Ожидания семьи, связанные с психотерапевтом 6 страница

разрешить его и не допустить повторения в будущем, а Роберт и Карен выступают в роли эмоционально вовлеченных зрителей.

Психотерапевт: Очевидно, что предыдущий год был очень непростым для всей семьи, и судя по тому, что вы мне рассказали, проблемы повлияли на каждого из вас по-разному. К тому же у каждого из вас свое собственное представление о проблемах. По этой причине мне потребуется участие каждого из вас, если вы хотите снизить напряжение в семье.

Как видите, подчеркивая все эти системные определения, психотерапевт стремится переключить внимание семьи с обвинений в адрес конкретных ее членов на межличностную динамику. На этой стадии первого интервью представления психотерапевта иногда не соответствуют убеждениям семьи. Напомним, что в процессе установления соглашения психотерапевт и семья образуют терапевтическую систему. Поэтому необходимо, чтобы все участники беседы пришли к единому мнению о характере проблемы или, по крайней мере, о способах к ней подступиться. Психотерапевт был в состоянии «продать» свою точку зрения только в том случае, если семья была готова «купить ее». С другой стороны, если психотерапевт пытается заключить семью в рамки специфической теоретической модели — «В вашей семье низкий уровень дифференциации», «В вашей семье запутанные интерперсональные границы», «Нам нужно усилить родительскую субсистему в семье», «Вы проецируете проблемы вашей родной семьи на дочь», — члены семьи могут почувствовать дискомфорт, непонимание или даже раздражение. А это неизбежно приведет к вопросу: «А как это связано с плохим отношением Синди?»

Побуждая семью Мартинов увидеть проблему на уровне системы, психотерапевт использовал один из ключевых навыков проведения семейной психотерапии —способность приложить теоретические модели к конкретной действительности так, чтобы это соответствовало представлению семьи о мире. Например, в числе первых клинических наблюдений психотерапевта находился дисфункциональный треугольник, включающий родителей и Синди. Синди воплощала в себе неспособность родителей к эффективному сотрудничеству. Тем самым эта ситуация позволила поднять вопрос о том, что мистер и миссис Мартин образовали родительскую единицу, и указала на вероятность супружеского конфликта (миссис Мартин, возможно, испытывала гнев из-за недостатка поддержки со стороны мужа).

Однако было бы мало пользы, если бы психотерапевт начал распространяться на тему своего замечательного понимания семейной динамики. Эту гипотезу необходимо пояснить на конкретном примере. Из четырех системных определений, приведенных выше, второе вызывало какой-то отклик у клиентов. Миссис Мартин согласилась обсудить динамику сотрудничества родителей в надежде получить больше поддержки от мужа. Включая всех членов семьи в определение проблемы и ее решение, психотерапевт заверил родителей, что проблема их расхождения во взглядах вполне поддается решению. В то же самое время психотерапевт освободил Синди от роли «козла отпущения». На этом этапе первого интервью, достигнув соглашения по определению проблемы, семья выразила готовность продолжать психотерапию в данном направлении.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЗАМЕТКИ

Вплоть до этой стадии процесса соглашения беседа продвигалась вперед достаточно плавно. Члены семьи охотно рассказывали свои истории и одобрительно относились к вопросам психотерапевта. Однако при построении системных определений потребность семьи получить от психотерапевта поддержку может впервые натолкнуться на сопротивление переменам. Хотя подробное обсуждение понятия сопротивления предстоит нам лишь в последней главе, сейчас, поскольку о нем зашла речь в связи с первой фазой терапии, нужно дать некоторые базовые определения.

Устоявшиеся семейные паттерны тесно связаны с представлениями семьи о мире, с ее мировоззрением. Даже если эти паттерны неэффективны, они дают членам семьи чувство безопасности и предсказуемости, а также ощущение «правильности» своих поступков (Anderson & Stewart, 1983). Поэтому члены семьи приходят на психотерапию со своим уникальным представлением о проблеме, а иногда их истории сосредоточиваются на одной центральной теме. Так, в рассматриваемом нами примере центральная тема такова: поведение Синди нужно изменить.

