Клинические задачи и выводы
Задачи психотерапии, основанные на системной модели Биверса, хотя и не настолько явно, как в циркумплекснои модели, но также связаны с тем, чтобы помочь семье перейти на более сбалансированный уровень по параметрам здоровья/компетентности и семейного стиля. Для достижения сбалансированного уровня по измерению здоровья/компетентности психотерапевт в первую очередь побуждает членов семьи к тому, чтобы они осознали взаимное влияние друг на друга и взаимозависимость. Паттерн «козла отпущения» и причины поведения носителя симптома ставятся в контекст семейных отношений. Стимулируется формирование чувства личной ответственности за трудности в семье.
Что касается параметра семейного стиля, то перед психотерапевтом стоит задача помочь семье установить равновесие между центростремительными и центробежными силами. В семьях центростремительного типа психотерапевт пытается обратиться к переживаниям, связанным со страхом разделения, и способствует формированию личной ответственности за мысли, чувства и поведение. Работа с семьями центробежного типа направлена на построение доверительных, теплых отношений. Исследуются причины появления страха близости в семьях этого типа.
Было проведено два исследования с использованием оценочных шкал Биверса. В первом исследовании приняли участие 434 семьи, которые проходили терапию в клинике. Цель исследования заключалась в изучении характеристик, позволяющих максимально точно предсказать результаты терапии (Hampson & Beavers, 1996b). Терапия была наиболее успешной в семьях с высоким уровнем компетентности и более центростремительным стилем. Эти семьи формировали прочный терапевтический альянс с психотерапевтом и присутствовали, по крайней мере, на шести сессиях. Такие характеристики, как доход, размер семьи, наличие одного или обоих родителей, расовая принадлежность, пол психотерапевта, имели незначительное влияние на результаты терапии. Таким образом, если семьи отличались высоким уровнем компетентности и формировали прочный альянс с психотерапевтом, то они с большей вероятностью продолжали посещать сессии и получали пользу от терапии.
Второе исследование изучало зависимость результатов терапии от соотношения типа семьи (согласно системной модели Биверса) и терапевтического стиля (Hampson & Beavers, 1996a). На протяжении трех сессий с семьей специалисты оценивали свой стиль проведения терапии по трем параметрам: 1) степень раскрытия перед семьей терапевтической стратегии; 2) степень разделения власти с семьей; 3) качество терапевтического альянса: степень близости и сотрудничества или дистанцированности и директивное™. В семьях с высоким уровнем компетентности, центростремительного типа результаты были наиболее успешными в том случае, если специалист открыто делился стратегией терапии, равномерно распределял власть и создавал атмосферу сотрудничества. Более дисфункциональные семьи центробежного типа получали пользу в случае, если специалист был менее откровенным относительно стратегии и формировал с семьей дистанцированные, более структурированные директивные отношения.
Результаты этих двух исследований указывают на необходимость соотнесения стиля терапии и типа семьи. Чем более дисфункциональными и центробежными являются семейные паттерны, тем в большей степени специалисту необходимо выступать в качестве властной фигуры, направляющей ход терапии. То есть психотерапевт в определенной степени компенсирует недостаток эффективного руководства, необходимого в дисфункциональных, конфликтных семьях. И наоборот, чем выше уровень компетентности в семье и чем более выражен центростремительный стиль, тем в большей степени специалисту необходимо сотрудничать с семьей, открыто
ГЛАВА 4. ОЦЕНКА: ДИАГНОСТИКА И СИСТЕМНЫЕ МОДЕЛИ
обсуждать возможные терапевтические стратегии и избегать позиции «эксперта, диктующего семье, что делать».
РЕЗЮМЕ
Из трех перечисленных моделей системная модель Биверса имеет наиболее тесную связь с DSM-IV. Согласно этой модели, семейные паттерны связаны со специфическим психиатрическим нарушением (см. рис. 4.2). Например, в семьях выраженного центробежного типа с большой вероятностью вырастают дети, страдающие социопатией.
Модель выделяет различные типы семей в зависимости от уровня их функционирования, который варьирует в диапазоне от оптимального до глубоко дисфункционального. Описание типов семей включает целый спектр семейных паттернов, а также ключевые аспекты структуры семьи, мифологию, возможность обсуждения спорных вопросов, проблему независимости, проявления чувств и состояние общего здоровья. На основе модели можно проводить оценку семьи и планировать вмешательство. Помимо перехода на более адекватный или оптимальный уровень функционирования, цели терапии включают помощь семье занять более сбалансированную позицию по параметру центростремительности/центробежности.
Как и циркумплексная модель, системная модель Биверса включает в себя следующие инструменты для измерения:
• • Интеракционная шкала компетентности Биверса (Beavers & Hampson, 1990).
• Психотерапевты и наблюдатели используют эту шкалу для оценки общего уровня здоровья и компетентности семьи по следующим субшкалам: структура семьи, мифология, целенаправленные переговоры, автономия, любовь в семье и патология здоровья вообще.
• Интеракционная шкала стиля по Биверсу (Beavers & Hampson, 1990). Психотерапевты и наблюдатели используют эту шкалу для оценки семейного стиля, который может варьировать от центробежного до центростремительного.
