Особливості перебігу пневмонії у новонароджених в залежності від етіології.
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О.БОГОМОЛЬЦЯ
“Затверджено”
на методичній нараді
кафедри педіатрії № 5
Завідувач кафедри
_________ професор В.Д. Лукашук
“______” _____________ 2015р.
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
для самостійної роботи студентів при підготовці
до практичного (семінарського заняття)
| Навчальна дисципліна | Педіатрія |
| Модуль № | |
| Тема заняття | 4. Бактеріальні інфекції та TORCH – інфекції у новонароджених. Пневмонії у новонароджених |
| Курс | |
| Факультет | Медичний факультет №4 |
Київ 2015
1. Конкретні цілі:
1) Визначати етіологічні та патогенетичні фактори пневмонії новонароджених.
2) Класифікувати і аналізувати типову клінічну картину пневмонії новонароджених.
3) Визначати особливості перебігу пневмоній у новонароджених і ставити попередній діагноз.
4) Складати план обстеження новонароджених з пневмонією та аналізувати дані лабораторних та інструментальних обстежень при їх типовому перебігу (загальний аналіз крові, лейкоцитарний індекс, С-реактивний протеїн, біохімічний аналіз крові, бактеріологічне та рентгенологічне дослідження).
5) Демонструвати володіння принципами лікування, реабілітації та профілактики пневмонії у новонароджених.
6) Ставити діагноз та надавати екстрену допомогу при дихальній недостатності.
7) Проводити диференціальну діагностику пневмонії новонародженого з СДР.
8) Здійснювати прогноз щодо життя при пневмонії у новонароджених.
9) Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації в неонатології.
Базовий рівень підготовки.
| Назви попередніх дисциплін | Отримані навички |
| 1.Пропедевтика дитячих хвороб. | Анатомо-фізіологічні особливості дихальної системи у новонароджених дітей. Семіотика захворювань дихальної системи у новонароджених дітей. |
| 2.Факультетська педіатрія. | Патогенез дихальної недостатності. Принципи лікування дихальної недостатності у дітей. |
| 3. Акушерство. | Гострі та хронічні інфекційні захворювання і вагітність. Запальні захворювання статевих органів у вагітної. |
Організація змісту навчального матеріалу.
Актуальність теми.
З статистичними даними в Україні протягом останніх років інфекції перинатального періоду, вроджені пневмонії й сепсис займають 3-4 місце в структурі захворюваності й смертності немовлят.
Класифікація
В залежності від часу та шляху інфікування пневмонії у новонароджених розділяють на:
· вроджені трансплацентарні,
· вроджені інтранатальні,
· постнатальні (набуті), які можуть бути позалікарняними («домашні» або «вуличні») й внутрішньогоспітальними (нозокоміальні). Окремим видом нозокоміальної пневмонії є вентиляторасоційована пневмонія – інфекційно-запальний процес в легенях, що розвинувся на фоні ШВЛ.
Вроджена пневмонія - це гостре інфекційно-запальне захворювання респіраторних відділів легенів в результаті анте- і/або інтранатального інфікування, що має клініко-ренгенологічні прояви в перші 72 години життя дитини. У МКБ 10-го перегляду є клас XVІ "Окремі стани, що виникають у перинатальному періоді (P00-P96), до якого, зокрема, відноситься P23 "вроджена пневмонія" (включена: інфекційна пневмонія, що розвилася внутрішньоутробно або при народженні, виключено: неонатальна пневмонія, обумовлена аспірацією).
Етіологія
Етіологічна структура пневмоній у немовлят істотно відрізняється від інших вікових періодів. Для кожного виду пневмонії характерні певні її збудники:
► Вроджені трансплацентарні пневмонії – є проявом генералізованої інфекції з ураженням різних органів і систем, таких як цитомегалія, герпес (І тип), краснуха, токсоплазмоз, сифіліс, лістеріоз та інші.
