Сердечно-сосудистая система
Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов
____
____
____
____
____
____
____
____
Перкуссия сердца и сосудов
____
____
____
____
____
____
____
Аускультация сердца
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
Система органов пищеварения
Осмотр полости рта
____
____
____
____
____
____
Осмотр живота
____
____
____
____
____
____
Перкуссия живота
____
____
____
____
____
____
Аускультация живота
____
____
____
____
____
____
Пальпация живота
____
____
____
____
____
____
____
Исследование печени и желчного пузыря
____
____
____
____
____
____
____
____
____
Исследование поджелудочной железы
____
____
____
____
____
____
____
____
____
Исследование селезенки
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
Система мочеотделения
____
____
____
____
____
____
____
Эндокринная система
____
____
____
____
____
____
____
Нервно-психическая сфера и органы чувств
____
____
____
____
____
____
____
Предварительный диагноз и его обоснование. Дифференциальный диагноз.
Представление о больном. *
6.1.
а). Выделение основных жалоб, важных деталей анамнеза, объективного статуса, данных первичного обследования, включая первичные лабораторные или инструментальные данные, известные из анамнеза (имеющие подтверждение по истории болезни).
б). Формирование основных синдромов на основе данных указанных в пункте – 6.1 а.
в). Формулировка предварительного диагноза с использованием современных классификаций.
г). Дифференциальный диагноз:
- указать одну или несколько нозологических форм, с которыми будет проведена дифференциальная диагностика;
- указать методы обследования, которые должны подтвердить или опровергнуть гипотезу по нозологическим формам дифференциального диагноза.
6.2.План обследования: перечислить названия лабораторных и инструментальных методов обследования необходимых для подтверждения диагностической гипотезы.
Разделить методы на неотложные и плановые, указать кратность их проведения, если необходимо динамическое наблюдение по какому-либо параметру.
6.3. План лечения:
- название препарата (латинское название), доза, кратность введения, длительность применения;
- краткое обоснование включает характеристику основных видов планируемого лечения (патогенетическое, этиологическое, симптоматическое); указывают цель назначения препарата (достижение антибактериального, противовирусного, обезболивающего эффекта или др.), при наличии информации о конкретном этиологическом или патогенном факторе – приводят его в качестве обоснования терапии.
Например, диагноз «Язвенная болезнь с локализацией в ДПК, стадия обострения, ассоциированная с инфекцией Н.pylori» - является основанием для эрадикации Н.pylori.
Выбор препаратов проводят не только с учетом принятых стандартов лечения, но и принимая во внимание антибактериальные и иные лекарственные средства, используемые у данного пациента ранее.
*Представление о больном – это результат логического мышления врача, свидетельствует о его способности выделить главное. Первый раздел представления – это решение по дифференциальной диагностике, динамике симптомов, патогенезе синдромов. Во втором разделе необходимо наметить план обследования конкретно для данного пациента, включая лабораторные, инструментальные и другие диагностические методы, консультации узких специалистов. В третьем разделе составляют план лечения: указывают группы препаратов.
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
7. Данные лабораторных, рентгенологических и других инструментальных методов исследования.В этом разделе приводят результаты только тех обследований, которые были запланированы в разделе 6.2.
а). Приводятся лабораторные данные в строку; если однородные анализы проводили повторно и это имеет значение для диагноза, оценки эффективности лечения, их приводят в виде таблицы;
б). ЭКГ привести в виде копии фрагмента, с указанием патологических симптомов или описанием заключения;
в). УЗИ, рентгенологическое, эндоскопическое и другие виды инструментального обследования: заключение в виде подробного описания.
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
Клинический диагноз
Приводится полная формулировка клинического (заключительного) диагноза; его осложнений; диагноза сопутствующего заболевания. Обоснование диагноза, с учетом данных обследования, проведенных по плану и данных наблюдения, связанных с проведенным лечением.
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
Дневник
В учебной истории болезни дневник ведется в дни повторного осмотра пациента. Описываются основные параметры статуса, с указанием тех изменений, которые произошли в состоянии или самочувствии, с чем они связаны (применение лекарственного средства, естественное течение болезни, другие факторы). Проводятся краткие комментарии полученных в эти дни результатов обследований.
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
Выписной эпикриз
Указываются сроки госпитализации, состояние больного при поступлении и выписке, обосновывается диагноз, приводится клинический диагноз, отражающий текущее состояние больного; указывается весь объем проведенного лечения, включая медикаментозные и иные виды лечения. Эпикриз содержит краткие вехи анамнеза, все сведения о диагностических манипуляциях. Формулируются рекомендации по дальнейшему обследованию, наблюдению и лечению пациента на амбулаторном этапе.
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
____
Приложение Д