• Семейный опросник-самоотчет (Beavers & Hampson, 1990).
• В то время как шкалы компетентности и семейного стиля предназначены для оценки семьи специалистом, опросник члены семьи заполняют самостоятельно. Он включает 36 вопросов и заполняется членами семьи в возрасте старше 11 лет.
СЕМЕЙНЫЙ ПОДХОД МАКМАСТЕРА
Семейный подход МакМастера (McMaster Approach to Families) такжеоснован на теории систем (Miller, Ryan, Keitner, Bishop & Epstein, 2000). По сравнению с предыдущими моделями, этот подход в большей степени ориентирован на клиническую практику, поскольку сосредоточен на специфических семейных паттернах, а план вмешательства вытекает непосредственно из оценки этих паттернов.
Модель МакМастера не фокусируется на каком-то одном параметре, — таком как сплоченность иди гибкость в циркумплексной модели, но подразумевает, что для оценки семей необходимо учитывать множество параметров. Модель выделяет следующие параметры.
А Решение проблем. Различия во взглядах и проблемы неизбежны в семейной жизни. Решение некоторых проблем не вызывает трудностей, тогда как решение других затягивается на длительное время и угрожает стабильности семьи. Неэффективное решение проблем часто отмечается в семьях, испытывающих трудности.
2. Коммуникация. Признавая тот факт, что невербальные коммуникаций трудно измерить, модель оценивает паттерны вербальной коммуникации в семье по четырем переменным: а) инструментальные коммуникации, б) аффективные, в) открытые или маскированные, г) прямые или косвенные. Инструментальные коммуникации отра жают способность семьи решать повседневные проблемы. Напри мер, всем! понятно, кто будет встречать детей после школы. Аффективные коммуникации — это способность к выражению эмоций. Маскированные коммуникации, в противоположность открытым, искажают процесс обмена информацией. Члены семьи обычно не уверены, в чем заключался смысл послания «на самом деле». Прямые коммуникации — это способность членов семьи открыто общаться друг с другом. В семьях с прямой коммуникацией информация сообщается напрямую тому человеку, которому она предназначена. Папа не будет говорить маме что-либо для передачи дочери.
3. Роли. Роли определяют обязанности членов семьи. Кто выносит мусор? Кто проверяет выполнение домашних заданий? К кому члены семьи обращаются за эмоциональной поддержкой? К кому члены семьи обращаются, когда необходимо принять решение?
4. Аффективная реактивность. Эмоциональные реакции варьируют на диапазоне от гнева, с одной стороны, до проявления нежных чувств, с другой. Семьи, испытывающие трудности, могут быть ограничены в эмоциональных проявлениях. Для некоторых семей гнев выражать легче, чем нежность. В других семьях гнев — запрещенная эмоция, которая никогда не выражается и держится в себе.
5. Аффективная вовлеченность. Эмоциональная вовлеченность — это больше чем просто способы реагирования членов семьи друг на друга. Это степень проявления интереса к личности и увлечениям друг друга. Это ценность, придаваемая семейному времени, а также индивидуальной деятельности вне семьи.
6. Контроль поведения. Поведенческий контроль специально оценивается в трех видах ситуаций: а) физически опасных ситуациях; б) ситуациях, которые связаны с удовлетворением и выражением психобиологических потребностей или позывов; в) ситуациях, затрагивающих интерперсональное социализирующее поведение. В общем смысле контроль поведения связан со стандартами или нормами приемлемого поведения, которые устанавливаются и поддерживаются в семье.
Семейный подход МакМастера (McMas-ter Approach to Families) —модель семейного функционирования, обоснованная данными исследований и клинической практикой. Модель позволяет оценить семьи по ряду параметров и предназначена для проведения оценки и вмешательства. |
Нарушение по одному или более из перечисленных параметров считается дисфункциональным транзактным паттерном. Это считается защитными реакциями, снижающими уровень тревоги в семье, однако — в ущерб общему функционированию. Например, поскольку открытое выражение гнева угрожает семье, гнев маскируется и выражается опосредованно через пассивно-агрессивное поведение. Мальчик-подросток в семье такого типа «забывает» вовремя выносить мусор, прекрасно зная, что доминирующий отец придет в ярость, когда увидит переполненное ведро, все еще стоящее на пороге. В другом случае отец разрешает дочери-подростку пойти на концерт тайком от жены, зная, что последняя была бы категорически против. В отличие от модели Биверса, модель МакМастера не идентифицирует специфические семейные паттерны, продуцирующие специфическую патологию. Вместо этого модель МакМастера предполагает, что дисфункциональные транзактные паттерны связаны с различными нарушениями в семье и для улучшения семейного функционирования необходимо изменить эти паттерны. Так же, как и циркумплексная модель, подход МакМастера допускает, что некоторые паттерны общения являются дисфункциональными для одной семьи и адаптивными для другой. Без указания на прямую связь с уровнем функционирования модель МакМастера отмечает живучесть этнических семейных паттернов. Таким образом, не существует единых дисфункциональных паттернов, характерных для всех семей. Для конкретной семьи вариации семейных паттернов по шести перечисленным параметрам могут быть адаптивными или дезадаптивными.
ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ СЕМЬИ
В отличие от двух предыдущих моделей — циркумплексной и Биверса, модель МакМастера легла в основу четко структурированного, многопланового системно-ориентированного подхода, который называется проблемно-ориентированной системной психотерапией семьи (Problem Centered Systems Therapy of the Family — PCSTF) (Epstein et al., 1990). PCS FT — это краткосрочная, не требующая больших материальных затрат модель, которая делает акцент на сотрудничестве между семьей и психотерапевтом посредством открытых, прямых коммуникаций. Работая в рамках этой модели, психотерапевт опирается на сильные стороны семьи и сосредоточивается на изменениях поведения, необходимых для решения создавшихся проблем. При этом психотерапевт полагает, что семья несет ответственность за изменения.
PCSTF разделяет психотерапевтический процесс на четыре основные стадии: 1) оценка; 2) заключение контракта; 3) вмешательство; 4) завершение. Каждая стадия подразделяется на подстадии, имеющие специфические задачи. Например, на стадии оценки психотерапевт устанавливает открытые отношения сотрудничества, выявляет актуальные проблемы, сортирует их по значимости и начинает строить гипотезы относительно того, как связаны эти проблемы между собой.
Психотерапевт, использующий PCSTF, действует строго в соответствии со структурой подхода. На стадии заключения контракта психотерапевт и семья подготавливают и подписывают письменный контракт, который описывает взаимные экспектации, цели и обязательства, связанные с терапией. Контракт выступает в качестве программы вмешательства на третьей стадии терапии, в соответствии с которой специалист пытается изменить поведение членов семьи, используя домашние задания. Семья выполняет или, по крайней мере, пытается выполнять задания в промежутках между сессиями. Терапевтические сессии предназначены для того, чтобы оценить успех или проанализировать неудачи при выполнении заданий. В целом задача терапии заключается в достижении когнитивных и поведенческих изменений, которые повышают способность семьи успешно решать свои проблемы.
РЕЗЮМЕ
Модель МакМастера является комплексным подходом для проведения оценки и вмешательства. Она включает в себя шкалы самоотчета и клинической оценки, а также описание структурированного интервью для проведения оценки. Принципы осуществления терапевтического вмешательства вытекают непосредственно из обследования семейного функционирования по таким аспектам, как решение проблем, коммуникация, роли, аффективная реактивность и контроль поведения. Хотя модель идентифицирует клинические паттерны, в ней мало говорится о нормальном или оптимальном функционировании.
МакМастер (Miller et al., 2000) не приводит данных исследований результатов терапии с использованием его модели, как это делает Биверс (Hampton & Beavers, 1996a, 1996b). Разумно предположить, что модель боль-. ше всего подходит клиницистам, которые предпочитают четко структурированные подходы, а также семьям, способным выполнять обязательства и довести до конца курс терапии.
И наконец, модель МакМастера также имеет оценочные шкалы для проведения исследований и использования в клинической практике:
• Схема оценки семьи (FAD) (Epstein etal., 1983).
Это самоотчет для измерения индивидуальных перцепций по шести параметрам модели МакМастера. Опросник могут заполнить все члены семьи в возрасте старше 12 лет, затратив около 20 минут.
• Клиническая рейтинговая шкала МакМастера (MCRS) (Miller et al., 1994).
Шкала предназначена для исследователей и клиницистов. Предполагает семибалльную оценку (1 балл — наименее эффективное или нарушенное функционирование; 7 баллов — наиболее эффективное или здоровое функционирование) по шести параметрам модели МакМастера.
• Структурированное интервью МакМастера для семейного функционирования (McSiff) (Bishopetal., 1980).
Комбинация FAD и MCRS позволяет Сопоставить самооценку семьи и оценку специалиста. Однако и FAD, и MCRS предполагают получение отдельной оценки по каждому параметру. Структурированное интервью МакМастера предназначено для уточнения конкретных областей в пределах каждого параметра для дальнейшей дифференциации семейных паттернов.
КАКАЯ МОДЕЛЬ ЛУЧШЕ?
Есть ли разница между моделями? Какая модель больше подходит для использования в клинической практике? Можно ли сказать, что одна модель более эффективна по сравнению с другими? Чтобы ответить на этот вопрос Драмм, Карр и Фитцжеральд (Drumm, Carr & Fitzgerald, 2000) сравнили шкалы клинической оценки циркумплексной модели, моделей Биверса и МакМастера по критерию их способности проводить различия между семьями, нуждающимися в терапии, и семьями, которым терапия не требуется. Видеозаписи стандартного интервью с 60 семьями оценивались потрем клиническим шкалам. Семьи не были знакомы с экспертами, проводящими оценку. Выборка включала 20 семей, воспитывающих ребенка с эмоциональным нарушением, 20 семей с ребенком, страдающим смешанным эмоциональным и поведенческим расстройством, и контрольную группу, которую составили 20 семей с детьми, не имеющими серьезного клинического диагноза.
