Рубцовые сужения пищевода

Рубцовые сужения (стриктуры пищевода) образуются у 70-80 % больных, перенесших его химический ожог. Наиболее часто они локализуются в местах физиологических сужений пищевода.

Классификация. Рубцовые стриктуры пищевода могут быть одиночными и множественными, полными (проходимость пищевода отсутствует) и неполными (сохраняется некоторый просвет пищевода), высокими (глоточные, шейные, бифуркаци­онные) и низкими (эпифренальные и абдоминальной части пи­щевода), расположенными по оси пищевода или эксцентрично. По протяженности различают пленчатые стриктуры, представ­ляющие собой тонкие мембраны шириной до 0,5 см, кольцевид­ные протяженностью 2-3 см и трубчатые длиной более 3 см.

Клиническая картина. Ведущим симптомом рубцо­вой стриктуры является дисфагия, которая появляется на 3-4-й неделе после химического ожога. Вначале она слабо выражена, но с течением времени становится мучительной. Иногда дисфа­гия сопровождается чувством тяжести, болью за грудиной. При выраженной длительно протекающей рубцовой стриктуре пища застаивается в пищеводе, приводя к его супрастенотическому расширению, и подвергается там разложению. Это усугубляет течение эзофагита, способствует развитию периэзофагита, при­водит к появлению изжоги, отрыжки, гиперсаливации. Периоди­чески возникает регургитация. Из-за ограничения приема пищи больные значительно теряют в массе.

Течение рубцовой стриктуры нередко осложняется внезапной обтурацией пищевода пищевым комком, частыми хроническими заболеваниями легких и плевры, укорочением пищевода с фор­мированием скользящей грыжи пищеводного отверстия диа­фрагмы, дивертикулов пищевода, пищеводно-респираторных свищей, перфорацией пищевода во время еды или эзофагоско­пии, малигнизацией.

Диагностика. Наличие рубцовой стриктуры подтвер­ждается во время рентгеноконтрастного исследования пищевода и эзофагоскопии.

К рентгенологическим признакам сужения пищевода относятся:

· сужение просвета пищевода тубулярной формы с отсут­ствием в этой области рельефа слизистой оболочки и пе­ристальтики (симптом карандаша);

· нахождение выше рубцовой стриктуры супрастенотического расширения конической или мешотчатой формы без изъеденности, зазубренности краев (рис. 1).

Эзофагоскопия позволяет уточнить состояние зева, глотки, расположение входа в рубцовую стриктуру, степень супрастено-тического расширения, характер воспаления, протяженность рубцовой стриктуры.

Во время рентгенологического и эндоскопического исследо­ваний обязательно оценивается состояние желудка.

Лечение. Больным с послеожоговой стриктурой пищевода проводится бужирование рубцового стеноза или пластика пище­вода.

Бужирование является основным методом лечения при руб­цовой стриктуре. Оно выполняется с 7-й недели заболевания. Для бужирования используется набор специальных бужей различного диа­метра: конической формы, с оливой на конце, полых рентгеноконтрастных. Чаще применяются бужи конической формы № 1--40, диаметр которых в сантиметрах равен част­ному от деления номера бужа на ко­эффициент 1/3. Известно несколько ме­тодов бужирования: 1) вслепую через рот (слепое бужирование); 2) под конт­ролем эзофагоскопа; 3) полыми рентгеноконтрастными бужами по метал лическому проводнику; 4) по принципу "бужирования без кон­ца"; 5) ретроградное.

При бужировании пищевода вслепую через рот за 20-30 мин до начала процедуры назначается премедикация: подкожно вво­дятся 1 мл О, 1 % раствора атропина сульфата и 1 мл 1 % раство­ра димедрола. Больной усаживается на стул со спинкой, а врач располагается впереди него. Для расширения пищевода исполь­зуются бужи, предварительно помещенные в горячую воду, что придает им эластичность. Затем, исходя из данных эзофагоско­пии, а также рентгеноконтрастного исследования пищевода о диаметре сужения, берется буж соответствующего номера. Он смазывается вазелином и на высоте глотательных движений плавно без особого усилия вводится в пищевод в области рубцо­вой стриктуры. Длительность нахождения бужа в пищеводе со­ставляет 15-30 мин. Во время одного сеанса проводят не более двух номеров бужа. Последующее бужирование начинают с бу­жа, которым закончилось предыдущее, или на один номер мень­ше. Недостатком данного способа бужирования является доста­точно частое развитие перфорации пищевода.

Бужирование под контролем эзофагоскопа показано при экс­центрично расположенной стриктуре, резком супрастенотическом расширении пищевода, его деформации, наличии карманов, т. е. в случаях, когда врач испытывает трудности во время прове­дения бужа. Однако при данном методе бужирования не всегда просто найти вход в суженный участок пищевода. Кроме того, тубус эзофагоскопа закрывается бужом, что препятствует кон­тролю за моментом его введения в стриктуру. Отсюда возникает опасность перфорации стенки пищевода при неосторожном дви­жении эзофагоскопа и бужа.

Бужирование полыми рентгеноконтрастными бужами по ме­таллическому проводнику осуществляется с помощью специаль­ного набора рентгеноконтрастных полых бужей. В случае легко­го прохождения бужа в пищевод проводится буж следующего номера.

Бужирование пищевода по принципу "без конца" предполага­ет предварительное наложение гастростомы. Через 5-7 дней с момента операции больной заглатывает длинную капроновую (лавсановую) нить с металлический бусинкой на конце и выпива­ет 0,5-1 л жидкости. После снятия зажима с трубки, ранее прове­денной через гастростому в желудок, бусинка с нитью выходит наружу. Таким образом, один конец нити находится на уровне ротовой полости, второй - выведен через гастростому. Посредст­вом привязывания к концам нити бужа и его тракции произво­дится бужирование рубцовой стриктуры: ретроградно или анте-градно.