Скринирующие методы исследования состояния плода
В комплексе мероприятий по ранней профилактике инвалидизиру-ющих болезней большое внимание уделяется пренатальным скринирующим программам.
Основная цель пренатального скрининга — выявление женщин групп высокого риска рождения детей с ВПР и наследственными болезнями, требующих более детального анализа состояния плода с помощью специальных лабораторных методов исследования.
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации перинатальной медицины, существует 5 видов пренатального скрининга.
1. Ультразвуковой скрининг.
2. Биохимический скрининг маркерных белков в сыворотке крови беременной.
3. Цитогенетический скрининг.
4. Молекулярный скрининг.
5. Иммунологический скрининг.
Ни одна из этих программ не является универсальной, т. е. не может одновременно учесть все факторы — как экзогенные, так и эндогенные, влияющие на возникновение врожденной и наследственной патологии. Результат любого первичного скрининга носит вероятностный характер и фактически сводится к расчету риска рождения ребенка с той или иной патологией. Преследуя главную цель — выявление беременных, имеющих высокий риск рождения детей с тяжелыми, не корригируемыми пороками развития — каждая из программ пренатального скрининга решает свои специфические задачи при помощи своих специальных методов и приемов.
Ультразвуковой скрининг
Ультразвуковое исследование — основной прямой неинвазивный метод ПД, высокоэффективно выявляет врожденные пороки развития плода и по данным ВОЗ безвреден для плода и матери.
УЗИ, проведенное в адекватные сроки и в соответствии с существующими протоколами, позволяет выявить 80-98 % плодов с анатомическими пороками. В настоящее время метод широко используется для скрининга патологии беременности и для ПД, в том числе для выявления женщин групп высокого риска хромосомной патологии у плода.
В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации перинатальной медицины принята следующая стратегия.
Каждой беременной рекомендовано трех-, четырехкратное УЗИ плода. Цель исследования на уровне 1 — оценка общего анатомического строения плода, его соответствия сроку беременности, определение числа плодов, расположения плаценты и объема околоплодных вод. Основная задача — определение нормы или наличия отклонений от нормы. Так как УЗИ 1-го уровня предполагает общее акушерское УЗИ, оно выполняется врачами женских консультаций, хозрасчетных поликлиник и центров, осуществляющих ведение беременных, а также гинекологических стационаров.
Специализированное пренатальное ультразвуковое исследование (уровень 2), направлено на детальное исследование анатомии плода для выявления любых видов нарушений развития и проведения всеобъемлющей синдромальной диагностики. Задача исследования на этом уровне — разрешение всех вопросов относительно наличия или отсутствия нарушений развития плода, обнаруженных при исследовании на 1-м уровне. Исследования второго уровня выполняют врачи, прошедшие специализацию в области пренатальной диагностики врожденных нарушений развития плода (специализированные учреждения или отделения).
Беременные групп высокого риска должны быть определены на первом уровне ультразвукового скрининга и более детально обследованы на втором уровне.
Обследованию на 3-м уровне подлежат беременные с неоднозначными результатами, полученными на предыдущих уровнях, особенно при подозрении на аномалии развития сердечно-сосудистой и нервной систем у плода. Экспертное пренатальное ультразвуковое исследование выполняется с целью постановки окончательного диагноза и способствует определению оптимальной тактики дальнейшего ведения беременности. Исследования на этом уровне должны выполнять врачи УЗД, прошедшие специализацию в области пренатальной диагностики врожденных нарушений развития плода и имеющие опыт использования новейших технологий и специальных методов исследования (допплерометрия, эхокардиография, нейросонография). Оценка результатов исследования на 3-м уровне должна проводиться совместно с генетиками, неонатологами, педиатрами, детскими хирургами, кардиологами и другими специалистами.
Для достижения максимальной эффективности необходимо трехкратное ультразвуковое исследование беременных: в 10-14 недель, 20-24 недели и 32-34 недели беременности. Соответственно каждому сроку разработаны четкие указания объема УЗИ, цели и задачи, рекомендации по дальнейшему ведению беременности при наличии ВПР и других отклонений от нормального развития. Российской ассоциацией врачей УЗД разработаны и приняты единые протоколы УЗИ для каждого триместра беременности. Такой трехэтапный УЗ-контроль позволяет наиболее полно и своевременно выявить пороки развития плода и маркеры хромосомной патологии у плода.
На первом этапе (10-14 недель) устанавливается срок и характер течения беременности. Уже в этот период принципиально возможно диагностировать ряд тяжелых пороков развития плода (анэнцефалия, акрания, некоторые пороки развития конечностей и др.). Определяются и два важных маркера хромосомной патологии — утолщение воротникового пространства и задержка оссификации носовой кости.
На втором этапе (20-24 недели) проводится детальная оценка анатомических структур плода для обнаружения у него пороков развития, маркеров хромосомной патологии, ранних форм задержки развития плода, патологии плаценты и пуповины, аномального количества околоплодных вод. При наличии отклонений в этих характеристиках беременная направляется на 3-й уровень УЗИ, при котором плод изучается на аппаратах высокого разрешения не только для диагностики анатомических пороков, но и с целью выявления стойких функциональных нарушений. Основное внимание обращается на аномалии мозга, сердца, плаценты. Помимо обычного ультразвукового сканирования для выявления пороков этих органов, высокоинформативным является применение метода допплерометрии и цветного допплеровского картирования.