Результаты исследования указали на сильные стороны и ограничения каждой модели. Шкала клинической оценки Биверса наиболее эффективно идентифицировала семьи, воспитывающие детей с эмоциональными проблемами (65% семей по шкале Биверса, 60% семей по шкале МакМастера и 55% по шкале циркумплексной модели). Шкала МакМастера наиболее успешно классифицировала семьи, воспитывающие детей со смешанными эмоциональными и поведенческими нарушениями (90% семей по шкале МакМастера, 80% семей по шкале Биверса и 70% по шкале циркумплексной модели). Точность классификации субъектов без клинических проявлений была одинаковой у всех моделей (90% семей по шкалам Биверса и циркумплексной модели, 85% семей по шкале клинической оценки Мак-Мастера).
Каждая шкала клинической оценки отличалась своими недостатками. Параметр центростремительность/центробежность модели Биверса не повлиял существенным образом на способность шкалы проводить различия между семьями трех типов. Более эффективным показателем семейного функционирования был параметр компетентности. Шкала МакМастера лучше всего идентифицировала семьи с клиническим диагнозом, но несколько хуже по сравнению с другими двумя шкалами классифицировала семьи со здоровыми детьми. И наконец, шкала клинической оценки циркумплексной модели успешно идентифицировала семьи со здоровыми детьми, но была менее эффективной при классификации семей, воспитываю- _ щих детей с эмоциональными нарушениями или детей со смешанными эмоциональными и поведенческими расстройствами.
Драмм и его коллеги (Drumm, Carr& Fitzgerald, 2000) пришли к выводу, что все шкалы полезны для использования в клинической практике. При комбинированном использовании шкалы можно рассматривать в качестве надежного диагностического инструмента. Кроме того, шкалы позволяют оценить результаты терапии и измерить терапевтический прогресс.
Рекомендации по оценке
Хотя читатель, возможно, пожелает использовать в своей практике одну из перечисленных моделей, следующие разделы этой главы посвящены вопросу интеграции трех моделей и обсуждению принципов проведения оценки, которые будут полезны начинающим семейным психотерапевтам (табл. 4.1 в конце главы).
ИНТЕРПЕРСОНАЛЬНЫЕ ГРАНИЦЫ
Семьи состоят из отдельных индивидов, которые связаны семейными узами. Каждая семья, устанавливая интерперсональные границы, определяет для себя с точки зрения динамического напряжения между удовлетворением личных потребностей и семейных нужд, что это значит — быть членом семьи.
Центростремительные, глубоко смешанные ставят потребности семьи выше индивидуальных. В кризисные периоды члены семьи обращаются за поддержкой друг к другу. Лояльности требуют или принуждают к ней через чувство вины. Интерперсональные границы размыты. Например, родители могут переживать достижения своих детей как свои собственные. Индивидуальные потребности приносятся в жертву семейной группе, так же как на - принятие личных решений всегда оказывают влияние семейные экспекта-ции. И наконец, хотя семья удовлетворяет потребность в принадлежности к группе и зависимости, каждый ее член лишен права на независимость, поскольку проявление индивидуальности в этих семьях представляет угрозу.
Разобщенные семьи центробежного типа ставят индивидуальные потребности выше семейных. Каждый член семьи стремится удовлетворить свои потребности и нужды за пределами семьи. Близкие отношения чаще всего устанавливаются с людьми, не принадлежащими к семье. Интерперсональные границы непроницаемы. Близость вызывает в этих семьях страх, поскольку история отношений переполнена отвержением и тревогой. Семья избегает проводить время вместе и даже когда все члены семьи дома, они чаще всего не общаются друг с другом. Семья только называется семьей. И наконец, хотя непроницаемость межличностных границ способствует появлению чувства независимости, каждый член семьи почти не испытывает ощущения принадлежности к группе.
Ко времени обращения к психотерапевту семья Мартинов относилась к центробежному, разобщенному типу. Синди не хотела быть частью «дружной семейки». Она активно сопротивлялась попыткам привлечь ее к семейным делам и стремилась удовлетворить потребности за пределами семьи. Хотя Роберт пытался защитить свою мать, он не хотел принимать участие в семейных ссорах. Для 17-летнего юноши было интересней проводить время с друзьями, чем в семье. Отношения мистера и миссис Мартин становились все менее нежными и заботливыми, и конфронтация между ними нарастала. Они начали избегать друг друга, опасаясь, что общение может закончиться конфликтом.
СТАБИЛЬНОСТЬ И ИЗМЕНЕНИЕ
Семьи — это живой организм, который приспосабливается к окружающему миру. Хотя системы стремятся к гомеостазу, изменения — неизбежная часть жизни. Иногда семья вынуждена меняться. Например, болезнь может вынудить семью поменять структуру. Если один из родителей заболевает и не может выполнять свои обязанности, другие члены семьи должны взять на себя выполнение некоторых или большинства обязанностей болеющего. Аналогичным образом, развод радикально меняет структуру семьи; ее члены вынуждены создать новую структуру, чтобы семья могла выжить.
Иногда семью вынуждают измениться внешние стрессоры. Смена места жительства разрывает привычные связи с окружением и побуждает создать новую структуру поддержки в новых условиях. Безработица и финансовые затруднения также заставляют семью меняться. Ограниченность в деньгах не позволяет вести прежний образ жизни, и семья вынуждена по-другому расставлять приоритеты.
