Неотложная помощь при несчастных случаях

Современные меры оказания помощи могут быть эф­фективны даже при очень тяжелых состояниях (шок IV степени, предагония, агония, клиническая смерть), объединенных под названием «терминальные».

В предагональном состоянии сознание пострадавшего затемнено, дыхание поверхностное, пульс на лучевой артерии не прощупывается, конечности синюшны. Дли­тельность этого периода различна. Например, при пораже­нии электрическим током он отсутствует, а при травмати­ческом шоке или кровопотере может длиться несколько часов.

Предагональный период сменяется терминальной пау­зой, которая длится от 5 секунд до 4 минут. В этот пе­риод часто поверхностное дыхание внезапно прекращает­ся и наступает агония.

Агония характеризуется редким дыханием (либо сла­бое, либо глубокое) и носит характер заглатывания воз­духа. Артериальное давление на несколько секунд или минут может повыситься и обусловить восстановление сознания. Часто происходит непроизвольное мочеиспу­скание и дефекация. Возможны судороги.

Клиническая смерть наступает после прекращения ды­хания и сердцебиения. Она продолжается 5—7 минут. Внешние признаки жизни отсутствуют.

Терминальные состояния относятся к обратимым со­стояниям. И если организм погибает, еще не исчерпав своих функциональных возможностей, что часто наблю­дается при кровопотере, шоке, асфиксии, то необходимо сделать все для поддержания жизни.

При терминальном состоянии следует немедленно при­менить весь комплекс реанимационных мероприятий и в первую очередь искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Противопоказано применение стимули­рующих препаратов (кофеин, кордиамин, цититон, ло­белии, адреналин, норадреналин), которые могут вызвать необратимое прекращение жизнедеятельности.

Резкое кислородное голодание может привести к фиб­рилляции сердца — разновременному сокращению воло­кон сердечной мышцы. Устранить это осложнение можно с помощью импульсного дефибриллятора. Аппарат гене­рирует одиночный электрический импульс в виде разрядаконденсатора при напряжении 2000—2500 В в течение 0,01 секунды.

Если через 20—40 минут от начала реанимации сердечная деятельность не восстанавливается, зрачки остаются широкими и не реагируют на свет, значит в организме произошли необратимые изменения и дальней­шее оживление нецелесообразно.

При утоплении у человека, извлеченного из воды, кожа бывает бледная или синяя. Бледная кожа свиде­тельствует об отсутствии воды в дыхательных путях и легких, если синяя, то изо рта выделяется пенистая жидкость, а иногда большое количество воды. При со­знании пострадавшего надо освободить от одежды, уку­тать и согреть. Сразу же возможны рвота и обморочное состояние. У потерявшего сознание следует как можно скорее очистить платком, марлей или пальцем полость рта и глотки от ила, песка, слизи.

Утонувшего с синей кожей кладут нижним отделом груди на колено оказывающему помощь, чтобы голова свисала вниз. Ритмично несколько раз надавливают на спину для частичного удаления воды из легких, после чего делают искусственное дыхание и массаж сердца.

При обвалах, засыпании землей может наступить ас­фиксия, если внезапно прекратится поступление кислоро­да в легкие. Первая помощь извлеченному из-под обвала направлена на ликвидацию причины сдавления воздухо--носных путей. Очищают рот и глотку от земли и начинают реанимационные мероприятия. Пострадавший подлежит срочной транспортировке в стационар.

Ожоги

Термические ожоги

Если в прошлые войны в структуре санитарных по­терь первое место занимали огнестрельные ранения, то в современной войне первое место займут ожоги. Терми­ческие поражения могут составить наибольшие потери (60—80% пораженных). Под воздействием светового излучения, образующегося при взрыве ядерной бомбы, возникают так называемые профильные ожоги, которые поражают открытые части тела, обращенные в сторону взрыва. Светлая одежда хорошо защищает кожу от све­тового воздействия. При ядерном взрыве возможны и вторичные ожоги от пожаров, воспламенения одежды. Степени ожогов.Все ожоги в зависимости от тяже­сти поражения делят на четыре степени (рис. 61).

Ожог I степени (эритема кожи) возникает от воздей­ствия температуры до 100° и сопровождается покрасне­нием кожи, отечностью тканей и жгучей болью. Эти на­рушения появляются вследствие расширения кожных капилляров, пропотевания плазмы крови человека через стенки капилляров в толщу кожи. Через 3—6 дней все явления ожога исчезают и в его области остается пигмен­тация, иногда наблюдается шелушение кожи.

