Тема 8. Композиционные материалы

Состав, свойства, техника пломбирования

Цель занятия

1. Изучить состав и свойства композиционных материалов.

2. Научить методике пломбирования кариозных полостей композиционными материалами.

Краткое содержание темы

Согласно международному стандарту ISO, композиционные пломбировочные материалы, как правило, компонуются из трех частей:

1-я – органическая матрица (полимерная матрица).

2-я – неорганический наполнитель (неорганические частицы).

3-я – поверхностно-активные вещества (силаны).

Органическая матрхща

В любом КПМ органическая матрица представлена мономером, ингибитором, катализатором и светопоглотителем (в фотополимерах).

Неорганический наполнитель

Это неорганические частицы, которые добавляются в органическую матрицу с целью повышения механической и химической стойкости материала, уменьшения объема сокращения в процессе полимеризации КПМ, уменьшения коэффициента

теплового расширения. В роли неорганического наполнителя используются частицы кварца, бариевого стекла, кремния и циркония.

Поверхностно-активные вещества

Это силаны, которые вводятся в КПМ для улучшения связи неорганических час­тиц с органической основой как кремнийорганнческие связующие агенты, способные соединяться как с наполнителем, так и с органической матрицей, образуя тем самым химически прочно связанный монолит. КПМ приобретает повышенную механическую и химическую стойкость и прочность, снижается водопоглощение материала, повыша­ется износоустойчивость, улучшается адгезия композита к тканям зуба.

Пломба из КПМ имеет высокую прочность, весьма долговечна и Надежна, не растворяется в ротовой жидкости, имеет коэффициент теплового расширения, по­добный твердым тканям зуба, обладает прозрачностью и цветоустойчивостью, по­лируется до гладкой блестящей поверхности.

Классификация КПМ

1. Макронаполненные, или макрофилы – это КПМ с размером частиц 1-100 мк. Эта группа композитов обладает высокой механической прочностью и химической стойкостью, хорошим краевым прилеганием при выраженной токсичности, плохой полируемости и слабой цветоустойчивости.

К ним относятся:

1. Adaptic (фирмы Dentsply).

2. Cjncise (фирмы ЗМ).

3. Evicrol (фирмы Spofa Dental).

4. Эпакрил (ХПО "Стома").

5. Фолакор-С (ТОО "Радуга России").

6. Комподент ("Краснознаменец").

Макронаполненные КПМ используются в основном для пломбирования полос­тей I класса Блэка, реже И класса в премолярах и полостей V класса Блэка в жева­тельной группе зубов.

2. Микронаполненные, или микрофилы – это КПМ с размером частил, 0,005-0,05 мк. Пломбы из данных материалов обладают высокими эстетическими свойствами, в совершенстве имитируют ткани зуба, великолепно полируются и длительно сохра­няют свой цвет. В то же время микрофилы обладают недостаточной механической прочностью, что связано с более низким содержанием наполнителя – до 50 % массы и только 25 % объема; они могут быть использованы для пломбирования клиновид­ных дефектов, эрозий эмали, полостей III и V классов Блэка, то есть в местах наи­меньшей жевательной нагрузки.

1. Isopast (abhvs Vivadent)

2. Deguffill-SC (фирмы Degussa).

3. Degufitl-M (фирмы Degussa).

4. Dura fill (фирмы Kulzer).

5. Helio Procress (фирмы Vivadent).

6. Helio Molar (фирмы Vivadent).

7. Silux Plus (фирмы ЗМ).

3. Гибридные КПМ – это материалы с размером частиц от 0,005 до 100 мк. Гиб­ридные композиты содержат наполнители различного качества и количества, раз­ных размеров. Большинство гибридов содержит 80-85 % наполнителя.