С точки зрения системного подхода, представление семьи о проблеме более важно, чем сама проблема. До тех пор пока Синди играет роль «козла Отпущения» (это результат негласного соглашения между ней и остальными членами семьи), другие аспекты семейного функционирования остаются без внимания (например способность к сотрудничеству мистера Мартина и миссис Мартин как родителей). Чем ригиднее взгляд на проблему, тем жестче становятся роли каждого и семейные паттерны. Синди чувствует, что из нее делают жертву и обвиняют, и ее гнев еще больше выходит из-под контроля. Миссис Мартин устала от изматывающих попыток воспитывать Синди и опасается негативного влияния падчерицы на Карен. Мистер Мартин разрывается между дочерью и новой женой. Роберт и Карен обвиняют Синди во всех возникших проблемах и не хотят принимать участие в конфликтах. Придерживаясь подобных убеждений, семья Мартинов продолжает свою карусель.

Такая карусель не приносит семье никакой пользы, но по крайней мере это привычное занятие.-Когда психотерапевт знакомится с семьей, сначала он какое-то время идет с ней «в ногу», пока не освоит привычный темп ходьбы. Затем он делает шаг в сторону и пытается показать другой маршрут. Однако семья Мартинов ходила по кругу так долго, что не хочет сойти с протоптанной тропы. Кроме того, похоже, что психотерапевт посматривает в сторону страшных американских горок (пример того, как оригинал выхолащивается и теряет «изюминку», один из многих. — Прим. науч. ред.) (например совместного родительского воспитания или супружеских проблем).

Если говорить более конкретно, семья может отклонить системные определения психотерапевта, заявив, к примеру: «Какое отношение к поведению Синди имеют эти вопросы о стиле нашего воспитания и браке?» В этом случае психотерапевт должен еще раз обдумать определения:

• Понимает ли семья мое определение?

• Не пропустил ли я что-то, не сошел ли с верного пути?

• Определение вызвало сопротивление потому, что оно не соответствуют семейным переживаниям?

• Определение пока еще слишком пугает семью?

• Что страшного в таком определении?

• Можно ли сформулировать определение по-другому?

При помощи этих вопросов психотерапевт мысленно обращается к самому себе: «Может быть, я пропустил что-то важное из жизни семьи или плохо сформулировал системное определение?» или к семье: «Что именно в данном мной определении представляет для них такую угрозу?»

Поскольку системные определения проблемы — это всегда результат совместных усилий, психотерапевту ни в коем случае нельзя настаивать только на своем мнении — это ошибка. Психотерапевты, которые навязывают свою точку зрения и гордятся тем, что «режут правду-матку, говорят все, как есть», потом часто удивляются, что семьи отменяют встречи. Таким образом, успех зависит от желания семьи сотрудничать. Члены семьи должны чувствовать, что их слышат, и принимать полноправное участие в определении проблемы. Только при таком условии у психотерапевта есть шансы провести терапию успешно.

ПОСТАНОВКА ЗАДАЧ И ПРОЯСНЕНИЕ ПЛАНА ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Как мы уже говорили, если на первых сессиях психотерапевт недостаточно четко и жестко структурирует порядок встречи, то эффективность психотерапии снижается (Gurman, Kniskern & Pinsof, 1986). Еще одни решающий фактор, от которого во многом зависит успех терапии, — это поощрение инициативы клиентов и их активное участие в решении проблем (Orlinsky & Howard, 1986). Исходя из этого, мы можем сказать, что системные определения, построенные психотерапевтом и семьей, становятся фундаментом для постановки целей терапии.

