Клиникалық жағдай бойынша эталон жауаптары
Клиникалық тапсырма
Клиникалық жағдай: «Ювенильді идиопатиялық артриттың диагностикасы және жүргізу тактикасы»
Ситуациялық тапсырма:
Сіз – кезекші дәрігерсіз. Қабылдау бөлімшесіне К есімді 10 жастағы ұл бала келді.
Ø Науқастың шағымдары мен анамнезін жинаңыз
Ø Аурудың негізгі симптомдары мен синдромдарын анықтаңыз
Ø Науқастың объективті жағдайын бағалаңыз
Ø Болжам диагнозды негіздеңіз
Ø Зерттеу жоспарын құрыңыз
Ø Лабораторлы-аспапты зерттеу нәтижелердің интерпретациясын өткізіңіз
Ø Қорытынды клиникалық диагнозын қойыңыз
Ø Науқастың емдеу тактикасын анықтаңыз
Соңғы нәтиже (outcomes):
1. Сұрап тексеру жүргізіңіз (шағымдарын, ауру және өмір анамнезін жинаңыз, толықтырыңыз)
2. Буындық синдромы бар науқасты қарап тексеру
3. Жалпы қан, жалпы зәр сынақтарының, қанның биохимиялық зерттеунің (жалпы белок, АЛТ, АСТ, жалпы билирубин, калий, кальций, натрий, фосфор, глюкоза), С-реактивті белок, иммунологиялық зерттеу нәтижелерінің (ревмофактор, ANA), Райт және Хедельсон реакциясының, ЭКГ, тізе буындары рентгенографиясының интерпретациясы.
4. Ювенильді идиопатиялық артритпен науқасты жүргізу тактикасы»
Клиникалық тапсырма тексті:
Науқас ұл бала К., 10 жаста
Шағымдары: тізе буындарының ауыруы, ісінуі, қимыл қозғалыстарының шектелуі, зақымдалған буындардағы таңертеңгілік құрысу, дене қызуының 37,5 0 С-қа дейін көтерілуі, жалпы әлсіздік. Таңертең төсектен тұруы және өздігінен киінуі қиын, құрысу жағдайы түске қарай жоғалып кетеді.Кейде жүрген кезде тізе - тобық буындарындағы қысқа уақытқа созылатын ауру сезімі болады.
Ауру анамнезінде:Тізе буынындағы ауру сезімі және ісінуі,қозғалыстың шектелуі, зақымдалған буындардағы таңертеңгі құрысу, 3 ай бұрын ЖРВИ мен ауырған соң пайда болған, соңғы уақытта жалпы әлсіздік және дене қызуының 37,5C көтерілуі байқалған.1- ай бұрын аймақтық дәрігерге қаралған. Науқастың анасының айтуынша жалпы қан сынағында ЭТЖ жоғарылаған (қаншаға дейін көтерілгені есінде жоқ). Ревматология бөліміне жіберілді.
Өмір тарихы:Аллергоанамнез ерекшеліктерінсіз, жануарлармен қатынас жоқ,тұқымқуалаушылық - әжесінің буындары ауырады.
Объективті. Жалпы жағдайы буындық синдромымен байланысты орташа ауырлықта.Ұл бала нормостеникалық денелі, тамақтануы қанағаттанарлық. Дене массасы- 28 кг, бойының ұзындығы -145 см. Тері және көзге көрінетін шырышты қабаттары бозарған, таза. Дене қызуы -37,5 0 С. Шеткері лимфа түйіндері ұлғаймаған. Өкпесінде: перкуторлы - өкпелік дыбыс, аускультациялы - тынысы везикулярлы, сырылдары жоқ. ТЖ-минутына -20 рет. Жүрек үндері анық, ырғағы дұрыс. АҚҚ- 110/70 мм.с.б., ЖСЖ - минутына 78 рет. Іші жұмсақ, ауырсынусыз.Бауыр қабырға доғасының қырында.Екі жақта да ұрғылау симптомы теріс. Зәр және нәжіс шығару қалыпты.