1. Valuxs plus (фирмы ЗМ).

2. Z 100 (фирмы ЗМ).

3. Prizma TPH (фирмы Dentsply).

4. Herculite XRV (фирмы Kerr).

5. Degufili-H (фирмы Degussa).

6. Charisma (фирмы Kulzer).

7. Tetric (фирмы Vivadent).

8. Arabesc (фирмы Voco).

Данные композиты считаются универсальными, так как могут использоваться при пломбировании кариозных полостей I, II. III, IV, V классов Блэка, эрозий эмали, клиновидных дефектов, а также для полной реставрации корешковой части зуба, об­лицовывания дисколоритных зубов. Пломбы из данных материалов обладают: мак­симальной механической прочностью и химической стойкостью, высокой эстетич­ностью и цветоустойчивостью, минимальной усадкой и максимальной адгезией.

4. Компамеры сочетают в себе свойства, гибрида и стеклополимера. Характери­зуются химическими связями с тканями зуба, биологической совместимостью и со­держанием фтора, постепенно поступающего в ткани зуба. Представителем этой группы является дайрект. Предназначен для восстановления дефектов III-V клас­сов, для восстановления придесневой стенки II класса.

В зависимости от типа полимеризации все КПМ подразделяются на 2 группы:

1 -я – КПМ химического способа отверждения;

2-я – КПМ светового отверждения.

Светоогпверждаемые КПМ-матеркалы

– позволяют осуществлять длительное моделирование анатомической формы зуба;

– не требуется смешивания компонентов;

– пломбы имеют длительную цветоустойчивость, эстетичны и косметичны. Фотополимерные КПМ полимеризуются за счет световой энергии галогеновой лампы ("Эстус", "Degulux), дающей высокоинтенсивный голубой свет с длиной вол­ны 450-550 им, способный проникать на глубину 2-3 мм.

Работая с фотополимерами, необходимо следовать основным практическим правилам:

– заполнять кариозную полость малыми порциями КПМ;

– использовать адекватный источник полимеризационного света с длиной вол­ны 450-500 нм;

– направлять источник света с противоположной пломбировочному материалу стороны, проводить стартовое отсвечивание через эмаль;

– выдерживать время полимеризации каждого слоя, согласно временному цен­зу, указанному в инструкции;

– источник света должен быть максимально приближен к поверхности плом­бировочного материала;

– работа с источником света осуществляется в соответствии с требованиям техники безопасности, в очках и с защитным экраном;

– необходимо провести окончательное (финишное) отсвечивание пломбы рес­таврируемого зуба, в частности, в полостях 1 и V классов Блэка соответственно с жевательной и вестибулярной сторон, в полостях И, III, IV классов Блэка – с вести­булярной, оральной и жевательной поверхностей.

Показания к использованию композиционных материалов

1. Пломбирование кариозных полостей всех классов.

2. Восстановление коронки при эрозии твердых тканей, клиновидном дефекте, гипоплазии и аплазии эмали, флтоорозе, травматических поражениях,

3. Устранение деформации зубов фронтального ряда: диастем, трем.

4. Реставрация зубов, измененных в цвете.

Этапы работы с гелиокомпозитными пломбировочными материалам!/

1-й этап. Обезболивание.

2-й этап. Профессиональная гигиена полости рта. Тщательнейшим образом очищаются все поверхности реставрируемого и рядом стоящих зубов.

3-й этап. Подбор нужного оттенка пломбировочного материала. Цвет определяет­ся при дневном и искусственном освещении, зуб и расцветка должны быть увлажнены.

4-й этап. Препарирование кариозной полости.

5-й этап, Тотальное травление стенок и дна кариозной полости. Эмаль и дентин протравливаются соответственно 30 и 10 секунд. При низкой резистентности эмали время травления сокращается соответственно до 15 и 5 секунд, при высокой рези­стентности эмали время травления эмали зуба, увеличивается до 4.5 секунд, а денти­на – по-прежнему 10 секунд.

6-й этап. Смывание травильного геля. Осуществляется обычной водой в тече­ние 45-60 секунд мягкой струей воды.

7-й этап. Просушивание полости.