Во II триместре выявляется подавляющее большинство пороков развития. Так, эффективность диагностики гастрошизиса составляет 95 %, расщелин лица 77,3 %, агенезии почек 73 %, пороков развития легких 64 %. Наибольшие трудности составляет диагностика пороков развития сердца, а также атрезии пищевода: 39,3 и 40 % соответственно.
Огромное значение для рекомендаций по тактике ведения беременности имеют выявляемые во II триместре маркеры хромосомной патологии, такие как аномальная форма головки плода, дефекты лица и шеи, вентрикуломегалия, кисты сосудистых сплетений головного мозга, гиперэхогенные включения в желудочках сердца, гиперэхогенный кишечник, пиелоэктазия, укорочение трубчатых костей, задержка внутриутробного развития плода, генерализованный отек плода, единственная артерия пуповины. Каждое из этих отклонений в развитии плода, а также их различные сочетания с той или иной вероятностью могут быть обусловлены хромосомной патологией.
На третьем этапе обследования (32-34 недели) проводится оценка темпов роста плода и выявление пороков с поздней манифестацией. УЗИ в эти сроки позволяет уточнить состояние систем жизнеобеспечения плода (сердце, плацента, пуповина, оболочки). Полученная в эти сроки беременности информация в ряде случаев принипиально важна для решения вопроса о возможной оперативной коррекции некоторых пороков, а также выработки стратегии и тактики родоразрешения. За исключением редких случаев, УЗИ в эти сроки не влечет за собой рекомендации по пренатальному кариотипированию. Впервые выявленные в этот период пороки развития свидетельствуют об ошибках организации УЗ-компоненты всей службы ПД.
Наличие грубых, не совместимых с жизнью анатомических пороков, выявленных при УЗ-скрининге, является достаточным основанием для рекомендации о прерывании беременности независимо от ее срока. Вместе с тем, УЗ-скрининг только констатирует факт наличия нарушения, но не вскрывает его причину. Соответственно и тактика ведения беременности должна определяться не только тяжестью выявленного порока, но и тем, имеет он экзогенную или эндогенную (наследственную) этиологию. Для исключения последней, по крайней мере, на уровне хромосомного дисбаланса, ультразвуковое сканирование должно быть дополнено анализом кариотипа плода. Этот этап обследования особенно важен для выбора тактики ведения беременности и оптимального способа родоразрешения, а также метода лечения новорожденного в случаях наличия пороков, которые совместимы с жизнью и могут быть успешно корригированы после рождения у ребенка с нормальным кариотипом.
Следует, однако, помнить, что стремление к проведению первого этапа УЗ-скрининга в конце 14-й недели беременности, когда уже возможна точная диагностика целого ряда пороков, приводит к смещению сроков инвазивной пренатальной диагностики во II триместр.
Аналогичная тенденция прослеживается и в организации скрининга во II триместре. УЗИ, выполненное на 24-й неделе беременности, автоматически перемещает сроки инвазивных вмешательств в III триместр. Поэтому УЗ-скрининг, безусловно, эффективный для диагностики ВПР, вряд ли можно отнести к методу ранней профилактики хромосомных болезней.
Биохимический скрининг
Биохимический скрининг для формирования групп риска рождения ребенка с некоторыми пороками развития и хромосомными болезнями основан на иммуноферментном анализе специфических белков в сыворотке крови беременной. К таким маркерным сывороточным белкам (МСБ),которые тестируются при беременности, относятся эмбрионспецифичные белки, которые либо продуцируются клетками плода или плаценты и поступают в кровоток матери, либо ассоциированы с беременностью. Их концентрация в сыворотке крови изменяется в зависимости от срока беременности и от состояния плода.
Общепринятым обозначением отклонений уровня МСБ является отношение величины содержания МСБ в крови конкретной женщины к усредненной величине (медиане) содержания данного белка при нормальной беременности этого срока у многих женщин. Кратность медиане выражается в МоМ (multiples of median). Например, уровень АФП = 2,5 МоМ означает, что содержание белка в сыворотке крови у данной беременной в 2,5 раза выше, чем медиана (норма) для этого срока беременности. Нормальными в диагностические сроки считаются колебания уровня белков от 0,5 до 2 МоМ. Кривые содержания маркерных сывороточных белков в разные сроки беременности рассмотрены в соответствующих методических рекомендациях.
Обширный фактический материал о динамике изменения этих маркерных белков в норме и при различной патологии плода, с одной стороны, продемонстрировал полезность анализа МСБ и целесообразность его массового использования для формирования групп риска по рождению детей с патологией и для профилактики акушерских осложнений. С другой стороны, установленное влияние множества факторов на уровень этих белков потребовало объективизации данных. Поэтому были разработаны и используются специальные программы пренатального биохимического скрининга, заключительным этапом которых является автоматический расчет риска рождения ребенка с болезнью Дауна или врожденными пороками развития. Базовыми параметрами в этих расчетах являются возрастной риск и степень отклонений тестируемых белков. Величина риска, определенная по результатам биохимического скрининга, служит рекомендацией для направления беременной на дополнительное обследование.