Клиническая эффективность гидроксиэтилкрахмалов
Основными лечебными и профилактическими эффектами внутривенного введения коллоидов являются поддержание и быстрое восстановление объема циркулирующей крови. Помимо гемодинамических эффектов ГЭК оказывают влияние на микроциркуляцию и тканевую оксигенацию, оптимизируя функционирование органа. В исследованиях, проведенных на здоровых добровольцах, ГЭК 130/0,4 (6%), в отличие от кристаллоидных растворов, улучшает тканевую оксигенацию при проведении обширных абдоминальных хирургических вмешательств23 и приводит к более быстрому и выраженному росту напряжения кислорода в тканях по сравнению с другими растворами ГЭК.24 Объяснением данных результатов является тот факт, что ГЭК 130/0,4 не только влияет на гемодинамику, но и снижает вязкость плазмы крови. 25
ГЭК отличаются от других фармакологических препаратов, таких как низкомолекулярные вещества или альбумин, тем, что имеют полидисперсную структуру и их молекулярная масса in vitro и in vivo различается. Фармакокинетические параметры, такие как период полувыведения, не могут быть определены абсолютно точно. Выведение ГЭК и их остаточная концентрация в плазме через 24 часа зависят от молярного замещения и отношения С2/С6, но не от средней молекулярной массы раствора во флаконе. Для ГЭК период полувыведения из плазмы не соответствует 50% снижению эффективности.
Внутрисосудистый объем жидкости зависит от ряда факторов, в том числе и от коллоидно-осмотического давления, которое возрастает вследствие инфузии коллоидных растворов. Длительность и выраженность волемического эффекта зависит не только от свойств вводимого раствора, способа введения, но и от особенностей организма, объема кровопотери, дозы вводимого раствора, скорости его введения. Длительная циркуляция раствора в кровотоке ранее рассматривалась как положительный фактор, который может способствовать увеличению продолжительности волемического эффекта. Ретроспективный анализ результатов исследования Kohler и соавт., проведенного в 1970х годах, не подтвердил данного предположения.26
Несмотря на медленное выведение ГЭК 450/0,7 не было выявлено значимого волемического эффекта через 24 часа после инфузии у пациентов с нормальной функцией почек и у пациентов, которым проводился гемодиализ. Эти данные были подтверждены результатами другого исследования, в котором несмотря на высокую остаточную концентрацию ГЭК в плазме,8,9 волемический эффект не проявлялся дольше 24 часов после последнего внутривенного введения
раствора. 11,27
Waitzinger и соавт. при помощи меченных радиоактивным хромом (51Cr) эритроцитов изучали выраженность и продолжительность волемического эффекта ГЭК 130/0,4 (6%) при внутривенном введении 500 мл раствора здоровым добровольцам.28 Авторы описали возрастание объема плазмы на период 4 – 6 часов. Изначально объем плазмы увеличился на 380 мл, и вернулся к прежнему значению в периоде между 8 – 24 часом после окончания внутривенного введения. Выявленный волемический эффект соответствовал результатами, полученными в исследовании Kohler и соавт. для ГЭК 200/0,5.13
Увеличение объема плазмы на 100% в условиях острой нормоволемической гемодилюции при введении ГЭК 130/0,4 (6%) было подтверждено результатами исследования с использованием двойной индикаторами метки.29James и соавт. сравнивали выраженность и продолжительность волемического эффекта ГЭК 130/0,4 и ГЭК 670/0,7 (6% раствор) на здоровых добровольцах после эксфузии 10% от расчетного объема крови.30 Отметили, что после кровопотери ГЭК 670/0,7 оказывал менее выраженный волемический эффект по сравнению с ГЭК 130/0,4. В ряде других исследований сравнивали фармакодинамические свойства ГЭК130/0,4 и ГЭК 200/0,5.31-33
Эффективность растворов была сопоставима при заготовки аутокрови в предоперационном периоде,31 при проведении гиперволемической гемодилюции перед кардиохирургическими операциями32и при осуществлении острой нормоволемической гемодилюции.33
В ряде двойных слепых исследований пытались определить объем ГЭК 130/0,4 и ГЭК 200/0,5, необходимый для стабилизации гемодинамики во время и после оперативного вмешательства.22,34,35 Gallandat Huet и соавт. показали, что объем ГЭК, необходимый для стабилизации гемодинамики в течение 16 часов после окончания операции у 59 пациентов с кардиохирургической патологией, составлял 2550 ± 561 мл и 2466 ± 516 мл соответственно.34 Эти результаты были подтверждены Langeron и соавт. при использовании данных растворов ГЭК при хирургических вмешательствах. Для стабилизации показателей гемодинамики у 100 пациентов, подвергшихся ортопедическим хирургическим вмешательствам, потребовалось введение ГЭК в объеме 1662 ± 641 мл и 1696 ± 675 мл в течение 5 часов после окончания операции.35 Во втором исследовании с участием пациентов ортопедического профиля, для стабилизации гемодинамики в первые сутки после операции использовали 2035 ± 446 мл и 2000 ± 424 мл коллоидных растворов.22 В этом исследовании было выявлено, что коллоидно- осмотическое давление оставалось неизменным в обеих группах. Этот факт может быть объяснен тем, что коллоидно-осмотическое давление зависит не от концентрации ГЭК, а от количества онкотически активных частиц. Так как выведение ГЭК 130/0,4 происходило быстрее, и его молекулярная масса in vivo была значительно ниже по сравнению с молекулярной массой ГЭК 200/0,5, то в грамме ГЭК 130/0,4 содержалось большее количество макромолекул, таким образом, компенсируя более быструю экскрецию.
В недавно проведенном в США двойном слепом исследовании Gandhi и соавт. изучали эффективность и безопасность ГЭК 130/0,4 и ГЭК 670/0,75 у пациентов, которым проводили обширные ортопедические операции.36 Внутривенное введение растворов осуществляли согласно разработанному алгоритму, учитывая показатели центрального венозного и артериального давления. Объем раствора, который потребовалось ввести интраоперационно, составил 1613 ± 778 мл в группе ГЭК 130/0,4 и 1584 ± 958 мл в группе ГЭК 670/0,7. Оба коллоидных раствора эффективно обеспечивали стабилизацию гемодинамики. Объем кристаллоидных растворов в составе инфузионной терапии в обеих группах был одинаков.