Б - вследствие пораженного эмали на дне фиссуры кариозный процесс распространяется на дентин
Относительно глубины поражения, то в постоянных зубах у детей можно обнаружить все формы кариеса: начальный, поверхностный, средний и глубокий. Однако в клинике преобладают средний и глубокий кариес.
Начальный кариес, или кариозная деминерализация эмали (caries incipiens, seu macula cariosa), клинически характеризуется изменением цвета на ограниченном участке эмали - возникновением пятна. У детей пятно зачастую имеет белый матовый цвет, реже коричневый или черный. В начальной стадии диагностировать кариес чаще всего можно на открытых поверхностях зубов - вестибулярной и пришеечной. Поэтому если говорят о начальном кариес или кариес в стадии пятна, подразумевают кариес вестибулярной поверхности фронтальных зубов или пришеечной поверхности всех остальных зубов. Следует учитывать, что каждой кариозной полости независимо от ее локализации обязательно предшествует начальная стадия в виде пятна.
Пятно белого цвета размером более 1 мм предлагают считать (Г.Н.Пахомов, 1974) за первую клиническую стадию кариеса. Увеличение размеров пятна сопровождается не только увеличением площади поражения эмали, но и степенью деструктивных патоморфологических изменений.
При белых пятнах размером более 3 мм патологический процесс полностью охватывает слой эмали, вызывая изменения в емалеводентинному сообщении и даже в дентине. Изменения органических веществ поврежденной зоны существенные.
Коричневые пятна принципиально отличаются от белых значительными деструктивными изменениями органического вещества эмали. При этих видах поражения твердых тканей всегда вовлекается в процесс емалеводентинне соединения и проявляются реакция (склероз) дентина, граничащей с центром патологического процесса. Глубина поражения соответствует площади пятна.
Острый начальный кариес у детей обычно не вызывает жалоб. Его обнаруживает врач при осмотре зубов. Участок поражения чаще покрыта зубным налетом, после удаления которого обнаруживают участок эмали белого цвета, потеряла естественный блеск. Поверхность эмали гладкая, иногда немного шероховатая, но безболезненная и достаточно жесткая. В постоянных зубах мелоподобные пятна проявляются в пришеечной области резцов, первых постоянных моляров, а у детей 12-15 лет - в области шеек клыков, премоляров, реже моляров.
Острый начальный кариес чаще диагностируется у детей с III степенью активности процесса, охватывает большое количество зубов, иногда даже все зубы. Это может свидетельствовать о значительных сдвигах как в состоянии системного, так и местного иммунитета полости рта, которые наблюдаются при хронических заболеваниях внутренних органов и систем организма.
Диагностику острого начального кариеса проводят прежде визуально. Для этого поверхность эмали очищают от зубного налета и тщательно высушивают струей воздуха. Пораженная поверхность эмали приобретает матовый оттенок, напоминающий состояние эмали после протравливания при работе с композитами.
Для дифференциальной диагностики острого начального кариеса некариозными поражениями твердых тканей (гипоплазия эмали, флюороз) чаще всего используют метод зажиттевого (поздравительное) окраску с помощью 2% водного раствора метиленового синего. Для этого поверхность эмали предварительно очищают, обрабатывают перекисью водорода и высушивают. Зубы изолируют от слюны и наносят на них раствор красителя на 2-3 мин. После этого краситель смывают струей воды. Поврежденные участки эмали при остром начальном кариесе, в отличие от гипоплазии и флюороза, окрашиваются с различной интенсивностью. Оценивают окраска по 10-балльной шкале. Как краситель может использоваться также 0,1% водный раствор метиленового красного.
Разработан способ электрометрических диагностики кариеса и комплекс приборов для обнаружения начального кариеса не только на видимых участках зуба, но и в бороздах (В.К.Леонтьев, 1983). Способ основан на способности кариозных тканей зуба проводить электрический ток различной величины в зависимости от степени их поражения.
Кроме этого, с целью диагностики начального кариеса можно применять метод стоматоскопы 'в ультрафиолетовом облучении, основанный на эффекте люминесценции твердых тканей зуба: здоровые ткани люминесцируют светло-зеленым светом. Кариес способствует угасанию люминесценции твердых тканей. Оно тем больше, чем глубже патологические изменения в структуре эмали.
В последнее время для стоматоскопичнои диагностики кариеса используют фотополимеризаторы, применяемые для работы с композиционными фотополимерными материалами.
Дифференциальная диагностика острого начального кариеса с гипоплазией эмали (особенно пятнистой формы) и флюорозом приведены в табл.22.
Чрезвычайно трудно дифференцировать острый начальный фиссурный кариес постоянных зубов и недостаточной минерализации борозд премоляров и моляров. Основной клинический метод исследования - зондирование - не проявляет существенных различий, потому что деминерализованная и недостаточно минерализованная эмаль одинаково смягчена и шероховатая при зондирования.