По мере того как дети и родители становятся старше, все семьи сталкиваются с трудностями, сопровождающими стадии развития. С момента поступления в детский сад и на протяжении обучения в школе родители должны постепенно предоставлять детям все больше свободы, чтобы те могли найти свое место в окружающем мире. Некоторые семьи отрицают или игнорируют возрастные изменения детей. Дети всегда остаются детьми, вне зависимости от того, сколько им лет — 5, 10, 15, 20 или 25. Другие семьи испытывают перенапряжение в связи с необходимостью меняться. Родители настолько непоследовательны в методах воспитания, что выпускают из рук бразды правления, и всем заправляют дети. В этих семьях ребенок любого возраста вскоре понимает, что если устроить скандал, то можно настоять на своем.
Поддержание стабильности и в то же время приспособление к изменениям становится постоянным испытанием для семьи. Семьи с высокой компетентностью и гибкостью успешно поддерживают целостность системы, и в то же время вносят необходимые изменения в структуру для того, чтобы соответствовать внутренним и внешним требованиям. В этих семьях родительская субсистема отличается стабильностью и эффективно управляет процессом принятия решений. Хотя родители считают себя властными фигурами, они выслушивают и уважают каждого члена семьи. Более того, семья с готовностью обращается к семейным отношениям и при необходимости меняет их.
Существует два типа «несгибаемых» семей с низкой компетентностью: ригидные семьи с низкой компетентностью и хаотичные семьи с низкой компетентностью. Ригидные семьи с низкой компетентностью отрицают необходимость меняться или сопротивляются ей. Они решают возникающие проблемы старыми методами с низкой эффективностью. Например, хотя наказания возымели незначительное влияние на бунтарское поведение подростка, родители в этих семьях, вместо того чтобы задуматься над тем, что необходимо для изменений, делают наказания еще более строгими. В ситуаций усугубляющегося конфликта родители налагают все больше ограничений, а подросток все более выходит из-под контроля. Хаотичные семьи с низкой компетентностью перегружены постоянными изменениями. При отсутствии стабильности родители не могут быть последовательны в своих методах воспитания. Неэффективные навыки принятия решений приводят к одному кризису за другим.
Вместо того чтобы попытаться изменить семейные паттерны, ригидные или хаотичные семьи с низким уровнем компетентности обвиняют в конфликтах одного или нескольких своих членов. Со временем обвинения приводят к появлению паттерна «козла отпущения». Эти семьи стараются убедить психотерапевта, что все было бы хорошо, если бы «козел отпущения» изменился. Они надеются, что психотерапевт будет придерживаться такого же мнения и работать с проблемным членом семьи.
Мартины только начали строить фундамент новой комбинированной семьи, когда обрушился ураган по имени Синди. Ко времени обращения к психотерапевту в семье Мартинов отсутствовало ощущение стабильности. Миссис Мартин старалась приблизить к себе детей и воспитывать их так, как она привыкла. Мистер Мартин не знал, как воспитывать Синди. К сожалению, общение мистера Мартина с женой начало сводиться к тому, что миссис Мартин стала советовать мужу, что он должен делать. Мистер Мартин боялся спорить с женой, но в душе не соглашался с ее подходом к воспитанию детей, который считал авторитарным. Паттерн «козла отпущения» был результатом невысказанного страха мистера и миссис Мартин, связанного с тем, что их брак оказался ужасной ошибкой. Супругам было легче обвинять Синди — хотя, по правде говоря, она прекрасно вооружила их против себя, — чем обратиться к вопросу о различиях между собой.
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ НАСТРОЙ
На первом интервью специалист начинает чувствовать эмоциональный настрой семьи. Сдерживают ли себя члены семьи, когда говорят? Смотрят ли они друг на друга перед тем, как что-либо сказать, или чаще обращаются к психотерапевту и не смотрят на других? Какое настроение у семьи — веселое или убийственно серьезное? Охвачена ли семья горем? Эмоциональный настрой семьи лучше всего оценивать по двум параметрам: оптимизм-пессимизм и выражение тепла и заботы на одном полюсе и выражение гнева и негативных эмоций— на другом.
Оптимистично настроенные семьи хотя и говорят о своих проблемах, сообщают о них бодрым тоном. Члены семьи проявляют активность во взаимодействии с психотерапевтом и могут свободно высказываться. В результате оптимистичного настроя общение с такими семьями на первом интервью не вызывает трудностей. Несмотря на то что эти семьи обращаются к психотерапевту, так как не могут самостоятельно справиться с проблемой, они не потеряли веры в свою способность преодолеть возникшие трудности. Они открыто выражают беспокойство друг о друге и стремятся сделать семейную жизнь лучше.