Качество проведенного травления и высушивания эмали подтверждается отсут­ствием блеска, поверхность эмали становится матовой, интенсивного белесоватого цвета. А подсушенный дентин должен иметь блестящий матовый цвет, Пересуши­вание дентина стимулирует одонтобласты на избыточное продуцирование жидко­сти, это приводит к тому, что зуб беспокоит при приеме холодной и горячей, жест­кой и острой пищи сразу после постановки пломбы, но пшерчувствительность ден­тина носит временный характер, болевые ощущения постепенно проходят.

8-й этап. Внесение праймера. Праймер равномерно наносится на. стенки и дно кариозной полости с небольшим избытком специальной кисточкой.

9-й этап. Нанесение адгезива на эмаль и дентин отпрепарированной кариозной полости. Адгезив вносится кисточкой, мягкими движениями, тщательно промазы­ваются стенки, дно и филированная эмаль.

10-й этап. Постановка пломбы. Внесение КПМ в кариозную полость проводится слоями, толщиной не более 2 мм, заполняя и покрывая изначально в виде треугольника углы кариозной полости и стенки, каждый слой отсвечивается в течение 20-40 сек.

11-й этап. Шлифование и полирование пломбы. Этот этап осуществляется с це­лью обеспечения пломбе износо-и цветостойкости.

Для этой цели используются алмазные боры и штрипсы с мелкой насыпкой, многолопостные твердосплавные боры, резиновые диски и чашечки, щетки с абра­зивной пастой.

12-й этап. Покрытие реставрированного зуба фторосодержащим гелем. Данный этап преследует три цели: ускорить восстановление искусственно деминерализированной эмали, предотвратить гиперестезию твердых тканей зуба и исключить воз­никновение вторичного кариеса.

При пломбировании композитным материалом светового отверждения усадка идет по направлению к источнику фотополимеризации и происходит отрыв пломбы. В связи с этим материал накладывают косыми слоями, чтобы слой лежач от середи­ны дка полости до края жевательной поверхности, а отсвечивание производят через боковые стенки, а затем перпендикулярно поверхности зуба.

Этапы работы с КПМ химического отверждения

В композитах химического способа отверждения присутствует только эмале­вый адгезив, праймер-адгезивные системы для дентина отсутствуют.

1-й этап. Обезболивание.

2-й этап. Профессиональная гигиена полости рта.

3-й этап. Подбор нужного оттенка пломбировочного материала.

4-й этап. Препарирование кариозной полости.

5-й этап Травление эмали.

6-й этап Смывание геля.

7-й этап. Высушивание.

8-й этап. Наложение изолирующей прокладки.

9-й этап. Нанесение эмалевого адгезива. Наносится эмалевый адгезив кисточ­кой, тонким слоем, далее равномерно струей воздуха распределяется и вдувается в микропоры эмали. После высыхания первого слоя желательно нанести еще 1-2 слоя эмалевого адгезива.

10-й этап. Пломбирование кариозной полости.

11-й этап. Шлифование и полирование пломбы.

12-й этап. Покрытие реставрированного зуба фторосодержащим гелем.

Контрольные вопросы

1. Классификация композиционных материалов.

2. Показания к применению композитов.

3. Перечислите этапы пломбирования зубов композитами.

4. Какие группы композиционных материалов существуют в зависимости от наполнителя.

5. Подготовка пациента к пломбированию зуба.

6. В чем заключается подготовка зуба к реставрации?

7. С какой целью проводится протравливание эмали и чем?

8. Особенности препарирования кариозной полости.

9. Особенности пломбирования полостей I, II, III, IV классов.

Тестовые задания

1. При пломбировании композитами полости по Блэку.

а) формируют;

б) не формируют.

2. Для протравливания полости: применяют:

а) ортофосфорную кислоту;

б) соляную;

в) молочную.

3. Для протравливания эмали применяют ортофосфорную кислоту:

а) 50 %;

б) 37 %;

в) 20 %;

г) 70 %.

4. Протравливанию подвергается:

а) эмаль;

б) дентин;

в) эмаль, дентин.

5. При формировании полости формируют фальц:

а) 45 градусов;

б) 75 градусов;

в) 65 градусов.

6. В полостях I, II классов фальц:

а) формируют;

б) не формируют.