В период сформированного корня постоянного зуба борозды чаще пигментированные, поэтому правильная оценка их минерализации и диагностика начального кариеса - ответственная задача для стоматолога-педиатра. При этом следует учитывать, что большинство минерализовать них борозд, даже при наличии в них пигмента, не следует расценивать как начальный или поверхностный кариес, так как минерализованная борозда может оставаться устойчивой к кариесу весь период функционирования зуба. Пигментированный борозду, в которой зонд задерживается и не углубляется, следует считать начальный кариес. В бороздах довольно часто наблюдается стабилизация кариеса, не требует пломбирования.
Таблица 22. Дифференциально-диагностические признаки острого начального кариеса, гипоплазии эмали и флюороза
| Признаки | кариес | Гипоплазия | флюороз |
| время возникновения | после прорезывания | к прорізування | к прорезывания |
| пораженные зубы | В равной степени и постоянные и временные | Преимущественно постоянные (очень редко временные) | Постоянные |
| расположение | Борозды и другие углубления, контактные ипришеечныеповерхности зубов | Вестибулярная и язычная поверхности | Вестибулярная и язычная поверхности |
| количество пятен | Единичные, редко больше | Чаще единичные | Множественные |
| Проницаемость для красителя | значительно увеличена | не изменена | не изменена |
| Изменения пятен | Исчезает редко, чаще на Те месте возникает кариозная полость | Не пропадает | Иногда может уменьшиться, но чаще остается на всю жизнь |
| Зависимость от содержания фтора в ПИТЬЕВОЙВОДІ | Рост пораженностипри низких концентрациях фтора в воде | не зависит | Возникновение в местностях, где повышенное содержание фтора в питьевой воде |
Поверхностный кариес постоянных зубов у детей возникает на месте белого или пигментированного пятна вследствие прогрессирования деструктивных изменений в эмали. Характеризуется размягчением пораженной эмали, которая при незначительном усилии удаляется экскаватором. У большинства детей на этой стадии патологического процесса никаких жалоб не наблюдается. Некоторые из них жалуются на кратковременную боль от химических раздражителей - сладкого, соленого, кислого.
Если при экскавации эмали обнажился дентин, т.е. разрушен эмалево-дентинное сообщения, то такой кариес следует считать средний.
Клинически поверхностный кариес проявляется при осмотре поверхности зуба (изменения цвета эмали) и при зондирования: резко выраженная шероховатость, задержка зонда, дефекты эмали.
Дифференциальная диагностика острого поверхностного кариеса следует проводить с острым начальным и средним кариесом, ячеистой форме системной или местной гипоплазии эмали, а также с эрозивной формой флюороза. Острый поверхностный кариес отличается от острого начального полным разрушением поверхностного слоя и углублением патологического процесса в эмаль. В отличие от острого, среднего кариеса острый поверхностный характеризуется сохранением целости эмалево-дентинного сочетание, при среднем кариесе всегда разрушается. При среднем кариесе полость углубляется в дентин, зондирование эмалево-дентинного сообщения в случае острого течения вызывает боль.
Ячеистая форма гипоплазии эмали отличается от начального кариеса множественностью дефектов и симметричностью их расположения. Признаков гиперестезии не наблюдается. Гипопластический дефект характеризуется правильными сферическими контурами, края которых сглажены. Дно такого дефекта всегда гладкое и блестящее.
Местная гипоплазия эмали (зуб Турнера), в отличие от поверхностного кариеса, характеризуется дефектом эмали неправильной формы, довольно частопигментированными, который расположен на бугорках премоляров или на режущем крае фронтальных зубов. Дно такого дефекта образовано тонким слоем эмали или склерозированного дентина. Это некариозных поражения зубов относительно рано осложняется кариесом.
Эрозивная форма эндемического флюороза, как и поверхностный кариес, характеризуется дефектом в пределах эмали. Однако при флюорозе дефекты эмали могут быть расположены на любой поверхности зуба, в том числе и на устойчивой к кариесу. Кариозный процесс в таких дефектах практически не наблюдается. Поскольку эрозивная форма флюороза возникает при употреблении питьевой воды с высоким содержанием фтора (С мг / л и более), то признаки флюороза проявляться у большинства детей, проживающих в данном регионе.
Средний кариес постоянных зубов у детей диагностируется чаще. При этой форме кариозного процесса нарушается целостность эмалево-дентинного сообщения, однако над пульповою камерой сохраняется достаточно толстый слой неизмененного дентина. У большинства детей эта форма кариеса постоянных зубов жалоб не вызывает, поэтому диагностируется, как правило, во время санации ротовой полости или осмотра зубов врачом-стоматологом.
Кариозная полость характеризуется небольшим входным отверстием. Иногда в пораженную борозду заходит только зонд, там задерживается. Края эмали, закрывающие вход в кариозную полость, могут быть мелоподобных изменены, особенно на апроксимальных поверхностях фронтальных зубов. Поэтому определить глубину поражения дентина, а таким образом, и форму кариеса можно только после препарирования кариозной полости, которое является достаточно болезненным (если выполняется без обезболивания) из-за раздражения эмалево-дентинного сообщения бором.
