Схема процессов распада гемоглобина крови

ПЕЧЕНЬ Нb Вердоглобин Биливердин Билирубин Билирубин-глюкуронид

ПЛАЗМА Нb – гаптоглобин Нb – альбумин Билирубин-альбумин

ДРУГИЕ ОРГАНЫ Нb Вердоглобин Биливердин Билирубин

	Желчь

Кал Моча

В РЭС клеток Fе (II) в составе гемоглобина окисляется до Fе (III), в результате чего гемоглобин превращается в метгемоглобин. Затем начинается разрушение тетрапиррольной структуры гема. Образуется вердоглобин, из молекулы которого удаляется Fе³⁺ и образуется зеленый пигмент биливердин. Эту реакцию катализирует фермент гемоксигеназа.

Биливердин находится в желчи и в небольших количествах в тканях млекопитающих. В результате ферментативного восстановления (фермент биливердинредуктаза) биливердин превращается в билирубин – важнейший желчный пигмент человека. Билирубин образуется в печени, селезенке. Кровь, оттекающая из селезенки попадает в печень, в которой билирубин задерживается, и затем вместе с желчью изливается в желчный пузырь. Одновременно в печени задерживается и железо, которое в виде ферритина накапливается в печеночных клетках, играющих роль депо соединений железа. Изменение цвета синяков на теле – наглядное проявление реакций распада гемоглобина. Образовавшийся билирубин в клетках РЭС называется свободным, или непрямым, он плохо растворим в воде, очень токсичен. В плазме билирубин специфически связывается с альбумином. В комплексе с этим белком он переносится в печень, где переводится в более растворимое в воде состояние, альбумин освобождается, а билирубин взаимодействует в клетках печени с глюкуроновой кислотой (с одной молекулой, образуя моноглюкуронид, или с двумя молекулами, образуя диглюкуронид). В таком виде билирубин нетоксичен, водорастворим и называется связанным билирубином (прямым).

Определение «прямого» и «непрямого» билирубина имеет большое клиническое значение, так как позволяет диагностировать различные формы желтух.

В клетках печени накапливается связанный билирубин, который поступает в желчный пузырь и входит в состав желчных пигментов. С желчью связанный билирубин поступает в кишечник, где желчные пигменты подвергаются воздействию бактерий. Кишечная микрофлора восстанавливает освободившийся билирубин в бесцветное соединение уробилиноген (мезобилиноген). В подвздошной кишке и толстом кишечнике небольшая часть уробилиногена снова всасывается в кровь и попадает в печень, где подвергается разрушению. Большая часть уробилиногена под действием микрофлоры окисляется в кишечнике в окрашенное соединение стеркобилин и выделяется из кишечника с калом. Наибольшее количество уробилиногена всасывается через систему геморроидальных вен и попадает в систему большого круга кровообращения, минуя печень. В таком виде он выводится почками с мочой. На воздухе уробилиноген легко окисляется в уробилин. Выделение уробилиногена в повышенном количестве с мочой свидетельствует о недостаточности печени, т.е. теряется способность извлекать этот пигмент из крови воротной вены. Это наблюдается при паренхиматозных желтухах. Отсутствие уробилиногена в моче при наличии желчных пигментов указывает на прекращение поступления желчи в кишечник вследствие закупорки желчного протока. Таким образом, определение билирубина и уробилиногена в моче может представлять большой клинический интерес.

Среди нарушений обмена хромопротеидов наиболее часто встречаются желтухи. В их основе лежат нарушение образования, превращения и выделения билирубина, который в избыточном количестве накапливается в крови. Это приводит к отложению его в коже, слизистых оболочках, склере и т.д., которые приобретают желто-коричневую окраску.

Гемолитическая желтуха – возникает при повышенном гемолизе эритроцитов (токсикозы, ожоги, переливание несовместимой крови и т.д.). В плазме крови увеличивается концентрация свободного (непрямого) билирубина. Печень не в состоянии превратить такое большое количество билирубина в связанный (прямой). Свободный билирубин не может экскретироваться в кишечник. Накопление в крови ведет к откладыванию его в коже, возникает желтуха. В кишечник поступает большое количество связанного билирубина, образуется большое количество уробилиногена (моча – оранжево-коричневая) и стеркобилиногена (кал – темно-коричневый), в крови связанный билирубин повышен незначительно.

Паренхиматозная желтуха – в основе лежит повреждение печеночных клеток (болезнь Боткина, цирроз, токсикозы и др.). Вследствие этого нарушается экскреция связанного билирубина в желчные капилляры, и он попадает в кровь, концентрация связанного билирубина увеличивается, кроме того, снижается способность гепатоцитов к образованию билирубин-глюкуронидов. Поэтому в крови незначительно увеличивается свободный билирубин. Развивается желтуха. Билирубин поступает в мочу, придавая ей зеленовато-бурый цвет. Сниженное поступление связанного билирубина в желчь приводит к уменьшению выработки стеркобилиногена, вплоть до полного прекращения, и кал почти бесцветный. В дожелтушный период пораженные гепатоциты не задерживают мезобилиноген, который попадает в общий кровоток и выводится с мочой, усиливая ее окраску до оранжево-коричневого цвета (мезобилиногенурия) – это первый и важный признак начальной стадии заболевания.

Механическая (обтурационная) желтуха. Механическая закупорка желчный путей камнем, опухолью, воспалительный процесс (холангит) создает препятствие для поступления связанного билирубина в кишечник. Поэтому там не образуются уробилиноген, стеркобилин и стул не окрашен, серого цвета, мазеобразный из-за присутствия непереваренного жира (недостаток желчи). В печени активно идет образование связанного билирубина, который поступает в кровь, а оттуда в мочу, придавая ей зеленовато-бурый или темно-коричневый цвет.

Приложение № 3.