Ожог II степени характеризуется выраженным рас­стройством кровообращения и образованием на коже пузырей, наполненных прозрачной желтоватой жид­костью. Наступают стойкие расширения кровеносных сосудов и увеличивается проницаемость их стенок. В ре­зультате через стенки сосудов выходит значительное количество плазмы крови, которая расслаивает эпидер­мис, образуя пузыри различных размеров. Жидкость в пузырях довольно быстро мутнеет и превращается в сту­денистую массу с большим содержанием белка. Полное выздоровление наступает через 10—15 дней. Инфициро­вание пузырей нарушает восстановительные процессы, заживление происходит вторичным натяжением в более длительные сроки.

Ожог III степени возникает в результате длительного интенсивного воздействия высокой температуры и харак­теризуется некрозом (омертвением) всех слоев кожи. В связи с этим на обожженной поверхности образуется плотная корка — струп. В более легких случаях некроз захватывает лишь поверхностные слои кожи: частично ростковый слой с покрывающим его роговым слоем эпи­дермиса (ожог IIIА степени). В последующем после отторжения участков некроза возможна эпителизация за счет участков неповрежденного росткового слоя эпидер­миса. От воздействия горячих жидкостей и пара струп белесовато-серый, мягко эластичной консистенции. Если ожог IIIА степени вызван пламенем или горячим пред­метом, то струп светло-коричневого цвета, сухой и тонкий. При ожогах IIIБ степени некроз захватывает всю толщу кожи. Струп плотный, грязно-серого или темно-коричне­вого цвета. В отличие от ожога III А степени при ожоге IIIБ степени пропадает болевая чувствительность пора­женных участков при уколе иглой. Во многих случаях выявить истинную глубину ожога удается только на 5—7-й день. После отторжения участков некроза возни­кает гранулирующая рана, которая заживает по типу вторичного натяжения с развитием рубцовой ткани и последующей эпителизацией.

Ожог IV степени возникает при воздействии на ткани очень высоких температур (пламя). Это самая тяжелая форма ожога — обугливание, при котором часто повре­ждаются мышцы, сухожилия, кости и т. д., имеется то­тальное поражение всех тканей области ожога.

После заживления ожоговой раны, так же как и после ожогов IIIБ степени, образуются глубокие обезобра­живающие рубцы, склонные к изъязвлению.

Определение площади ожогов.Ожоги I , II, IIIА сте­пени относятся к поверхностным, а ожоги IIIБ и IV к глубоким. Для определения площади ожоговой поверх­ности существует ряд способов. Быстрый подсчет пора­женной площади тела, особенно при большом количестве пострадавших, удобен по правилу девяток.

От поверхности тела голова и шея составляют 9%.

Верхняя конечность — 9x2.

Передняя поверхность нижней конечности — 9x2.

Задняя поверхность нижней конечности — 9x2.

Передняя поверхность туловища— 18.

Задняя поверхность туловища— 18.

Промежность и половые органы— 1%.

Небольшие площади ожога можно измерять ладонью человека, площадь которой в среднем равняется 1% пло­щади тела.

Более точное измерение площади ожога проводится по таблице Б. Н. Постникова или специальными бланка­ми . Д. Вилявина. По Постникову, площадь измеряют наложением на ожоговую поверхность стерильной про­зрачной пленки, на которой обводят чернилами контуры ожога, после чего пленку накладывают на миллиметровую бумагу. Площадь ожога вычисляют в квадратных сан­тиметрах и высчитывают в процентах к общей поверх­ности тела, принимая ее за 16 000 см². На специальных бланках Вилявина отпечатаны силуэты тела на фоне разграфлённых квадратов и таблицы. Силуэты заштрихо­вывают по расположению ожога, а исчисление ведут по таблице.

Ожоги, поражающие до 10% всей поверхности тела, обычно вызывают лишь скоропреходящую общую реак­цию организма в виде повышения температуры, голов­ной боли, недомогания, увеличения количества лейкоци­тов в крови. Поэтому их можно рассматривать как пре­имущественно местное страдание. При обширных пораже­ниях, захватывающих более 10% кожи, всегда наблю­даются тяжелые и длительные нарушения общего состоя­ния организма, которые определяются как ожоговая болезнь. Ожог 40—50% поверхности тела часто заканчи­вается смертельным исходом.

Ожоговая болезнь. По клиническому течению ожого­вую болезнь делят на следующие периоды: шок, токсемия, септикотоксемия и выздоровление.