Пессимистично настроенные семьи переполнены такими чувствами, как обида, гнев и депрессия. Неразрешенные конфликты, тянущиеся годами, истощили способность семьи справляться со стрессом. Создается впечатление, что каждый конфликт подрывает силы семьи и делает ее беспомощной при столкновении со следующей проблемой. Первое интервью с такими семьями, кажется, длится вечно. Иногда высказывается только один член семьи — ее представитель, который, как правило, бывает инициатором обращения к психотерапевту. К сожалению, он обычно начинает интервью с перечисления проблем, которые появились в семье по вине одного из ее членов. Пока представитель перечисляет проблемы, другие ее члены молча слушают, не желая привлекать к себе внимание. Даже когда психотерапевт настаивает на том, чтобы и остальные высказались, они реагируют односложно: «да», «нет», «может быть» или «я не знаю».
На первом интервью или в течение первых нескольких сессий проявляется характерный для семьи спектр эмоций. Относятся ли члены семьи друг к другу сердечно или в их интеракциях присутствует холодная сдержанность? Могут ли члены семьи игриво относиться друг к другу или все они убийственно серьезны? Легко ли вызвать улыбку и смех у членов семьи или они продолжают сидеть с каменным выражением на лицах? Проявление душевного тепла и способность смеяться указывает на силу и гибкость семьи. Неспособность смеяться и проявлять заботу друг о друге может быть вершиной айсберга, в основании которого лежит гнев и негодование.
Сердечность, забота и способность смеяться находятся на одном полюсе континуума эмоциональной экспрессии. На другом пребывает способность семьи выражать негативные эмоции, такие как гнев. Одно из основных положений этой книги заключается в том, что в семейной жизни индивидуальные предпочтения соотносятся с потребностями семьи. Поэтому неизбежно появление конфликта, который сам по себе не является чем-то плохим или хорошим. В действительности большое значение имеет способность семьи справляться с конфликтом, в особенности с гневными эмоциями.
Например, одна семья легко выражает сердечность, но вытесняет гнев. Родители, подавляющие гнев в своих отношениях, быстро обучают детей, что гнев —*• это табуированное чувство. Поскольку проявление гнева запрещено в этих семьях, ее члены учатся проглатывать свои чувства или даже не понимать, что сердятся. Поскольку конфликт может высвободить гневные чувства, его избегают любой ценой. В результате при отсутствии открытых конфликтов решение проблемы невозможно.
Другой семье трудно выражать сердечность, но ей слишком хорошо знаком гнев. В такой семье гнев без труда выражается, но никто не заботится о смягчении его последствий. Однако сам факт возможности выразить гнев не означает, что семья хорошо справляется с этим чувством. Иногда конфликт возжигает настоящий гневный фейерверк. Буря гнева может разразиться между двумя или несколькими членами семьи и продолжаться до тех пор, пока все участники конфликта не устанут и не разойдутся по разным углам зализывать раны. К сожалению, эффективное устранение причины гневных вспышек невозможно в этих семьях, поскольку эмоциональная неустойчивость негативно влияет на навыки решения проблем.
Что касается семьи Мартинов, то отсутствие истории длительных отношений между мистером Мартином и Синди, с одной стороны, и миссис Мартин, Карен, Роберт и Синди, с другой стороны, ограничило проявление теплых чувств и способствовало созданию напряженной атмосферы. Теплые отношения и умение реагировать с юмором формируются постепенно, сочетая элементы заботы, принятия и чувства того, что хотя даже в данный момент мы испытываем гнев, все же мы любим друг друга. Когда в отношениях присутствует любовь, ситуации затяжного конфликта отмечаются редко. Если двое людей, отношения которых наполнены любовью, причиняют друг другу боль, то после того как спадет напряжение, они находят способы принести извинения и загладить вину. Семья Мартинов была слишком молодой, чтобы ее членов начали связывать узы любви. Мистер и миссис Мартин действительно любили друг друга, но это была любовь, которая до появления Синди не ведала испытаний.
ЛИДЕРСТВО
Распределение власти в семье зависит от способности родителей руководить. Дети должны участвовать в обсуждении правил, но в итоге именно родители следят за их выполнением. Родителям же принадлежит окончательное решение относительно того, какие нормы поведения будут приняты. Хотя иногда возможны исключения из правил, в целом дети знают, где проходит допустимая граница. Поскольку родители четко сообщают о своих экспектациях, дети и подростки в этих семьях редко нарушают установленные правила и осознают последствия нарушений родительских требований.
Лидерство можно представить простирающимся от авторитарного до попустительского. Авторитарное лидерство не допускает возражений и жестко навязывает правила. К сожалению, правила устанавливаются в одностороннем порядке (обычно самым влиятельным членом семьи), без учета индивидуальных потребностей или возрастных изменений. В семьях с авторитарным стилем руководства дети не слушаются взрослых или отличаются хулиганским поведением. Например, в своих поступках по отношению к одноклассникам дети могут копировать авторитарного отца. В подростковом возрасте авторитарный стиль руководства способствует формированию пассивно-агрессивного или бунтарского поведения. Подростки выражают протест против гнета тирании.
Семьи с попустительским стилем лидерства не способны установить правила поведения и обеспечить их выполнение. Дети и подростки в этих семьях знают, что для получения желаемого нужно просто продолжать спорить. Даже если родители что-либо запрещают, можно делать то, что хочется, поскольку это останется безнаказанным. В худшем случае родители сделают выговор, и этим все ограничится.
