Щоденники /decursus morbi/
25.10.2000р
Хвору турбує періодичний кашель з виділенням слизисто-гнійного харкотиння, задишка.
О"єктивно: стан хворої середньої важкості, сон спокійний, апетит знижений, температура тіла 37,5° С. Шкірні покриви бліді, чисті. Рум¢янець виражений менше. Пульс 85/хв. Синхронний, ритмічний, задовільного наповнення і напруження. АТ 110/70 мм рт ст. Діяльність серця ритмічна, тони дещо ослаблені. Над легенями справа вологі крепітуючі хрипи, ослаблене дихання в нижніх відділах. Живіт м"який, не болючий. Дефекація 1 раз на добу, стілець звичайного кольору, оформлений. Сечопуск 4-5 ра на добу, вільний, сеча солом"яного кольору. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.
Рекомендовано:
1. Режим палатний.
2. Дієта № 15 за Певзнером.
3. ЛФК.
4. Дихальна гімнастика
5. Інгаляції соляно-лужні
6. Rp.: Сefthriaxoni 1.0
D.t.d.N. 10
S. По 1 флакону в/м 2 рази в день.
#
7. Rp.: Ampioxі 1.0
D.t.d.N. 10
S. По 1 флакону в/м 2 рази в день.
#
8. Rp.:Ambroxoli 150 ml
D. S. По 1 чайній ложці 3 рази в день.
#
9. Rp.: Sol. Analgini 50% - 1 ml
D.t.d.N. 10 in ampull.
S. По 1 мл в/m при болях
#
10. Rp.: Sol. Dimedroli 1% - 1 ml
D.t.d.N. 10 in ampull.
S. По 1 мл в/m 1 раз в день.
#
11. Rp.:Tab. Riboxini 0,2
D.t.d.N. 10
S. По 1 таблетці 2 раз в день.
#
12. Rp.:Tab. Mukaltini 0,25
D.t.d.N. 20
S. По 1 таблетці 3 раз в день.
#
13. Rp.: Sol,. Glucosae 5% - 400 ml
D.t.d.N. 5
S. Вводити в/в краплинно з віт. С 5% - 1 мл 1 раз в день
Куратор Куліш С.В.
30.10.2000р
Хвору турбує періодичний кашель з виділенням слизисто-гнійного харкотиння, задишка турбує менше.
О"єктивно: стан хворої середньої важкості, сон спокійний, апетит знижений, температура тіла 37,5° С. Шкірні покриви бліді, чисті. Пульс 80/хв. Синхронний, ритмічний, задовільного наповнення і напруження. АТ 120/70 мм рт ст. Діяльність серця ритмічна, тони дещо ослаблені. Над легенями справа вологі крепітуючі хрипи, ослаблене дихання в нижніх відділах. Живіт м"який, не болючий. Дефекація 1 раз на добу, стілець звичайного кольору, оформлений. Сечопуск 4-5 ра на добу, вільний, сеча солом"яного кольору. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.
Рекомендовано: Лікування згідно листка призначень
Куратор Куліш С.В.
10.11.2000р
Хвору турбує періодичний кашель з виділенням слизисто-гнійного харкотиння, задишка.
О"єктивно: стан хворої середньої важкості, сон спокійний, апетит знижений, температура тіла 37,5° С. Шкірні покриви бліді, чисті. Рум¢янець виражений менше. Пульс 85/хв. Синхронний, ритмічний, задовільного наповнення і напруження. АТ 110/70 мм рт ст. Діяльність серця ритмічна, тони дещо ослаблені. Над легенями справа вологі субкрепітуючі хрипи, ослаблене дихання в нижніх відділах. Живіт м"який, не болючий. Дефекація 1 раз на добу, стілець звичайного кольору, оформлений. Сечопуск 4-5 ра на добу, вільний, сеча солом"яного кольору. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.
