Сценарий Медицинской симуляции

Клинический случай: Синдром гипотиреоза, декомпенсация.

Ситуационное условие: Вы - ВОП. На прием пришла женщина 40 лет.

Ø Соберите жалобы, анамнез и проведите осмотр пациента

Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования

Ø Сформулируйте диагноз

Ø Определите тактику ведения и принципы лечения пациента

Текст сценария для стандартизированного актера и описание его роли:

Пациентка жалуется на сонливость, прибавку массы тела, отечность лица, выпадение волос, нарушение менструального цикла, зябкость, слабость, запоры.

Суть вопроса Формулировка вопроса для актера Ответ
Уточнение длительности и степени прибавки веса За какой период и сколько вы прибавили в весе? В течение последних 12 месяцев прибавила более 5-6 кг.
Уточнение длительности и характера нарушения менструального цикла С какого времени беспокоит нарушение менструального цикла? Характер нарушения? Задержка на 2-3 месяца, скудные
Уточнение длительности и распространение отечного синдрома Когда вы заметили отечность лица и рук Отечность лица последние полгода, кистей рук недавно.
Уточнение продолжительности сна Есть ли сонливость в дневное время? Какова продолжительность ночного сна Сонливость в дневное время есть. Ночной сон больше девяти часов
Уточнение переносимости холода Как вы переносите холод Холод не переношу, постоянно мерзну

Anamnesis morbi: Считает себя больной в течение последнего года. Упомянутые жалобы связывает с последними психоэмоциональными нагрузками в семье.

Status praesens:Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, несколько заторможена, на вопросы отвечает медленно. Положение активное. Повышенного питания. Вес 88 кг. Рост 160 см. ИМТ-35. Температура тела 36,0 С.Кожные покровы обычной окраски, чистые, сухие, на ощупь холодные. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, отмечается ломкость ногтей, выпадение волос. Дыхание через нос несколько затрудненное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 55 раз в минуту. АД 110/100 мм рт.ст. Язык влажный, с отпечатками зубов по краям. Живот мягкий, безболезненный. По словам пациента стул 1-2 раза в неделю. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, плотноватой консистенции, неоднородной структуры, безболезненная.

Сценарий Медицинской симуляции - student2.ru

План обследования:

  1. ТТГ,свободный T4,свободный T3, антитела к ТПО и ТГ
  2. Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, холестерин)
  3. УЗИ щитовидной железы
  4. ЭКГ

Результаты лабораторных исследований:

Гормоны:

ТТГ - 55.9 мМе / л

FТ4 - 0,7 нг\дл (0,93-1,70нг\дл)

FТ3 - 1,5 пг / мл (2,0-4,4пг / мл)

АТПО - 1000 (норма до 30)

АТТГ - 1500 (норма до 100)

Биохимический анализ крови:

Общий белок 52 мкмоль/л Норма 45-60 мкмоль\л
глюкоза 4,2 ммоль/л Норма 4,2-6,0 ммоль\л
холестерин 7,2 ммоль/л 3,2-5,6 ммоль/л

Результаты инструментальных исследовании:

ЭКГ: Синусовая брадикардия. ЧСС 55 ударов в минуту. ЭОС сдвинута влево.

УЗИ щитовидной железы: В обеих долях структурная неоднородность за счет чередования зон гипо- и гиперэхогенности без четких границ. Диффузные изменения паренхимы щитовидной железы. Признаки гипоплазии. Общий объем 6,0 см3.

Сценарий Медицинской симуляции - student2.ru

Заключение:

Ø Проведение опроса и физикального обследования пациента

Ø Диагностика синдрома гипотиреоза

Ø Дифференциальная диагностика синдрома гипотиреоза

Ø Принципы лечения синдрома гипотиреоза

Оценочный лист (check-list) по клинической ситуации «Синдром гипотиреоза, декомпенсация»

Код экзаменующегося________________________

Дата экзамена __________________________

Экзаменатор ______________________________________________________

Показатели критерии оценки Баллы
Освоил полностью Освоил не полностью Не освоил
1. Сбор жалоб и анамнеза 1,0 0,5
2. Детализация симптомов болезни с помощью дополнительных вопросов 1,0 0,5
3. Физикальный осмотр 1,0 0,5
4. Оценка психоэмоцианольного состояния 1,0 0,5
5. Описание отеков 1,0 0,5
6. Обследование сердечно-сосудистой системы 1,0 0,5
7. Измерение АД,определение частоты пульса 1,0 0,5
8. Пальпация щитовидной железы 1,0 0,5
9. Обоснование и формулировка предварительного диагноза 1,0 0,5
10. Назначение плана лабораторных исследовании 1,0 0,5
11. Назначение плана инструментальных исследовании 1,0 0,5
11. Интерпретация биохимического анализа крови 1.0 0,5
12. Интерпретация титра антител к ТПО и ТГ 1.0 0.5
13. Интерпретация гормональных обследовании (ТТГ,Т3,Т4 в крови) 1.0 0.5
14. Интерпретация УЗИ щитовидной железы 1.0 0.5
15. Интерпретация ЭКГ 1.0 0.5
16. Проведение дифференциальной диагностики 1.0 0.5
17. Обоснование и формулировка заключительного диагноза 1.0 0.5
18. Основное заместительное лечение 1.0 0.5
Симптоматическое лечение 1.0 0.5
Максимально доброжелательное отношение в целях успокоения пациента 1.0 0.5
  Результат баллов 10.0 5.0

Наши рекомендации