Попустительский стиль руководства может быть следствием дисфункциональной родительской субсистемы. Скрытый конфликт между родителями снижает их способность к эффективному управлению. Вместо того чтобы оказывать поддержку, каждый из родителей явно или косвенно подрывает авторитет другого. Дети вскоре начинают понимать, что даже если один родитель говорит «нет», Другой скажет «да». Попустительский стиль руководства порой является следствием желания родителей быть друзьями со своими детьми или сделать их счастливыми. В обоих случаях родители отказываются быть лидерами, и их решения в большей степени обусловлены настроением и реакциями детей, а не тем, что разумно и полезно.
Попустительский стиль руководства может быть характерен для родительской субсистемы, которая перегружена стрессами. Серьезное заболевание одного из членов семьи препятствует установлению эффективного лидерства. Родители меньше внимания уделяют семье, поскольку материальные затраты заставляют их больше работать или совмещать несколько работ, чтобы удовлетворить насущные потребности. И наконец, родителя-одиночку изматывает одно лишь старание сохранять порядок и управляться со всем.
Попустительский стиль руководства мистера Мартина вступал в противоречие с авторитарным стилем миссис Мартин, что приводило к семейному конфликту. Как мистер Мартин, так и миссис Мартин считали свой стиль руководства наиболее эффективным для семьи и активно пытались убедить психотерапевта в правильности своего подхода. Психотерапевту нужно быть осторожным и не стоит одобрять или осуждать тот или иной стиль. Для того чтобы семья выжила, родителям придется выбрать общий, компромиссный стиль руководства, который включал бы самые лучшие стороны обоих подходов.
РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМ И ПРЕОДОЛЕНИЕ КОНФЛИКТА
Процесс эффективного решения проблем включает способность семьи идентифицировать проблему, предложить способы выхода из затруднительного положения и осуществить изменения. В этом процессе участвуют все члены семьи, поскольку должно учитываться мнение каждого. Проблемы считаются неизбежным следствием семейной жизни, и их появление не угрожает структуре семьи. Хотя обсуждение проблем носит открытый характер, в конечном счете направление действий определяется родителями.
В семье могут существовать неразрешимые проблемы. Например, члены семьи могут смириться с разногласиями по важным вопросам. Так, жена, не испытывая симпатии к родителям супруга, принимает участие в вечеринках, которые устраивает расширенная семья, поскольку знает, насколько это важно для мужа. Хотя муж хотел бы, чтобы его жена была в более близких отношениях с его родительской семьей, он не настаивает на этом и не обвиняет супругу.
Процесс преодоления конфликта отличается от решения проблемы тем, что содержит эмоциональный компонент. Некоторые семьи без труда решают повседневные,проблемы, такие как распределение обязанностей по дому. Эти семьи ведут мирное сосуществование до тех пор, пока не возникнут сильные негативные эмоции — гнев, ревность, боль или обида. Подобные эмоции проверяют семью на прочность. В некоторых семьях негативные эмоции выходят из-под контроля, тогда как в других гнев вытесняется любой ценой.
В процессе преодоления конфликта семьи вынуждены признать наличие негативных чувств. Признавая этот факт, семьи выражают негативные чувства в открытом и честном диалоге. В этих семьях конфликт считается не угрозой, а сигналом о том, что что-то или кто-то нуждается во внимании.
То, как родители решают трудности в отношениях друг с другом, часто служит моделью для всей семьи. Если родители решают трудности конструктивно, они подают пример эффективного способа преодоления конфликтов. Если они подавляют конфликт, то тем самым сообщают о том, что негативные эмоции нужно держать при себе. В любом случае дети перенимают стиль преодоления конфликтов, принятый в семье.
Мистер и миссис Мартин не ожидали появления проблем в комбинированной семье. Они не обладали необходимыми навыками идентификации проблем, не говоря уже об их решении. Появление Синди выявило неумение супругов решать проблемы. Ко времени обращения к психотерапевту в семье сформировался паттерн «козла отпущения» и взаимных обвинений. К сожалению, комбинированная семья не успела сформировать отношения взаимной заботы и уважения и оказалась втянутой в водоворот негативных эмоций, которые представляли серьезную угрозу.
КОММУНИКАЦИЯ
Коммуникации — это клей, который скрепляет семью и позволяет адаптироваться к внутренним и внешним стрессорам. При недостаточном развитии основных навыков коммуникации, таких как выслушивание, самораскрытие и прозрачность, очень трудно установить правила поведения, уважать индивидуальное мнение, поддерживать беседы, эффективно решать проблемы и преодолевать конфликты.
Семьи, испытывающие трудности, обычно отличаются низким развитием коммуникативных навыков. Члены семьи не обращаются друг к другу напрямую, а в разговоре постоянно перебивают собеседника и не дослушивают его до конца. В этих семьях один человек говорит за другого или считает себя в курсе того, что собираются сказать другие, еще до того, как они это произнесут. Семьи могут хорошо справляться с решением повседневных проблем, но испытывать трудности с выражением позитивных и негативных чувств.