► Вроджені інтранатальні пневмонії, пов’язані з амніонітом та ендометритом, викликають генітальні мікоплазми, анаеробні бактерії, гемофільні та туберкульозні паличкі, лістерії. Під час проходження пологових шляхів новонароджені можуть бути інфіковані стрептококом групи В, вірусом герпесу ІІ типу, хламідією, генітальною мікоплазмою, цитомегаловірусом, рідше – ешеріхією, ентерококом, гемофільною паличкою.
► Збудниками постнатальної нозокоміальної пневмонії можуть бути клебсієла, коагулазо-негативний і золотавий стафілокок, синьогнійна паличка, кишкова паличка, протей, ентеробактер.
► Ранні вентилятор асоційовані пневмонії частіше викликаються стафілококом, ешеріхією, гемофільною паличкою, пізні – клебсієлою, синьо гнійною паличкою, ентерококом.
► Домашні (вуличні) придбані пневмонії частіше виникають на фоні ГРВІ, що викликана аденовірусами, респіраторно-синцитіальними вірусами та іншими, а також має місце бактеріальний інфекційний процес, обумовлений стафілококами, пневмококам та гемофільними паличками. Можливий розвиток пневмонії вдома внаслідок проникнення збудника інтранатально, в першу чергу це стосується хламідії та цитомегаловірусу.
Чинники, що сприяють розвитку пневмоній у новонароджених:
Ø Інфекційні захворювання у матері, особливо при первинному інфікуванні ТОRН-збудниками під час вагітності.
Ø Часті вагінальні обстеження.
Ø Тривалий безводний період.
Ø Асфіксія важкого ступеню.
Ø Респіраторний дистрес-синдром, аномалії розвитку та спадкові захворювання дихальної системи.
Ø Внутрішньочерепна і спінальна травма (на рівні верхньошийних та грудних сегментів).
Ø Недоношеність і затримка внутрішньоутробного розвитку.
Ø Реанімаційні заходи (інтубація трахеї, ШВЛ, катетеризація судин).
Патогенез.
Для антенатальних пневмоній характерним є гематогенний шлях проникнення збудника у легені, для інтра- та постнатальних – бронхогенний.
Під час пологів збудники потрапляють у бронхи внаслідок аспірації інфікованих навколоплідних вод, а після народження – аерогенно, рідше – контамінаційно, через інфіковані інкубаційні трубки, носові катетери, або гематогенно при септичному процесі.
В основі дихальної недостатності, яка розвивається у новонароджених при пневмонії лежить порушення всіх трьох процесів, що відбувається під час дихання: вентиляції, дифузії і перфузії. Під впливом токсинів порушується нервово-рефлекторна регуляція функції дихання. Одночасно порушується дифузія газів через альвеолярно-капілярну мембрану внаслідок запальної інфільтрації. Стискування легеневих судин запальним ексудатом, набряк перикапілярного простору, збільшення опору в судинах призводять до порушення перфузії. Внаслідок цих процесів розвивається гіпоксемія, гіперкапнія, дихальний ацидоз.
Особливістю порушень обміну у новонароджених з пневмонією є швидкий перехід на анаеробний гліколіз, що супроводжується розвитком метаболічного ацидозу.
У всіх новонароджених з пневмонією розвивається дефіцит сурфактанту.
На початку захворювання спостерігається згущення крові, збільшення гематокриту, а через 1-2 тижні прогресує анемія.
Під впливом гіпоксії, гіперкапніїї та ацидозу у новонароджених спостерігається порушення функції всіх органів та систем, в першу чергу – ЦНС за рахунок розвитку цитотоксичного і вазогенного набряку головного мозку, та серцево-судинної системи у вигляді енергетично-динамічної недостатності міокарду з перенавантаженням правих відділів серця.
Діагностика
При діагностиці пневмонії дуже важливо ретельно оцінити анамнез і виявити в ньому інфекційні фактори (смерть попередніх дітей внаслідок інфекцій, хронічні інфекційні захворювання сечостатевої системи матері, хоріоамніоніт, тривалий безводний проміжок та ін.).
Ранні клінічні симптоми можуть бути неспецифічні. Часто діти народжуються в критичному стані, що вимагає проведення реанімаційних заходів.