7. Протравливание проводят:

а) для удаления смазанного слоя;

б) для образования межколлагеновых пространств;

в) для удаления размягченного дентина;

г) для удаления нависающей эмали.

8. Композиты используют для:

а) лечебных прокладок;

б) изолирующих прокладок;

в) пломбирования кариозной полости I-V классов.

9. Размер частиц наполнителя макронаполненных композитов:

а) 10-45 мкм;

б) 0,4-0,8 мкм;

в) 1-10 мкм;

г) 0,05-50 мкм.

10. Размер частиц наполнителя микрофилов:

а) 10-45 мкм;

б) 0,4-0,8 мкм;

в) 1-10 мкм;

г) 0,05-50 мкм.

11. Размер частиц наполнителя мининаполненных композитов:

а) 10-45 мкм;

б) 0,4-0,8 мкм;

в) 1-10 мкм;

г) 0,05-50 мкм.

12. Размер частиц наполнителя гибридов:

а) 10-45 мкм;

б) 0,4-0,8 мкм;

в) 1-10 мкм;

г) 0,05-50 мкм.

Ситуационные задачи

Задача 1. При пломбировании кариозной полости композиционным материа­лом протравливание эмали и дентина проводилось в течение 2 минут. Правильно ли это? Обоснуйте ответ.

Задача 2. При лечении глубокого кариеса была использована лечебная прокладка кальмецин, затем наложена пломба из КПМ. Какая допущена ошибка? Ваша тактика.

Задачи 3. Перед наложением пломбы из КПМ была проведена медикаментозная обработка полости перекисью водорода, спиртом. Допущена ли ошибка?

Задача 4. При пломбировании кариозной полости по И классу не была исполь­зована матрица и клинья. Какая допущена ошибка? Какие осложнения возникли?

Задача 5. При пломбировании светоотверждаемым композитом пломбировоч­ный материал врач внес в полость одной порцией более 3 мм и провел отсвечивание. Какую ошибку допустил врач? Какие осложнения возможны?

Задача 6. Полость I класса запломбирована светоотверждаемым композитным материалом. Врач не провел полирование пломбы. Правильно ли это?

Тема 9. Контактный пункт

Техника создания контактного пункта.

Окончательная отделка пломб. Техника удаления пломб.

Ошибки при пломбировании зубов

Цель занятия

1. Изучить виды и функции контактного пункта.

2. Освоить технику создания контактного пункта

3. Овладеть техникой удаления пломб.

Краткое изложение темы

Контактный пункт – это место соприкосновения двух соседних зубов.

У молодых людей контактный пункт точечный, с возрастом он становится ли­нейным, а затем плоскостным в силу физиологической подвижности и трения рядом стоящих зубов. У фронтальных зубов контактный пункт расположен вблизи режу­щего края, а у жевательных – около жевательной поверхности.

Фунюпш контактного пункта:

1. Защищает от повреждения пищей межзубные десневые сосочки.

2. Удерживает зубы в определенном положении по отношению друг к друг).

3. Распределяет жевательное давление.

Для восстановления контактного пункта и анатомической формы зуба при уст­ранении дефектов 2,3 и 4 классов необходимо пользоваться матрицей. Матрицы бы­вают кольцевыми, полукольцевыми, ленточными, колпачковыми. Кольцевые и по­лукольцевые матрицы – тонкие пластинки из пружинящей стали с отверстиями на боковых поверхностях и выступом у нижнего края. Отверстия необходимы для фик­сации матрицы на зубе с помощью матрицедержателя. Фиксированную матрицу вводят в межзубной промежуток, чтобы матрица плотно охватывала зуб. Между пластинкой и соседним зубом дополнительно вводят плотный ватный тампон или межзубные небольшие (до одного сантиметра) деревянные или пластмассовые кли­нья. Накладывать матрицу лучше непосредственно перед наложением постоянной пломбы, когда все прокладки находятся уже в полости. Если пломба из амальгамы, то после извлечения матрицы убирают ее избытки с жевательной поверхности (от центра к краям пломбы). Если накладывают пломбу из быстротвердеющего мате­риала (цемент, пластмасса), то матрицу извлекают после начала твердения. Сразу же пломбу покрывают изолирующим средством, а затем убирают избыток материала. При пломбировании композитами матрицу убирают после отвердения пломбы. По­лости на контактных поверхностях соседних зубов препарируются в одно посеще­ние, а пломбируются отдельно, лучше в два посещения.