Рекомендовано: Лікування згідно листка призначень
Куратор Куліш С.В.
ЕПІКРИЗ.
Хвора Мельник Ольга Назарівна 1918 р.н. поступила у терапевтичне відділення міської лікарні №2 20.10.2000р. по направленню поліклініки № 2 з діагнозом Гостра правобічна нижньодольова пневмонія. Діагноз встановлено на основі скарг хворої на вологий кашель з виділенням помірної кількості слизисто-гнійного харкотиння, задишку змішаного характеру в спокої, що посилюється при фізичному навантаженні, болі в правій половині грудної клітки, підвищення температури тіла до 37,6-38 °С, загальну слабість, швидку втомлюваність, зниження працездатності; анамнестичних даних - хворіє протягом 2-х тижнів. Початок - гострий, після переохолодження, перенесеної ГРВІ і проявився у формі підвищення тепмератури тіла до 38°С. Пізніше приєднався сухий кашель, який згодом перейшов у вологий. На 5 день хвороби виникли болі в правій половині грудної клітки, наростала загальна слабість і втомлюваність, знизилась працездатність. Після проведеного рентген-дослідження хвору було направлено на стаціонарне лікування; даних об"єктивного обстеження - температура тіла 37.6 °С. Надключичні ямки втягнені, більше справа. Міжреберні проміжки втягнені в нижніх відділах справа, втягуються при диханні. Рухи грудної клітки при диханні асиметричні: права половина відстає в акті дихання. Допоміжні м"язи приймають участі в акті дихання більше справа. Частота дихання 29 за 1 хв. Задишка постійна, змішаного характеру, посилюється при фізичному навантаженні. При пальпації грудна клітка помірно болюча в нижніх відділах справа, шум тертя плеври пальпаторно визначається справа. Голосове тремтіння посилене справа, більше в нижніх відділах. При порівняльній перкусії перкуторний звук притуплений справа, більше в нижніх відділах. Нижня межа лагень: Пригрудна лінія - ІV міжребер"я; Середньоключична лінія - V ребро; Передня пахвова лінія - VI ребро; Середня пахвова лінія - VII ребро; Задня пахвова лінія - VIII ребро; Лопаткова лінія - IX ребро; Прихребцева лінія - Остистий відросток XI грудного хребця; При аускультації легень справа дихання жорстке, в підпахвинній ділянці, в міжлопатковому просторі вислуховуються вологі крепітуючі хрипи, шум тертя плеври, нижче лопаток дихання значно ослаблене. Бронхофонія посилена справа в нижніх відділах; дані лабораторних і інструментальних методів обстеження: Лейкоцити 7,9*3х109/л, ШОЕ 35 мм/год, Оглядова рентгенографія ОГК в прямій і правій боковій проекціях 20.10.2000 р.: Ліве легеневе поле без особливостей. Справа нижній синус затемнений до 7-го ребра. Легеневий малюнок посилений, деформований. В нижній долі інфільтративне затемнення розміром 7х10 см. УЗД плевральних синусів 23.10.2000 р.: Лівий плевральний синус вільний. В правому - помірна кількість рідини, плевральних нашарувань.
Заключний діагноз: Основний: Гостра правобічна нижньодольова пневмонія, важкий перебіг ДН ІІІ ст.
Ускладнення: Гострий вторинний правобічний ексудативний плеврит.
Проведено лікування: цефтріаксон, ампіокс, амброксол, мукалтін, глюкоза 5%, віт. С, анальгін, дімедрол, ЛФК, ДГ, яке покращило стан хворої.
Рекомендовано: уникати переохолоджень, дихальна гімнастика, проводити розвантажувальні дні (молочні, сирні, м"ясні), ЛФК під контролем спеціалістів. Профілактичні обстеження 2-3 рази в рік.
Прогноз: для життя при своєчасному лікуванні - сприятливий,
для видужання - серйозний
Для працездатності несприятливий