Можливі такі прояви пневмонії в немовляти як слабке смоктання при годуванні дитини, ціаноз, пригнічення ЦНС або, навпаки, збудливість, порушення температури. З боку органів дихання можливі тахіпное, апное, роздування крил носа, ретракція грудної клітки, експіраторний стогін, наростання проявів дихальної недостатності. Кашель може бути відсутнім або слабко вираженим, можливо пінисте відокремлюване з рота. Можуть мати місце порушення гемодинаміки, сірий колір шкіри, жовтяниця, геморагічні прояви й інші симптоми.
Інтранатальні пневмонії мають 2 варіанти перебігу:
I. Пневмонія розвивається у дитини, яка народжена у стані асфіксії, коли тяжкість стану спочатку зумовлена синдромом поліорганної недостатності гіпоксичного ґенезу та реанімаційні заходи і інтенсивна терапія не поліпшують стану дитини.
II. Спостерігається «світлий» проміжок після народження дитини с поступовим наростанням дихальної недостатності. Для розвитку морфологічно вираженої вогнищевої пневмонії достатньо 3-5 годин, зливної – 24 години з моменту аспірації.
Фізікальні дані: вкорочення перкуторного тону над окремими ділянками, аускультативно на тлі ослабленого подиху можуть вислухуватися вологі дрібнопухирчасті хрипи та/або крепітація.
У діагностиці важливе значення має рентгенологічне обстеження (можливі ділянки затемнення, інфільтративні тіні та ін.).
Лабораторна діагностика включає:
¨ аналіз крові (лейкопенія або лейкоцитоз, збільшення абсолютної кількості паличкоядерних нейтрофільних гранулоцитів, підвищення лейкоцитарного індексу),
¨ мікроскопічне дослідження (фарбування по Граму);
¨ бактеріологічне дослідження трахеального аспірату, отриманого за допомогою прямої ларингоскопії, дослідження крові на стерильність;
¨ визначення газів крові,
¨ кислотно-основного стану,
¨ глюкози крові,
¨ моніторинг пульсоксиметрїї,
¨ за показанням проводиться люмбальна пункція та дослідження ліквору.
Клінічна картина залежить від гестаційоного віку дитини, супутньої анте- і перинатальної патології .
Особливості перебігу пневмонії у новонароджених в залежності від етіології.
Ø Хламідіоз, придбаний інтранатально, проявляється наприкінці 1-го на початку 2-го тижня життя гнійним кон’юнктивітом, потім може приєднуватись риніт, задишка і невпинний кашель, що призводить до блювоти. Ознак інфекційного токсикозу немає. Загальний стан не порушується. В аналізах крові типова еозинофілія. Рентгенологічно відмічається дифузне здуття легень, дрібно вогнищеві інфільтрати на фоні ретикулодрібновузликових уражень інтерстиціальної тканини.
Ø Стрептококова В інфекція у перші доби життя проявляється звичайно як септицемія, частіше у новонароджених з екстремально малою масою тіла. Перебіг аналогічний СДР, крім того спостерігається артеріальна гіпотонія, здуття живота, блідість, летаргія. Рентгенологічно – нерідко зливна, деструктивна.
Ø Колібацилярна пневмонія звичайно дрібно вогнищева або зливна, можливе утворення булл, абсцесів. Характерним є токсикоз, збільшення печінки, жовтяниця. Нерідко виникає ураження нирок, діарея, ДВЗ-синдром.
Ø Синьогнійна пневмонія – частіше вторинна інфекція, один з проявів сепсису. Виражена інтоксикація з ознаками ураження ЦНС, кома. Пневмонія звичайно деструктивна з утворенням множинних абсцесів. Під час санації дихальних шляхів виявляється велика кількість слизово-гнійної мокротиння зеленуватого кольору зі специфічним запахом. Частий геморагічний синдром.
