Лабораторно – инструментальные методы диагностики

Клиническая картина пиелонефрита

В клинической картине пиелонефрита можно выделить 4 основных синдрома заболевания.

Синдром интоксикации

При остром пиелонефрите интоксикация, как правило, резко выражена ( гриппоподобный вариант – гипертермия без катаральных явлений): фебрильная лихорадка, головная боль, бледность, слабость. Может развиться клиника нейротоксикоза ( рвота, положительные менингиальные знаки). При обострении хронического пиелонефрита интоксикация выражена в меньшей степени: субфебрильная или фебрильная лихорадка, слабость, вялость, утомляемость, снижение аппетита. Часто при хронической форме у детей выражена инфекционная астения: раздражительность, быстрая утомляемость, слабость, недомогание, плохая успеваемость в школе и др.

Болевой синдром

Характеризуется болями в животе неопределенной локализации: в правом или левом подреберье, по ходу мочеточников, внизу живота в надлобковой зоне, поясничной области. Боли тупые и постоянные или периодические и коликообразные, односторонние и двусторонние. Чем старше ребенок, тем определеннее локализация и характер болей. Отмечается положительный симптом Пастернацкого, болезненность в мочеточниковых точках.

Выраженность болевого синдрома может быть различная. В одних случаях напоминает клинику острого живота, в других – отмечается небольшая болезненность.

Дизурический синдром

Характеризуется частым и болезненным мочеиспусканием, неудержанием мочи. Интенсивность дизурических проявлений зависит от вовлечения в процесс нижних мочевых путей и мочевого пузыря.

Мочевой синдром

Клинически характеризуется изменениями прозрачности и цвета мочи ( моча мутная), появляется осадок и хлопья. В моче – лейкоцитурия нейтрофильного характера и бактериурия. Мочевой синдром характеризуется не столько клинической симптоматикой, сколько лабораторными изменениями анализов мочи и является ведущим в диагностике.

Особенности пиелонефрита у детей раннего возраста

1. У детей раннего возраста в клинической картине преобладают симптомы интоксикации: лихорадка, возможны “беспричинные” подъемы температуры, частые срыгивания, рвота, бледно –серый цвет кожи, тахикардия, слабое сосание, отказ от еды, могут быть менингиальные знаки.

2. Отсутствие прибавки массы тела, развитие гипотрофии.

3. Эквивалентом болезненного мочеиспускания у детей первого года жизни могут быть беспокойство или плач перед мочеиспусканием, покраснение лица, “кряхтение”, мочеиспускание малыми порциями, слабость, наличие прерывистой струи мочи.

4. Особенности дизурического синдрома: мочеиспускание учащенное или редкое вплоть до острой задержки мочи.

5. Нередко в дебюте заболевания отмечается диарея с развитием эксикоза.

6. Единственным клиническим симптомом пиелонефрита у детей первого года жизни может быть повышение температуры тела.

Осложнения пиелонефрита

Осложнения пиелонефрита связаны с развитием гнойных процессов и прогрессирующим нарушением функции канальцев, приводящих к развитию ХПН при хроническом течении заболевания.

Могут развиться следующие осложнения:

- нефрогенная артериальная гипертония;

- гидронефротическая трансформация;

- пиелонефритически сморщенная почка;

- гнойные осложнения – апостематозный нефрит, абсцессы, карбункул почки, паранефрит, уросепсис;

- бактериемический шок.

Лабораторно – инструментальные методы диагностики

1. Исследования для выявления активности микробно – воспалительного процесса.

Обязательные лабораторные методы исследования

1. Общий анализ крови.

При пиелонефрите отмечается:

- лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом;

- повышение СОЭ;

- анемия.

2. Биохимический анализ крови.

Определяются общий белок, белковые фракции, мочевина, фибриноген, С- реактивный белок.