Цели терапии для семьи Мартинов варьировали в диапазоне от непосредственного облегчения симптомов (меньше ссор в доме) до более глобальных перемен (изменение стиля коммуникации и отношения друг к другу, повышение самооценки), но в любом случае эти цели должна определить вся семья, приняв совместное решение. Чем шире спектр задач, которые ставят психотерапевт и семья, тем легче потерять их из виду в процессе психотерапии. При отсутствии четкой фокусировки на определенной задаче семья может почувствовать фрустрацию и вполне справедливо спросить: «Куда мы' идем? Мы вообще придем к чему-нибудь?» Поэтому в рассматриваемом нами примере психотерапевт поступил таким образом:

Психотерапевт: Если вы хотите, чтобы наши сессии принесли пользу, важно договориться о совместной цели психотерапии. Я прошу каждого из вас сообщить, что бы вы хотели получить от наших встреч, и я также поделюсь своим мнением.

Психотерапевт попытался договориться с семьей о совместных задачах терапии.

Каждый член семьи в той или иной форме высказал свои личные пожелания. Мистер Мартин хотел снизить количество ссор. Миссис Мартин была заинтересована, чтобы конфликты происходили как можно реже, и считала, что для этого необходимо изменить плохое отношение Синди. Синди хотела, чтобы родители прекратили приставать к ней и оставили ее в покое. Роберт пожелал прекращения ссор. Карен сказала, что она не знает,

Психотерапевт: Хорошо, сейчас вы поставили разнообразные цели, но несмотря на различия между ними, налицо ваше общее, единое желание — вы все хотите снизить напряжение в семье, а для этого нужно прекратить ссоры. Я думаю, что это реально. Но я также считаю, что в определенный момент для нас важно будет каким-то образом узнать и понять, что мы достигли цели. Как мы об-этом узнаем?

Чтобы цели не оставались абстрактными, психотерапевт попытался добиться их более конкретного описания.

Психотерапевт: Обсуждая цели терапии, я бы хотел узнать о позитивных событиях, которые происходят в семье, а также выслушать ваши идеи о том, как можно их умножить.

Чаще всего, формулируя цели и задачи, семья ведет речь о снижении негативных проявлений. Однако в то же время подобное обсуждение помогает выявить позитивные аспекты семейного функционирования и отыскать вариант, позволяющий их укрепить. Таким образом, задачи психотерапии связываются не с проблемой (в данном случае — «как изменить Синди»), — а с умножением позитивных аспектов семейного репертуара. Перед семьей поставлен вопрос: «Что происходит, когда все вы ладите друг с другом?».

С точки зрения системного подхода задачи психотерапии относятся к интерперсональному общению. Тем не менее один из членов семьи может поставить цель на уровне личности:

Мистер Мартин: В своем собственном доме я хочу чувствовать себя спокойно, комфортно и мирно.

Хотя личностные цели сами по себе имеют право на существование, их легко перевести в системные.

Психотерапевт: Мистер Мартин, ваше желание чувствовать себя комфортно дома вполне понятно. Что, с вашей точки зрения, вы должны сделать, чтобы это произошло?

Как мы видим, психотерапевт вновь сосредоточивается на семье и ответственности каждого члена семьи за изменения.

В идеале терапевтические задачи непосредственно вытекают из системного определения проблемы. Важно формулировать задачи терапии таким образом, чтобы все члены семьи оказались задействованы в их разрешении. Этого можно достичь путем замены существительных на глаголы. Например, цель изменения «плохого отношения» Синди (статичная, личностная цель) была переформулирована: «Какулучшить отношения между Синди и ее родителями» (гибкая интерперсональная цель), — с чем могли бы согласиться все члены семьи.

Если бы в качестве цели было выбрано «изменение отношения Синди», то терапия в самого начала оказалась бы обреченной на провал. У человека или есть плохое отношение, или нет. Поэтому пойдя по этому пути, терапия неизбежно включала бы попытки описать и оценить отношение Синди: является оно плохим или нет? Изменилось оно или нет? Совершенно очевидно, что данное обсуждение только еще больше закрепило бы паттерн «козла отпущения» и завело терапию в тупик.