Ожоговый шок является разновидностью травмати­ческого шока. Выделяют первичный шок, который раз­вивается вскоре после получения ожога, и вторичный, развивающийся через несколько часов, а иногда и на следующий день. Продолжительность шока до 48 часов. Установлеио, что на развитие шока в большей степени влияет размер пораженной поверхности, чем глубина ожога. Ожоговый шок является следствием перераздражения центральной нервной системы болевыми импульсами. Не­которая роль в его возникновении принадлежит также интоксикации организма промежуточными продуктами обмена. У обожженных в фазе шока отмечается су­хость слизистых оболочек, жажда, иногда рвота, которая способствует нарастанию обезвоживания. Артериальное давление в первые часы после ожога может быть по­вышено, а в дальнейшем длительное время может оста­ваться нормальным.

Ориентироваться только на уровень артериально­го давления и состояние пульса в диагностике ожого­вого шока в большинстве случаев не следует. Важ­ным диагностическим признаком ожогового шока слу­жит нарушение мочевыделительной функции почек — возникновение олигурии (уменьшение выделения мочи), а иногда анурии (прекращение выделения мочи). Суточ­ное количество мочи снижается до 200—500 мл.

При ожоговом шоке нарушается проницаемость ка­пилляров первоначально в зоне поражения, а затем во всем организме. Происходит выпотевание жидкой части крови в ткани. Это приводит к сгущению крови, опре­деляемому по увеличению количества эритроцитов в 1 мм³ крови и содержанию гемоглобина.

Пострадавшие апатичны, безучастны к окружающей обстановке, жалоб не предъявляют. В контакт с боль­ными вступают трудно. Температура тела снижена, кож­ные покровы бледны, черты лица заострены. Пульс ча­стый, слабого наполнения. Дыхание учащено, поверх­ностное. Однако шок может совсем отсутствовать, тогда ожоговая болезнь начинается с периода токсемии.

Период токсемии наступает через несколько часов или в течение первых суток после получения ожога. На­ряду с болевым фактором в этот период на первый план выступают явления интоксикации организма. Особенно большое значение приобретает нарушение белкового обмена, что обусловлено потерей плазмы и распадом белка в различных тканях организма, даже вдалеке от места ожога. Токсический эффект усиливается за счет всасывания из обожженных тканей бактерийных токси­нов и продуктов распада.

Период токсемии протекает с высокой температурой. Больные заторможены, вялы. В тяжелых случаях отмечается бред. Пульс частый, дыхание поверхностное. Ап­петит отсутствует. Часто наблюдается бессонница, тош­нота, рвота, задержка стула. Количество лейкоцитов в

крови повышено.

Продолжительность токсемии зависит от тяжести поражения и общего состояния организма. При тяжелых ожогах она длится 10—15 дней и может незаметно перей­ти в септикотоксемию. Обычно начало периода токсемии совпадает с появлением у больного лихорадки, а конец с клинически выраженным нагноением ожоговой раны. В период септикотоксемии при обширных глубоких ожогах дефект тканей представляет огромную гноящуюся рану. Сопротивляемость организма снижена длительным заболеванием, поэтому на первый план выступают яв­ления сепсиса. Лихорадка приобретает гектический ха­рактер, нарастает анемия. Грануляции бледные, вялые, в различных органах образуются гнойники. С ожоговых участков микробы легко проникают в сосудистое русло. В ответ на это в организме активизируются многочислен­ные защитные механизмы, но их может оказаться недо­статочно. Поэтому в период септикотоксемии наиболь­шую опасность представляет развитие ожогового сепси­са. У некоторых больных развивается своеобразное со­стояние ожогового истощения, достигающего порой

крайних степеней.

Смерть может наступить от шока, в первую неделю от токсемии, через несколько недель от септикотоксемии. В период выздоровления хорошо выражены восстано­вительные процессы. Температура тела снижается, появляется аппетит. Полностью отторгаются участки некроза, отмечаются здоровые розовые грануляции. На-гноительный процесс прекращается. Дефекты тканей по­степенно выполняются рубцовой тканью и покрываются

эпителием.

Первая помощь.Пострадавшего немедленно удаляют из зоны высокой температуры, тушат пламя (накрывают горящий участок плотной тканью, засыпают песком, зем­лей, снегом). По возможности обожженный участок при поверхностных ожогах подставляют под струю холодной воды. Это уменьшает чувство боли, степень и глубину

прогревания тканей.

После ликвидации термического фактора основная задача первой помощи —скорейшее закрытие ожоговой поверхности сухой асептической повязкой. Повязки же­лательно накладывать из стерильных бинтов и салфеток. При отсутствии стерильного материала на ожоговую по­верхность можно наложить чистую хлопчатобумажную ткань, проглаженную утюгом. При обширных ожогах больного закутывают в стерильную простыню.

