Динамика состояния больного за время курации.
Обоснование основного урологического диагноза.
Жалобы.
Пациентка жалуется на тупую боль в поясничной области справа.
Анамнез заболевания.
Считает себя больной в течении двух недель, когда появились боли в поясничной области справа. Появление болей ни с чем не связывает. За помощью обратилась в поликлинику, была направлена в урологическое отделение МГКБ №1.
Данные анамнеза жизни.
Детские инфекции назвать затрудняется. Травм не отмечает. В декабре 2010 года была проведена колостома. Кровь не переливали. Лекарственной непереносимости нет. Наличие вредных привычек отрицает.
Общий осмотр больного.
Состояние средней степени тяжести. В легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Кожные покровы чистые, температура тела- 36,70С; пульс-91 в минуту. Язык сухой, обложен белым налетом.Живот безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.
ОАМ
Цвет-желтый.
Прозразность-прозрачная.
Эпителий-6-7.
Лейкоциты-0-1.
Эритроциты-еденичные.
ОАК (21.01.14.)
Hb-136 г/л (в норме 130-160 г/л)
Лейкоциты-5.3 *10 9 г/л (в норме 4-7 * 10 9 г/л)
СОЭ-35 мм/ч (в норме 4-10 мм/ч)
Лейкоформула:
Нейтрофилы юные-0 (в норме 0-1%)
Нейтрофилы палочкоядерные-4 (в норме 1-5%)
Нейтрофилы сегментоядерные-69 (в норме 47-72%)
Эозинофилы-3 (в норме – 0,5-5%)
Лимфоциты-21 (в норме 19-37%)
Моноциты-5 (в норме 3-9%)
Биохимический анализ крови (3.12. 2011 г.)
Общий билирубин-10,4 мкмоль/л (в норме 8,5-20,5 мкмоль/л)
Глюкоза крови-4,6 ммоль/л (в норме 3,3-5,5 ммоль/л)
Мочевина-3,9 Ммоль/л (в норме 1,7-7,5 ммоль/л)
Креатинин-74 мкмоль/л (в норме 62-115 мкмоль/л)
Заключение:биохимический анализ крови в норме.
Ультразвуковое исследование почек
Правая почка Левая почка
Расположение обычное
Размеры 121х50 115х55
Контуры неровные неровные
Паренхима 12 14
Чашки 22-25мм не расширены
Лоханки 22х27мм не расширены
Конкременты четко не визуализируются
УЗ-признаки: пиелоэктазия правой почки.
2.Формулировка окончательного диагноза:
Основное заболевание-Блок правой почки. Почечная колика справа
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония, язва желудка.
Дифференциальный диагноз.
Блок правой почки, почечная колика справа по клинике схоже со следующими заболеваниями: острый аппендицит, острый холецистит, Почечная колика на фоне метастазирования аденокарциномы прямой кишки,
-Основные проявления
аппендицита: локализация боли в правой паховые области, а иррадиацией - в сторону пупка или эпигастрия, напряжение брюшной стенки и другие признаки раздражения брюшины, лихорадка и высокое содержание лейкоцитов в крови. Этого не наблюдается при почечной колике.
-Основные проявления острого ретроцекальнго аппендицита боль проявляется над гребнем подвздошной кости, пальпация приводит к увеличению болезненности брюшной стенки, и иррадиация в область спины. Симптом Пастернацкого в данном случаи становится положительным. Гипертермия и выраженный лейкоцитоз являются признаками остро воспалительного процесса, у больной эти проявления не выявлены.
-Острый холецистит. Для печеночной колики характерна иррадиация болей в область соска правой молочной железы, в правую лопатку, плечо, шею; они усиливаются при вдохе и при пальпации области желчного пузыря, легком покола-чивании по правой реберной дуге, чего не наблюдается при почечной колике. При печеночной колике выявляется френикус-симптом, в правом подреберье определяется ригидность мышц передней брюшной стенки и иногда признаки раздражения брюшины, в то время как при почечной колике эти симптомы отсутствуют.
-Почечная колика на фоне метастазирования аденокарциномы прямой кишки. Если наступает изъязвление рака заднего прохода, то выделяется кровь. При глубокой инфильтрации сфинктера, при прорастании чувствительных нервов возникают сильные боли. При изъязвляющейся форме рака наступает выраженная анемизация больных, бледно-желтушная окраска кожи. Появляются постоянные сильные боли в области малого таза и крестца. У больной не наблюдается изменение цвета кожи, крови в кале нет.
Лечение.
Консервативное лечение.
-стол 7
-Палатный режим.
-лекарственные препараты:
Амлодипин-5мг.
Конкор-2.5мг утром.
Инданамид-5мг утром.
Дротаверин- п/к - по 50 мг 1-3 раза в сутки
Нитроксолин-Внутрь, во время или после еды, по 100 мг 4 раза в день.
Динамика состояния больного за время курации.
На момент курации у больной отмечается: Снижение давление с 145\90 (на момент поступления), до 130\80, уменьшение болей в области пояснице справа, снижение ЧСС с 85 до 75.
6.Рекомендации при выписке:
Рекомендуется общеукрепляющее лечение, желательно санаторно-курортное лечение.
Следует исключить переохлаждение и тяжелую физическую нагрузку, употребление алкоголя.
7. Прогноз:
1.Жизненный-благоприятный.
2.Трудовой-работоспособность сохранена.