Ø Клебсієльозна пневмонія. Клебсієльоз звичайно починається з діареї, ентериту, потім приєднується токсикоз. Пневмонія характеризується повільним розвитком ущільнення легеневої тканини з малою кількістю хрипів внаслідок ексудації слизу, що наповнює альвеоли і бронхіоли, некротичними і геморагічними змінами.
Ø Стафілококові пневмонії супроводжуються вираженою інтоксикацією, утворенням вогнищ деструкції в легенях, легенево-плевральними ускладненнями, метастатичними гнійними вогнищами в інших органах, розвитком ДВЗ-синдрому.
Ø Пізні пневмонії, що пов’язані з вірусними інфекціями: для пневмоній, що викликані РС-вірусами характерний обструктивний синдром, аденовірусами – кон’юнктивіт, риніт, вологий кашель, вірусами грипу – нейротоксикоз, герпес-вірусами – енцефаліт, геморагії, недостатність печині, нирок, наднирників як наслідок ДВЗ-синдрому.
Особливості пневмоній у недоношених дітей:
► Домінування дихальної недостатності з нападами апное, токсикозу, зневоднення, пригнічення ЦНС. Тривалий респіраторно-метаболічний ацидоз.
► Лихоманка спостерігається рідко, можлива гіпотермія.
► Висока частота легеневих (пневмоторакс, плеврит) і позалегеневих (парез кишечника, геморагічний синдром) ускладнень. Характерним є симптом Кравец (пінисті виділення з рота) внаслідок низької резорбційної здатності легеневої тканини. Частий розвиток синдрому персистуючого фетального кровообігу, а після тривалої ШВЛ – синдрому відкритої артеріальної протоки.
► Частий розвиток аспіраційних пневмоній внаслідок схильності до зригування.
► Типова послідовність патології: СДР – пневмонія – сепсис.
► Більш тривалий перебіг захворювання.
► Більш висока ніж у доношених дітей летальність.
Основні критерії діагностики вродженої пневмонії:
o осередкові та/або інфільтративні тіні на рентгенограмі (у перші три доби життя);
o висів у матері й дитини ідентичної флори (матеріал повинен бути взятий у першу добу життя);
o при аспіраційному синдромі розвиток пневмонії протягом перших 3-х діб життя (якщо аспірація підтверджена при відсмоктуванні меконію із трахеї безпосередньо після народження дитини).
Допоміжні критерії діагностики вродженої пневмонії:
§ лейкоцитоз вище 25 х 109/л й/або зрушення у формулі вліво більше 11% на 1 добу життя;
§ негативна динаміка в аналізі крові на 2-3 добу життя;
§ посилення бронхо-судинного малюнку й/або локальне зниження прозорості на рентгенограмі в перші троє діб життя;
§ інфекційний анамнез матері; наявність інших гнійно-запальних захворювань у дитини в перші троє діб життя;
§ наявність гнійного мокротиння при першій інтубації трахеї в перші три доби життя;
§ збільшення розмірів печінки в першу добу життя більше 2,5 см або/та збільшення селезінки при відсутності ГБН;
§ тромбоцитопенія менш 170 х 109/л;
§ рідина в плевральних порожнинах з 1-х діб життя;
§ запальні зміни, виявлені при гістологічному дослідженні плаценти.
Діагноз підтверджується при наявності 3-х і більше допоміжних критеріїв.
При бактеріальних інфекціях рекомендується визначення С-реактивного білка, рівень якого збільшується в перші 6-8 ч і досягає максимуму на 2-і доба від початку захворювання, перевищуючи часто вихідний рівень в 20-100 разів. При ефективному лікуванні бактеріальної інфекції зниження рівня С-реактивного протеїну починається з 3-х доби, а на 6-10-й день він повертається до норми. В той же час слід відмітити, що С-реактивний протеїн є слабким маркером бактеріальної етіології поза лікарняної пневмонії, його необхідно використовувати в комплексі з визначенням числа лейкоцитів периферичної крові й лейкоцитарної формули, рентгенографією грудної клітки та оцінкою клінічної симптоматики. Не встановлено якої-небудь закономірності між його концентрацією в крові недоношених дітей і наявністю в них інфекційної патології.