Окончательная отделка пломб

Отделка пломб проводится после окончательного отвердения пломбы для более длительного ее сохранения.

Сошлифовывание неровностей, шероховатостей поверхности пломбы прово­дится карборундовыми головками. Полирование проводится полирами, фпнпрамн, резиновыми кругами.

Поверхность пломбы должна быть гладкой, зонд не должен задерживаться у краев пломб. Цементные пломбы обрабатываются через 15 минут.

Амальгамовые пломбы обрабатываются не раньше чем через 24 часа после пломбирования.

Пластмассовые пломбы окончательно обрабатываются через 15 минут после пломбирования.

Композиционные пломбы окончательно обрабатываются через 5 минут. Сроки принятия пищи после пломбирования цементами, пластмассами и амальгамой через 2-3 часа, композитами – сразу после наложения.

Техника удаления пломб

В случае, когда необходимо "перелечить" зуб, в котором стоит постоянная пломба из цемента, композита или амальгамы, ее следует удалять. Удаляют пломбу борами. Лучше начинать борами небольших размеров. При снятии металлических пломб нужно чаще менять боры, так как они быстро тупятся. Лучп.1е пользоваться твердосплавными борами или алмазными головками. При сравнительно толстых стенках, окружающих пломбу, удаление ее начинают с краев малыми шаровидными борами, соединяют тонкими фиссурными борами и как бы "подкапываются" под пломбу, которая затем выпадает целиком или частями. При тонких стенках зуба вы­сверливают пломбу, начиная с центра. Для этой цели рекомендуется пользоваться копьевидными и долотообразными борами.

Ошибки при лечении зубов

Возможны следующие две группы ошибок: 1) при препарировании кариозной полости и подготовке ее к пломбированию, 2) при пломбировании.

Наиболее значительные ошибки препарирования – это:

1. Вскрытие полости зуба. Для предупреждения вскрытия полости зуба при некротомии следует выбирать шаровидный бор, размеры которого соответствуют кариозной полости или чуть меньше, ее в целях равномерного иссечения некротических тканей. При глубоком кариесе не всегда следует формировать дно полости плоским, дно может быть выпуклым во избежание вскрытия полости зуба.

2. Перегрев (ожог) пульпы, в результате чего возникает травматический пуль­пит. Для предупреждения перегрева пульпы и ожога ее. следует препарировать кари­озную полость острым бором прерывистыми движениями с охлаждением.

3. Несоблюдение принципов формирования полости (отвесность стенок, созда­ние дополнительных площадок, нарезок в дентине и других ретенционных приспо­соблений) приводит к выпадению пломбы.

4. Некачественное фннирование краев полости приводит к повышенной крае­вой проницаемости (между зубной тканью и пломбой), что способствует рецидиву кариеса. Наилучшее филирование достигается карборундовыми головками.

5. Ненадежное изолирование зуба от слюны и плохое высушивание полости приводит к выпадению пломбы.

Ошибки при пломбировании

При пломбировании возможны следующие ошибки:

1) Неправильное наложение прокладок (за пределы допустимых границ, тол­стым слоем, с искажением формы полости) сопровождается ослаблением прочности пломбы, уменьшением ее долговечности.

2) Неправильный выбор пломбировочного материала без учета показаний к применению.

3) Использование материала с истекшим сроком годности, применение различ­ных серий порошка и жидкости, цементов и пластмасс.

4) Применение комбинированных пломб, получаемых путем добавления опи­лок серебряной амальгамы к цементу.

5) В процессе наложения пломбы: слабое притирание первой порции материала к стенкам полости, недостаточная конденсация пломбы, неправильное моделирова­ние пломбы (не создаются контуры зуба, контактный пункт, не ликвидируется нави­сающий на десну край пломбы, повышение прикуса пломбой), плохая изоляция пломбы от слюны. Преждевременный прием пищи – до затвердевания пломбиро­вочного материала приводит – к деформации и разрушению пломбы.

