Классификация ожоговой болезни
В ожоговой болезни выделяют 4 периода: I — ожоговый шок, II — острая ожоговая токсемия, III — ожоговая септикотоксемия, IV — реконвалесценция.
I. Ожоговый шок является первым периодом ожоговой болезни. Продолжительность шока (от нескольких часов до трех суток) определяется преимущественно площадью поражения. Любая ожоговая рана является первично загрязненной, однако в период ожогового шока влияние инфекции еще не выражено. У обожженных пожилого и старческого возраста, лиц, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями ожоговый шок может развиться уже при поражении более 5-10% поверхности тела. В первые часы, после получения пострадавшим ожогов, еще при отсутствии массивных сдвигов в водных пространствах организма, тяжесть состояния больного связана с болевым синдромом и психоэмоциональным стрессом.
II. Острая ожоговая токсемия является вторым периодом заболевания. Он начинается со 2—3 суток, продолжается 10—15 дней и характеризуется преобладанием явлений выраженной интоксикации.
III. Период ожоговой септикотоксемии продолжается до 3-5 недели болезни и характеризуется преобладанием инфекционного фактора в течении заболевания. При отрицательной динамике процесса возможно развитие ожоговой кахексии, приводящей в последующем к гибели больного.
IV. Период реконвалесценции характеризуется постепенной нормализацией функций и систем организма. Он наступает после ликвидации острых проявлений ожоговой болезни и ее осложнений (после заживления ожоговых ран).
Оценка тяжести ожогов
Н. Frank (I960г.) предложил прогностический показатель — индекс тяжести поражения (ИТП), основанный на оценке глубины и обширности поражения и выражающийся в условных единицах. При этом каждый процент поверхности ожога Iст. эквивалентен 0,5 единице индекса, II — IIIA ст. эквивалентен 1 единице индекса, а глубокого III Б— IV ст. — 3 единицам. При наличии термоингаляционной травмы без нарушения функции внешнего дыхания — к ИТП прибавляют 15 единиц тяжести, с нарушением функции внешнего дыхания — 30 единиц тяжести. У лиц в возрасте от 16 до 50 лет при индексе тяжести поражения до 60 единиц прогноз благоприятный, 60— 120 единиц — сомнительный и свыше 120 единиц — неблагоприятный. У детей и пациентов старше 50 лет при ИТП до 29 ед. прогноз благоприятный, 30—60 ед. — сомнительный и более 60 ед. — неблагоприятный.
Особенности ожогов отдельных локализаций
Под влиянием высокой температуры коллаген, содержащийся в коже, делается жёстким. Вместе с накапливающейся отёчной жидкостью он снижает податливость тканей и вызывает сгибательные контрактуры, что при локализации ожога в области шеи ухудшает механику дыхания (иногда может потребоваться хирургическая декомпрессия путём кожных разрезов — некротомия).
При глубоком циркулярном ожоге конечности имеется риск дистальной ишемии, компрессии нервных окончаний и мышечной ткани («эффект жгута»: также может потребоваться хирургическая декомпрессия).
Ожог промежности и гениталий может вызвать обструкцию мочевыводящих путей.
Термоингаляционная травма
Пребывание в закрытом помещении при пожаре в течение более 5 минут — предрасполагающий фактор ожога верхних дыхательных путей и легких. К ингаляционной травме относят также отравление угарным газом, цианидами, а также химический пневмонит.
Термоингаляционная термическая травма повышает летальность на 20–60 %.
Возможна скрытая клиническая фаза с последующей декомпенсацией в виде острой дыхательной недостаточности.
Клинические признаки термоингаляционной травмы:
· ожоги лица, обгоревшие волосы, отек губ и языка;
· обугливание волос носовых ходов, ожог слизистой оболочки полости рта, горла и носа;
· шумное свистящее дыхание;
· изменение голоса может предшествовать отеку гортани;
· бронхиальный секрет содержит сажу;
· расстройство сознания.
Наличие ожога дыхательных путей можно подтвердить при помощи фибробронхоскопии (ФБС). В то же время данные, полученные при ФБС, не коррелируют с частотой развития дыхательной недостаточности, необходимости проведения ИВЛ и поздней летальностью.
Отек верхних дыхательных путей развивается максимально в течение первых 24 ч и уменьшается в течение 2–4-х суток.
Длительно сохраняются бронхоспазм, ригидность грудной клетки, воспаление бронхов, часто развивается ОРДС (особенно при вдыхании токсических продуктов горения).
Отравление угарным газом
| Концентрация HbCO, % | Описание |
| 0,3–2 | Норма для некурящих |
| 5–6 | Норма для курящих |
| 15–30 | Головная боль, головокружение, тошнота |
| 30–40 | Угнетение сознания |
| > 60 | Судороги, кома, смерть |
Период полураспада HbCO:
· при вдыхании воздуха (FiO2) — 3–4 ч;
· при ингаляции 100 % O2 — 30–40 минут;
· при гипербарической оксигенации — 20 минут.
Отравление цианидами
При термическом разложении азотосодержащих материалов (полиуретана, шелка, пластика) выделяются пары синильной кислоты, что может привезти к отравлению синильной кислотой.
Электрические ожоги
Комбинация опасности термического ожога по пути электрического тока (высвобождение тепла вследствие эффекта Джоуля) и опасности воздействия электротока, последствия которого трудно предсказать — от внезапной остановки сердца и дыхания до неврологических нарушений и нарушений зрения, возникающих шесть месяцев — год спустя. Имеется повышенный риск развития рабдомиолиза.
Часто речь идёт о политравме. Тяжесть зависит от напряжения (особое внимание при > 1000 В) и длительности воздействия.
Мониторинг:
· контроль гемодинамики и ЭКГ;
· периферический пульс и мышечные ложа по ходу электрического тока;
· миоглобинемия, уровень КФК, тропонин.
Сопутствующие повреждения
Ожоговая травма может сочетаться с повреждением других органов и систем (например, переломами костей, ЧМТ, повреждением внутренних органов с развитием кровотечения).
1. Усугубление гиповолемии требует срочного и активного выявления причины. В первые часы тяжелых ожогов нормальный гематокрит является патологией.
2. Переломы должны быть зафиксированы как можно раньше. Циркулярные ожоги конечностей + гематомы в области переломов быстро приводят к развитию «эффекта жгута».
3. Следует помнить о возможности интоксикации окисью углерода и цианидами.
4. При избыточном восполнении ОЦК возможно усугубление повреждения легких и/или головного мозга.
5. Развивается декомпенсация всех сопутствующих заболеваний.