятный – выздоровление |