Status localis:Тізе буындарының пальпациясы кезінде ауырсыну,жергілікті гиперемия, тізе буындары ісінген, ұстап көргенде ыстық, жүргенде ауырады, балтырларында шамалы гипотрофия. Басқа буындарда қабыну белгілері жоқ.
 | Тізе буындарының рентгенограммасы:  |
| Жалпы қан сынағы Гемоглобин – 110 г/л Эритроциттер - 3,1 х 1012 /л Түсті көрсеткіш 1,0 Тромбоциттер – 280х109/л Лейкоцитер – 8,1 х 109/л Таяқшаядролы нейтрофильдер – 5% Сегменттіядролы нейтрофидер – 60% Эозинофилдер – 3% Базофилдер – 2% Моноциттер – 5% Лимфоциттер – 25% ЭТЖ – 35 мм/сағ | Жалпы зәр сынағы мөлшері – 50 мл түсі –сары Мөлдірлігі – мөлдір Меншікті тығыздығы – 1020 Реакциясы –қышқыл Белок –теріс қант - теріс жалпақ эпителий – 0 – 1 – 1 к/ал. Лейкоциттер - 0 –1-1к/ал. |
| Биохимический қан анализі ж.белок – 68 г/л АЛТ – 0,32 ммоль/л АСТ – 0,28 ммоль/л жалпы билирубин – 15,0 мкмоль/л Кальций- 2,0 ммоль/л Натрий – 143 ммоль/л Калий – 4,5 ммоль/л Фосфор – 1,2 ммоль/л Глюкоза – 5,0 ммоль/л СРБ 35 ммоль/л | Ювенильді идиопатиялық фактор1:128 ANA –теріс Райт және Хедельсон реакциясытеріс |
ЭКГ:синусты ырғақ, ЖСЖ - минутына 88 рет. ЖЭО қалыпты жағдайда.
«Ювенильді идиопатиялық артриттің диагностикасы және жүргізу тактикасы»
Клиникалық жағдай бойынша
Бағалау парағы (check-list)
Емтихан тапсырушының коды _________________________ Емтихан күні ___________________
Емтихан алушы___________________________________________________________
| № | Бағалау қадамдардың критерийлері | Балл бойынша бағалау | ||
| Дұрыс өткізді | Ескертулермен орындады | Орындамады | ||
| Шағымдарын, анамнез жинады | 1,0 | 0,5 | ||
| Клиникалық тапсырмада берілген симптомдардың дұрыс интерпретациясы | 1,0 | 0,5 | ||
| Status localis. артрит анықталды | 1,0 | 0,5 | ||
| Болжам диагноз негіздеу және құрастыру | 1,0 | 0,5 | ||
| Зерттеу жоспарын тағайындау | 1,0 | 0,5 | ||
| Лабороторлық зерттеу мәліметтерін интерпретациялау | 1,0 | 0,5 | ||
| Иммунологиялық зерттеу мәліметтерін интерпретациялау | 1,0 | 0,5 | ||
| Инструменталды зерттеу мәліметтерін интерпретациялау- тізе буындарының рентгенограммасы, ЭКГ | 1,0 | 0,5 | ||
| Қорытынды диагнозды негіздеу | 1,0 | 0,5 | ||
| Емдеу жоспарын тағайындау | 1,0 | 0,5 | ||
| Барлық баллдар көрсеткіші | 10,0 | 5,0 |
Максимальді балл – 10
Клиникалық жағдай бойынша эталон жауаптары
«Ювенильді идиопатиялық артриттің диагностикасы және жүргізу тактикасы»
| № | Бағалау қадамдардың критерийлері | Жауап эталоны |
| Шағымдарын, ауру анамнезін анықтады | Ауру сезім, ісінуі, тізе буындарының таңертеңгі құрысуы, дене қызуының жоғарлауы, Буын синдромының белсенділігі 3 айдан аса, ЖҚА ЭТЖ деңгейінің жоғарлауы. | |
| Клиникалық тапсырмада келтірілген симптомдарға дұрыс интерпретация жүргізілді. | Буындық синдромы, гипертермиялық, интоксикациялық синдром. | |
| Status localis. Артрит анықталды | Тізе буынындағы қабынудың 5 белгісі, периартикулярлы бұлшықет гипотрофиясы. | |