Вместо этого психотерапевт сформулировал цель как «улучшение отношений» и при этом заранее предусмотрел участие каждого члена семьи. Синди вряд ли захотела бы делать над собой усилия и меняться в одиночку — девочка наверняка начала бы яростно сопротивляться. Но психотерапевт сосредоточил терапию на семейных отношениях в целом. Семья Мартин согласилась начать семейную терапию, поставив перед собой определенную цель, а именно — снизить напряжение в доме, сводя конфликты к минимуму.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЗАМЕТКИ

Прояснение плана вмешательства является заключительной темой первого интервью. План вмешательства — это набросок программы терапии: «Как долго будут продолжаться сессии? Как часто будут происходить встречи с семьей? Сколько планируется провести сессий?»

Поскольку в индивидуальной терапии сессия продолжается 50 минут, один раз в неделю, то в семейной принято проводить часовую сессию. Тем не менее жестких стандартов не существует. Разработка плана вмешательства зависит от нескольких факторов: временных и материальных ограничений как психотерапевта, так и семьи, от цели терапии и теоретической ориентации психотерапевта.

Например, некоторые психотерапевты работают в клиниках или центрах, в которых принято проводить краткосрочное лечение. Обычно назначается от 5 до !0 сессий. В других случаях количество или частоту сессий ограничивают материальное положение семьи и допустимые расходы, например покрываемые медицинской страховкой. Цели терапии могут быть краткосрочными и долгосрочными, а также отражать теоретическую позицию психотерапевта или потребности семьи. Таким образом, план вмешательства разрабатывается индивидуально для каждого случая. С некоторыми семьями психотерапевт встречается еженедельно или раз,в две недели, в других случаях план вмешательства может включать одну двухчасовую сессию раз в месяц.

Гибкий подход к выбору продолжительности и частоты встреч расширяет терапевтические возможности. Первое интервью может занимать полтора часа, а в дальнейшем психотерапевт может посчитать разумным проведение более продолжительных сессий с длительными промежутками между ними. Легче всего подобрать оптимальные варианты опытным путем. Если вы — начинающий семейный психотерапевт, то вам стоит поэкспериментировать с продолжительностью сессий. Некоторые психотерапевты считают, что одного часа для семейной сессии мало. Другие приходят к выводу, что для семей больше подходит интенсивная работа в течение двух или трех часов с более длительным промежутком между сессиями.

В соответствии с концепцией данной книги, план вмешательства разрабатывается совместными усилиями психотерапевта и семьи. Что касается семьи Мартинов, то назначение еженедельных встреч продолжительностью 1 час было обусловлено целым рядом причин. Во-первых, семья находилась в состоянии умеренного кризиса. Конфликты стали более частыми и интенсивными, и семья нуждалась в поддержке. Во-вторых, еженедельные сессии обеспечили бы непрерывность терапевтического процесса. Конфликты были связаны с попытками образовать новую семью, а для построения устойчивого фундамента новой семьи требуется время и согласованность действий. В-третьих, материальное состояние семьи позволяло проводить только еженедельные сессии. И наконец, поскольку была поставлена четкая задача свести конфликты к минимуму и достижение этой задачи означало окончание терапии^ количество сессий не оговаривалось.

Резюме

При удачном проведении первого интервью между психотерапевтом и семьей устанавливается терапевтический альянс и начинают проявляться паттерны семейного функционирования. Психотерапевт, со своей стороны, добивается расположения каждого члена семьи, строит предварительные рабочие гипотезы относительно системной динамики, приходит к соглашению с семьей по определению проблемы и предлагает план вмешательства. В идеале члены семьи чувствуют, что их услышали и поняли, начинают доверять психотерапевту и считают план вмешательства разумным. В табл. 2.1 мы приводим ряд вопросов, которые можно использовать в качестве руководства к проведению первого интервью.

Глоссарий

Интимность (intimacy)— тесные эмоциональные связи с другими людьми .при сохранении уважения к их индивидуальным границам.

Власть (power)— способность оказывать влияние на других. Запутанные границы (enmeshed boundaries)— слишком хрупкие границы, которые слабо разделяют подсистемы.

Разобщенные границы (disengaged boundaries)— слишком прочные границы, которые ригидно разделяют подсистемы.

Триангуляция (triangulation)— способ снизить остроту конфликта в диаде путем включения в отношения третьего человека (ребенка, психотерапевта и т. п.).