У детей старшего возраста, соматическое здоровые, в зубах со сформированным корнем диагностируется хронический средний кариес. Характерным для него является медленное прогрессирование, дентин на стенках и дне кариозной полости достаточно плотный, коричневого цвета. Как правило, у таких детей диагностируется компенсированная форма активности кариозного процесса.
Дифференциальная диагностика. Средний кариес постоянных зубов у детей следует дифференцировать прежде всего с глубоким кариесом, а также с хроническим перюдонтитом. При дифференцирования острого среднего и глубокого кариеса следует обращать внимание на глубину кариозной полости после ее препарирования. При этом следует учитывать, что в постоянных зубах с незавершенным корнем объем пульпы относительно больше, потому кариозная полость при относительно меньшей ее глубине может располагаться ближе к пульпе. Острый глубокий кариес отличается большей чувствительностью зуба к термическим и механическим раздражителям. От холода в зубе, пораженном острым глубоким кариесом, возникает боль, быстро проходит после устранения раздражителя. Зондирование достаточно тонкого дна кариозной полости при остром глубокого кариеса чувствительное из-за близкого расположения пульпы, в то время как при остром среднем кариесе более чувствительными к зондированию есть стенки кариозной полости.
Хронический средний кариес у детей иногда приходится дифференцировать с хронической формой периодонтита. Особенностью течения периодонтита у детей может быть его развитие при закрытой полости зуба. Это одииаковою мере касается и временных, и постоянных зубов. При дифференцировании обращают внимание на цвет зуба, а также реакцию ребенка во время препарирования кариозной полости (если оно проводится без обезболивания). При хроническом периодонтите, особенно постоянного зуба, цвет его меняется на серый. Препарирование эмалево-дентинного соединения не сопровождается болезненными ощущениями. Эти признаки являются основанием для проведения рентгенографии пораженного зуба, которая позволяет поставить окончательный диагноз.
Рентгенография используется иногда для диагностики скрытых кариозных полостей, расположенных на апроксимальных поверхностях зубов и невидимых при осмотре.
Глубокий кариес постоянных зубов у детей диагностируется довольно часто. Эта стадия кариеса характеризуется тем, что в пульпе остается тонкий слой дентина.Патоморфологически выявляются изменения в одонтобластах и основном веществе пульпы, гиперемия и околососудистые воспалительные инфильтраты. Кариозная полость располагается в пределах припульпового дентина. Поэтому зондирования ее дна достаточно чувствителен. Дети могут жаловаться также на боли от термических и механических раздражителей, быстро проходит после их устранения.
Дифференциальная диагностика.
Дифференцировать острый глубокий кариес постоянных зубов следует прежде всего хроническим фиброзным пульпитом, гиперемией пульпы и острым ограниченным пульпитом, хронической формой периодонтита.
Основным отличием кариеса от пульпита является отсутствие непроизвольных приступов боли. Поэтому при сборе анамнеза следует тщательно выяснять, имел ли место когда-либо такую боль. Кроме того, для пульпита характерна длительный боль от раздражителей. Поэтому при проведении термодиагностики следует обращать внимание на продолжительность болевых ощущений после устранения раздражителя. Если боль сразу не исчезает, а продолжается определенное время, это является признаком пульпита. После препарирования кариозной полости следует тщательно исследовать ее дно. Наличие на дне кариозной полости участка выраженного размягчения дентина, а также резкая боль при зондирования этого участка являются признаками хронического фиброзного пульпита. При дифференциальной диагностике глубокого кариеса и хронического фиброзного пульпита следует учитывать также состояние соматического здоровья. Бесспорно, у детей, страдающих хроническими болезнями внутренних органов, имеют суб-или декомпенсированной форму активности кариеса, чаще оправдан диагноз "хронический фиброзный пульпит" при значительной глубине кариозной полости.
Для дифференциальной диагностики поражения постоянных зубов со сформированным корнем может применяться метод електродонтодиагностикы. Показателиелектрозбуджуваности пульпы в норме не превышают 2-6 мкА. В случае развития пульпита этот показатель повышается до 25-40 мкА.
Литература:
1. Диагностика и дифференциальная диагностика кариеса зубов и его осложнений. Учебное пособие. / [В.Ф. Михальченко, Л.И. Рукавишникова, Н.Н.Триголос] - М.: аорты «НПП« Джангар », 2006. - 104 с.
2. Кононенко Ю.Г. Местное обезболивание при амбулаторной; стоматологических вмешательствах / Ю.Г. Кононенко, М. Рожко, Г.П. Рузин / / Ивано-Франковск,2006 г. - 295 с.
3. Терапевтическая стоматология: Учебник. / [М.Ф. Данилевский, А.В. Борисенко, А.М. Политун, Л.Ф. Сидельникова]. - К.: Здоровье, 2004. Т. 2. - 400 с.