6) Отсутствие полирования и шлифования пломбы приводит к ее ускоренному разрушению, коррозии, абразивному изнашиванию ввиду значительной шерохова­тости поверхности.

Контрольные вопросы

1. Дать определение контактного пункта.

2. Функции контактного пункта.

3. Виды контактного пункта.

4. Методика создания контактного пункта.

5. Показания для создания контактного пункта.

6. Техника удаления пломб.

7. Цель окончательной отделки пломб.

Тестовые задания

1. Сроки шлифования пломб из амальгамы:

а) сразу после наложения

б) через 5 минут;

в) через 15 минут;

г) через 24 часа;

д) через 48 часов;

е) через 72 часа.

2. Сроки шлифования пломб из цементов:

а) сразу после наложения;

б) через 5 минут;

в) через 15 минут;

г) через 24 часа;

д) через 48 часов;

е) через 72 часа.

3. Сроки шлифования и полирования пломб из пластмасс:

а) сразу после наложения;

б) через 5 минут;

в) через 15 минут;

г) через 24 часа;

д) через 48 часов;

е) через 72 часа.

4. Сроки шлифования и полирования композитов химического отверждения:

а) сразу после наложения:

б) через 5 минут;

в) через 15 минут;

г) через 24 часа;

д) через 48 часов;

е) через 72 часа.

5. Сроки шлифования и полирования пломб светового отверждения:

а) сразу после наложения;

б) через 5 минут;

в) через 15 минут;

г) через 24 часа;

д) через 48 часов;

е) через 72 часа.

6. Шлифование и полирование цементных пломб проводится:

а) карборундовыми головками;

б) полирами;

в) фннирами;

г) фисурным бором;

д) шаровидным бором.

7. Сроки принятия пищи после пломбирования цементами:

а) через 15 минут;

б) через 60 минут;

в) через 2 часа;

г) сразу после наложения.

8. Сроки принятия пищи после пломбирования композитными материалами:

а) через 15 минут;

б) через 60 минут;

в) через 2 часа;

г) сразу после наложения.

9. Сроки принятия пищи после пломбирования пластмассами:

а) через 15 минут;

б) через 60 минут;

в) через 2 часа;

г) сразу после наложения.

10. Матрицы применяются при пломбировании полостей:

а) 1 класс;

б) Л 2 класс;

в) III класс;

г) IV класс;

д) V класс.

11. Контактный пункт фронтальных групп зубов расположен:

а) вблизи режущего края;

б) около жевательной поверхности,

12. Контактный пункт у жевательных зубов расположен:

а) вблизи режущего края;

б) около жевательной поверхности.

Ситуационные задачи

Задача 1. Смежные кариозные полости в 5|6 запломбированы серебряной амальгамой в одно посещение. После удаления сепарационной пластинки ватным тампончиком создан точечный контактный пункт путем надавливания на пломбу. Тут же излишки пломбировочного материала удалены зондом из межзубного про­межутка. Правильно ли создан контактный пункт? Ответ обоснуйте.

Задача 2. В 4| на жевательной поверхности цементная пломба с шероховатой по­верхностью, завышен прикус. Через какое время можно проводить окончательную от­делку цементных пломб? Опишите технику окончательной отделки цементных пломб.

Задача 3. Ha передне-жевательной поверхности 7| кариозная полость заплом­бирована пластмассой, пломба травмирует межзубной десневой сосочек, повышает прикус. Ваша тактика? Ответ обоснуйте.

Задача 4. |6 – средний кариес, без прокладки поставлена пластмассовая пломба. В это же посещение пломба отшлифована и отполирована. Допущены ли ошибки при пломбировании зуба? Ответ обоснуйте.

Задача 5. Во втором нижнем моляре на жевательной поверхности кариозная по­лость с остатками цементной пломбы. Опишите технику удаления цементных пломб.