| Алдын ала диагноз қою | Шағымдары: түске дейінгі таңертеңгілік құрысу, тізе буынының симметриялдық артритті 3 айдан аса, ауру анамнезіндегі дене қызуының жоғарлауы, ЖРВИ жұқтырылғаннан кейінгі пайда болған тізе буындарындағы ауру сезім, тұқым қуалаушылық қолайсыз әжесінің буындары ауырады; локальды статус: жергілікті гиперемия, тізе буындары ісінген, ұстап көргенде ыстық, жүргенде ауырады, балтыр бұлшық еттерінің шамалы гипотрофиясы; ішкі ағзалары өзгеріссіздігіне сүйеніп алдын ала диагноз қоямыз: Ювенильді идиопатиялық артрит, буындық түрі, тез дамушы ағым, ФС 1 | |
| Зерттеу жоспарын тағайындау | ЖҚС, ЖЗС, Б\Х қан сынағы, (АЛТ, АСТ, жалпы билирубин, калий, кальций, натрий, фосфор, глюкоза), С-реактивті белок, иммунологиялық анализдер (ревмофактор, ANA, вирусты гепатит В, С маркерлары), Райт және Хедельсон реакциялары, ЭКГ, тізе буындарының рентгенограммасы | |
| Зертханалық тексерулердің интерпретациясын жасау | ЖҚС: анемия 1 дәрежелі, ЭТЖ жоғарылаған (35 мм/сағ) ЖЗС: қалыпты Б/х қан сынағы: СРБ +++ Райт және Хедельсон - реакциясы – теріс | |
| Иммунологиялық зерттеулер нәтижелеріне интерпретация жасау | Ювенильді идиопатиялық фактор 1:128 диагностикалық титрінде ANA теріс | |
| Тізе буындарының рентгенограммасына интерпретация жасау | Буын маңының остеопорозы, буын қуыстары тарылған. Үлкен балтыр сүйегінің эпифиздарының бірен саран эрозиялары. R 2 –стадия | |
| Қорытынды клиникалық диагнозды негіздеу | Шағымдары: таңертеңгі бойкүйіздік түске дейін, , - 3 ай бойы; локальды статус: жергілікті гиперемия, тізе буындары ісінген, ұстап көргенде ыстық, жүргенде ауырады, балтыр бұлшық еттерінің шамалы гипотрофиясы; ішкі ағзалары өзгеріссіздігі; ЖҚС: анемия 1 дәрежелі, ЭТЖ жоғарылаған Б/х. қан сынағы: СРБ +++ Райт және Хедельсон - реакциясы – теріс, Ювенильді идиопатиялық фактор 1:128 диагностикалық титрінде, ANA теріс, тізе буындарының рентгенограммасында: буын маңының остеопорозы, буын қуыстары тарылған. Үлкен балтыр сүйегінің эпифиздарының бірен саран эрозиялары рентгендік өзгерістің 2 –стадиясына сай мәліметтеріне сүйеніп қорытынды клиникалық диагнозды негіздейміз: Ювенильді идиопатиялық артрит, буындық түрі, белсенділігі 2 дәр., серонегативті, тез үдемелі ағым, R 2 дәр., ФС 1 | |
| Емдеу тактикасын негіздеу | Емінің жоспары: аурудың белсенділігін ескеріп госпитализация және базистық емін таңдау. Майлы тағамдарды шектеумен диета Цитостатик – метотрексат (базисты препарат) Преднизолон – 0,5-1 мг/кг/тәу. – жоғары белсенділігін ескеріп Селективті ҚҚСЕП . Фолий қышқылы; Емдік гимнастика, аяқтарына массаж, Тізе буындарына электрофорез димексид + гидрокортизонмен |
Жабдықтау:
1. Тапсырмамен парақ
2. Анализдер: Жалпы қан, жалпы зәр сынақтарының, қанның биохимиялық зерттеуінің, иммунологиялық зерттеу нәтижелерінің (ревмофактор, ANA), Райт және Хедельсон реакциясының, ЭКГ, тізе буындарының рентгенографиясы
Құрастырған: Нургалиева Ж.Ж., балалар аурулары кафедрасының доценті, мемлекеттік тілге аударған асс. Жетписбаева Н.К.
Рецензент:
Балалар аурулары кафедрасы отырысында талқыланып бекітілген, хаттама (****** 2016.,хаттама №**)