ТАБЛИЦА 2.1

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРВОГО ИНТЕРВЬЮ

Причины обращения

1.Почему семья обратилась к психотерапевту именно сейчас?

2.Существует ли в семье единый взгляд на проблемы?

3.Какой уровень мотивации к участию в терапии?

4.Существуют ли внешние источники мотивации? Каковы отношения между семьей и этими внешними источниками?

Ожидания семьи, связанные с психотерапевтом

1.Какую роль или роли психотерапевт должен играть с точки зрения семьи? Эксперта? Судьи? Союзника? Спасителя?

2.Стремится ли кто-нибудь из членов семьи образовать альянс с психотерапевтом? Чего они ожидают от терапии?

Процедура знакомства

1. Кто является представителем, «рупором» семьи?

2. Кому принадлежит власть в семье? На кого члены семьи смотрят, когда говорят?

3. Кто привел семью на интервью? Чего ожидает от терапии это лицо? Будет ли этот человек решать, стоит ли семье продолжить терапию?

4. Кто из членов семьи мотивирован к терапии? Заинтересованы ли они в помощи самим себе или в изменении других членов семьи?

Определение проблемы

1.Как семья описывает свою проблему?

2.Склонна ли семья обвинять в создавшихся трудностях одного из своих членов? Как долго продолжаются обвинения? Насколько ригидна установка на обвинение? Существует ли в семье единство мнений по этому вопросу?

3.Насколько члены семьи готовы к поиску других объяснений проблемы?

4.Скрывается ли, за описанием проблемы семьей какая-то тревога? Построение системного определения

1.Какие различия можно выявить в описании проблемы членами семьи?

2.Какие различия члены семьи осознают? Как они поступают с этими различиями?

3.Какие различия и потенциальные конфликты отрицаются или отвергаются?

4.Возникает ли у семьи сопротивление при попытках перейти на системное определение? Что лежит в основе сопротивления? Вызывает ли системное определение какие-либо опасения?

5.Какое системное определение позволит выбрать цель терапии, приемлемую как для психотерапевта, так и для семьи?

Планирование вмешательства

1.С какой программой вмешательства семья согласится?

2.Какие вмешательства вызовут у семьи неуправляемую тревогу?

3.На каких позитивных аспектах семейного функционирования может строиться программа вмешательства?

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЗАМЕТКИ

Треугольники и «козел отпущения»

1.Какие треугольники находятся в-центре семейных проблем?

2.Каким образом построены треугольники?

3.Существует ли в семье «козел отпущения»?

4.Какую функцию выполняет «козел отпущения»?

Границы и коалиции

1.Насколько четко определены семейные границы?

2.Какие границы являются запутанными и/или прозрачными? Какие границы отражают: а) высокий уровень близости-заботы и низкий — интрузивности; б) низкий уровень близости-заботы и низкий интрузивности; в) высокий уровень близости-заботы и высокий интрузивности; г) низкий уровень близости-заботы и высокий интрузивности.

3.Существуют ли в семье кросс-поколенные коалиции?

Власть и контроль

1. Кто контролирует семью? Как? Какие используются средства контроля: чувство вины, принуждение, угрозы?

ГЛАВА2. ПЕРВОЕ ИНТЕРВЬЮ: НАЧАЛО ОЦЕНКИ И СОГЛАШЕНИЕ

2.Стремятся ли члены семьи к формированию альянса с психотерапевтом, что
бы противостоять другим членам семьи?

3.Как эти роли отражаются на паттернах семейных интеракций, касающихся
интимности, разрешения конфликтов, разнице во власти?

4.Какими тендерными предубеждениями отличается психотерапевт?

5.Существуют ли в семье тендерные предубеждения, которые могли бы по
влиять на психотерапевта и вызвать у него трудности в работе с данной се
мьей?

Интимность

1.Как в семье принято выражать интимность?

2.На какой интерперсональной дистанции находятся друг от друга члены
семьи?

3.Отличаются ли одни члены семьи большей потребностью в интимности, чем
другие?