3.Общий анализ мочи:

- отмечается лейкоцитурия. В норме в моче определяются единичные лейкоциты ( у мальчиков – 2-4 в поле зрения, у девочек – 4-6). Лейкоцитурия может быть непостоянной, интермиттирующей, поэтому необходимы повторные анализы мочи;

- эритроцитурия встречается при пиелонефрите, наслаиващемся на дисметаболическую нефропатию;

- протеинурия – нехарактерный симптом. Протеинурия небольшая, канальцевая (белка до 1г\л) может наблюдаться при рецидивирующем течении пиелонефрита в сочетании с признаками почечного дисэмбриогенеза.

4. Проба по Нечипоренко.

Используется утренняя порция мочи из “средней” струи. В норме у девочек лейкоцитов до 4 000, эритроцитов до 1 000 в 1 мл мочи, у мальчиков лейкоцитов до 2 000, эритроцитов до 1 000 в 1 мл мочи.

При пиелонефрите лейкоцитурия у девочек более 4 000, у мальчиков более 2 000.

5. Морфология осадка мочи.

Лейкоцитурия у детей с пиелонефритом нейтрофильного характера, но может быть смешанной, особенно у детей раннего возраста.

6 .Посев мочи на флору с количественной оценкой степени бактериурии и антибиотикограммой.

Проводится до назначения этиотропного лечения. Диагностически значимой следует считать бактериурию:

- 100 000 и более микробных тел/мл мочи, собранной в стерильную емкость при свободном мочеиспускании;

- 10 000 и более микробных тел/мл мочи, собранной с помощью катетера;

- любое количество колоний в 1 мл мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря;

- для детей первого года жизни при исследовании мочи, собранной при свободном мочеиспускании, диагностически значимая бактериурия – 50 000 микробных тел/мл мочи (Е.соli).

- бактериурия меньшей степени может быть диагностически значимой, если она представлена протеем, клебсиеллой и синегнойной палочкой.

Отсутствие бактериурии при проведении посевов мочи может быть связано:

- с раннее проведенной антибиотикотерапией;

-образованием L-форм;

- наличием микроорганизмов, не выявляемых при обычном микробиологическом исследовании.

7. Биохимическое исследование мочи: суточная экскреция белка, оксалатов, уратов, цистина, солей кальция, показатели нестабильности мембран, перекиси, липиды, антикристаллообразующая способность мочи.

Дополнительные лабораторные исследования для подтверждения активности и спектра микробно – воспалительного процесса проводятся при затяжном течении инфекции, отсутствии эффекта от традиционной терапии, отягощенном семейном анамнезе, подозрении на микс – инфекцию и включает в себя:

- исследование на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы методами полимеразной цепной реакции (ПЦР), серологический, цитологический методы;

- на грибы;

У детей с гипоиммунными состояниями проводится исследование иммунного статуса ( показатели клеточного, гуморального звена иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов).

2. Исслледование для оценки функционального состояния почек и канальцевогоаппарата.

Обязательные лабораторные исследования

1. Уровень креатинина, мочевины в крови. Данные показатели повышаются при нарушении функции почек.

2. Проба Зимницкого.

При пиелонефрите отмечается:

- нарушение ритма мочеиспускания (полиурия, никтурия);

- при нарушении функции почек снижена концентрационная функция, что проявляется гипоизостенурией.

Оценка результатов пробы Зимницкого:

- суточный диурез должен быть не меньше 66-75% (или 2/3- 3/4) от выпитой жидкости;

- дневной диурез должен преобладать над ночным в соотношении 3:1;

- колебания относительной плотности мочи в отдельных порциях должна быть не менее 10. Максимальная относительная плотность мочи у ребенка до года может быть 1012- 1015, а у старших детей до 1025.

3. Клиренс эндогенного креатинина.

4. Исследование рН, титруемой кислотности, экскреции аммиака.

5. Контроль диуреза.

6. Ритм и объем спонтанных мочеиспусканий.

Дополнительные лабораторные методы исследования.

1. Экскреция с мочой b2 –микроглобулина.

2. Осмолярность мочи.

3. Ферменты мочи.

4. Проба с хлористым аммонием.

5. Проба Зимницкого с сухоедением.