Из^за непродолжительности общения члены семьи Мартинов не имели возможности сформировать эффективные паттерны коммуникации. На самом деле семья могла бы со временем сформировать эти паттерны, но добавление Синди вызвало дополнительное напряжение. В условиях взаимных обвинений члены семьи не были способны выслушивать друг друга. В то же самое время непродолжительность истории общения предоставляла возможность психотерапевту помочь членам семьи сформировать необходимые навыки. Это оказалось непростой задачей, ведь психотерапевту необходимо было занять активную позицию по моделированию эффективных коммуникаций. Но позитивная сторона этой задачи заключалась в том, что психотерапевту не пришлось преодолевать годами устоявшиеся дисфункциональные паттерны коммуникаций.
Резюме
Циркумплексная модель, модель Биверса и подход МакМастера позволяют организовать процесс сбора данных и наблюдений, сформулировать рабочие гипотезы о семейном функционировании, спланировать вмешательство и оценить результаты психотерапии. Каждая модель выступает в качестве пособия по семейной динамике, но, с другой стороны, ставит семью в ограниченные рамки. Например, циркумплексная модель сосредоточивается на трех ключевых измерениях: сплоченности, гибкости и коммуникации. Когда психотерапевт использует данную модель, он рассматривает семью сквозь призму этих измерений. Соответственно и поведение членов семьи ограничивается их рамками. Таким образом, наряду с тем, что использование модели приносит пользу, например позволяет оценить структуру семьи, тем не менее что-то может оставаться незамеченным, например уникальная семейная история.
Хотя модели выступают в качестве формальной структуры для проведения обследования, психотерапевт должен более тщательно исследовать уникальные семейные паттерны. Пятая глава посвящена следующему этапу оценки, то есть процессу идентификации специфических, уникальных семейных паттернов. Оценка экспрессивного стиля и гибкости семьи, построение генограммы, понимание и уважение семейной парадигмы позволяют психотерапевту осуществить терапевтическое вмешательство, которое будет соответствовать потребностям конкретной семьи.
Глоссарий
Руководство по диагностике и статистике (DSM) —диагностическая, классификационная система Американской Психиатрической Ассоциации, основанная на медицинской модели индивидуальной патологии.
Циркумплексная модель семейных систем (Circumplex Model of Family Systems)— модель оценки семейного функционирования, обоснованная данными исследований и клинической практикой. Включает в себя оценку семьи по следующим параметрам:
• сплоченность (cohesion)— параметр, который оценивает степень эмоциональной привязанности членов семьи друг к другу;
• коммуникация (communication)— параметр, который оценивает коммуникативные навыки семьи;
• гибкость (flexibility)— параметр, который оценивает способность семьи поддерживать стабильность и в то же время адаптироваться к изменениям.
Носитель семейного симптома (family symptom carrier) —член семьи, симптомы которого отражают наличие дисфункциональных семейных паттернов.
Семейный подход МакМастера (McMaster Approach to Families) —модель оценки и лечения семейного функционирования, обоснованная данными исследований и клинической практикой. Модель позволяет оценить семьи по ряду параметров и предназначена для проведения обследования и вмешательства.
Системная модель семейного функционирования по Биверсу (Beavers Systems Model of Family Functioning)— модель оценки функционирования семьи, обоснованная данными исследований и клинической практикой. Включает оценку семьи по следующим параметрам:
• компетентность семьи (family competence) —способность семьи менять свою структуру для того, чтобы удовлетворять внутренние и внешние потребности;
• семейный стиль (family style)— параметр, оценивающий качество семейных интеракций. Стиль коммуникаций варьирует в диапазоне от центростремительных до центробежных.
Центробежный стиль (centrifugal)— описание семьи, члены которой в стрессовых ситуациях сосредоточиваются на общении с окружающими людьми. Отношения с людьми вне семьи важнее семейных отношений.
Центростремительный стиль (centripetal) —описание семьи, члены которой в стрессовых ситуациях сосредоточиваются на общении друг с другом. Семейные отношения важнее отношений за пределами семьи.
ТАБЛИЦА 4.1
РУКОВОДСТВО ПО ПРОВЕДЕНИЮ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Интерперсональные границы
1.Центростремительные, смешанные границы. Потребности семьи стоят выше индивидуальных потребностей. Члены семьи обладают слабым чувством независимости, поскольку проявление индивидуальности представляет угрозу.
2.Центробежные, разобщенные границы. Базовые потребности удовлетворяются за пределами семьи. Границы позволяют членам семьи держаться на дистанции и избегать близких отношений.
Стабильность и изменения
1.Высокая компетентность, гибкость. Семья способна сохранять целостность своей структуры и в то же время вносить необходимые изменения для того, чтобы соответствовать внутренним или внешним требованиям.
2.Паттерны малой компетентности:
А. Низкая компетентность, ригидные паттерны. Когда необходимо внести изменения, семья сопротивляется им или реагирует отказом. Обычно для решения новых проблем используются старые методы, что не приводит к желаемому результату.
Б. Низкая компетентность, хаотичность. Семья измучена постоянными изменениями и находится в состоянии непрерывного кризиса. Эффективное лидерство отсутствует.