Нельзя отрывать прилипшие в области ожога части одежды, их надо обрезать вокруг места приклеива­ния и наложить повязку, не следует промывать ожоговую поверхность и смазывать ее жирами, маслом, посыпать порошком.

Все мероприятия первой помощи должны быть на­правлены на предупреждение шока и инфицирования ожоговой поверхности. В целях предупреждения шока пострадавшему дают промедол, анальгин, а при их от­сутствии водку, спирт или крепкий чай. После того как ожоговая поверхность будет закрыта, пострадавшего тепло укутывают и доставляют в лечебное учреждение.

Обработка ожоговых поверхностей.При поступлении в медицинское учреждение всем обожженным в целях обезболивания вводят 1 мл 2% раствора промедола, 3000 ME противостолбнячной сыворотки с анатоксином, а при больших загрязнениях противогангренозную сыво­ротку.

При небольших ожогах пострадавших направляют в перевязочную, а пострадавших в состоянии ожогового шока или с ожогами, при которых возможно его разви­тие — в специализированную противошоковую палату или палату интенсивной терапии.

Взрослому в первые 6 часов после поступления реко­мендуется ввести 1500—2000 мл шгазмозаменителей. За­тем темп введения замедляется до 30—40 капель в мину­ту. Всего за сутки внутривенно в среднем вводят 3—5 л жидкости: 800—1200 мл полиглюкина, 500—700 мл плаз­мы или 100 мл 20% раствора альбумина, 300—600 мл 0.25% раствора новокаина, 1000 мл раствора Рингера, 1000 мл раствора глюкозы с 20 ЕД инсулина, 400 мл ге-модеза. Если обожженный в течение первых суток выде­лил 600—700 мл мочи, то это количество следует считать приемлемым.

При отсутствии шоковых явлений приступают к пер­вичной обработке ожогов. Осторожно снимают повязку, наложенную при оказании первой помощи. Нередко для безболезненного снятия нижних слоев повязки делают ванночки со слабым теплым раствором перманганата калия или фурацилина. Затем оценивают степень и площадь ожога. Для уменьшения болей ожоговую поверх­ность можно на 10—15 минут прикрыть салфеткой, смо­ченной спирто-новокаиновым раствором (спирт смеши­вается с 1% новокаином поровну, добавляется 300 000— 5 000 000ЕД пенициллина).

Волосы вокруг ожога сбривают, окружающую кожу очищают ватным шариком, смоченным в растворе на­шатырного спирта, а затем протирают этиловым спир­том. С поверхности ожога удаляют остатки сгоревшей одежды, эпидермиса, инородные тела. Явно загрязнен­ные участки и при попадании радиоактивных веществ целесообразно обработать мыльной пеной и оросить теп­лым физиологическим раствором.

На ожоговые поверхности I степени накладывается мазевая повязка. Из мазей и эмульсий наиболее часто употребляются 5—10% синтомициновая эмульсия, маслянобальзамическая эмульсия Вишневского, 0,5% фура-цилиновая мазь. Хороший эффект от препаратов в аэро­зольной упаковке типа оксициклозоля, а также от фибринной пленки. Ожоги I степени можно лечить также методом дубления. Участки покраснения смачивают спир­том и крепким раствором перманганата калия.

При ожогах IIстепени ожоговую поверхность обмы­вают раствором фурацилина. Крупные пузыри надре­зают у основания и опорожняют, мелкие не трогают. В заключение накладывают мазевую повязку. Перевяз­ки делают через 3—5 дней.

При ожогах III— IV степени осуществляют только туалет ожоговой поверхности и накладывают сухую асептическую повязку, чтобы не размягчить струп. Иногда струп до отторжения удается сохранить сухим. Нередко он размягчается и нагнаивается, поэтому после промы­вания ожога 3% раствором перекиси водорода требу­ется наложение мазевой повязки. Для ускорения оттор­жения струпа проводят некрэктомию — иссечение омерт­вевших тканей.

На ожоги с обильным гнойным отделяемым лучше накладывать повязки с растворами, способствующими высушиванию и очищению ран, например растворы фура­цилина, риванола, борной кислоты, полимиксина.

Перевязки делают через 2—4 дня. Обезболивают про-медолом, иногда дают наркоз. На второй-третьей неделе струп отторгается. При ожогах IIIА степени ожоговая поверхность после отторжения струпа покрыта нежным розовым эпидермисом, при ожогах IIIБ и IV степени дном ожоговой раны обычно оказывается грануляцион­ная ткань.