Основы общей анестезии
| АНЕСТЕЗИЯ | |||||||||||||||
| Общая | Комбинированная | Местная | |||||||||||||
| Фармакологическая: - НЛА - Наркоз: · Ингаляционный o Масочный à Эндотрахеальный à Оротрахеальный à Назотрахеалный à Эндобранхеальный · Неингаляционный o Внутривенный o Внутрикостный o Внутримышечный o Пероральный o Ректальный o Внутрибрюшинный | Нефармакологическая: - Гипноз - Электронаркоз | - Виды местного обезболивания: o Терминальная анестезия o Местная инфильтрационная анестезия - Региональная анестезия: | Лечебные блокады: o Шейная вагосимпатическая блокада o Паранефральная блокада o Загрудинная блокада | ||||||||||||
| o Стволовая анестезия | o Проводниковая анестезия | ||||||||||||||
| o Анестезия нервных сплетений | o Внутрикостная анестезия | ||||||||||||||
| o Паравертебральная анестезия | o Местная анестезия при переломе костей | ||||||||||||||
| o Спинальная анельгезия | o Иглоанельгезия | ||||||||||||||
| o Спиномозговая анестезия | o Чрескожная противоболевая электронейростимуляция | ||||||||||||||
Общая анестезия подразделяется нанефармакологическую и фармакологическую. Последняя включает в себя нейролептанальгезию (НЛА, без выключения сознания) и наркоз (выключение сознания, см. схему).
Наркоз развивается в результате воздействия на организм больного лекарственных наркотических средств и в зависимости от путей введения подразделяется на ингаляционный и неингаляционный.
Доставка наркотической смеси в дыхательные пути больного при ингаляционном наркозе обеспечивается использованием наркозных масок или введением в трахею специальных трубок. В связи с этим выделяют масочный и эндотрахеальный наркоз. В зависимости от пути и области введения интубационной трубки различают: аротрахеальный (через рот), назотрахеальный (через нос) и эндобронхиальный (трубка вводится в бронх).
Неингаляционные анестетики могут быть введены несколькими путями, и на этом основана классификация методов неингаляционной общей анестезии. Различают внутривенный, внутримышечный, внутрикостный, пероральный, ректальный и внутрибрюшинный, В зависимости от методов введения в наркоз нефармакологическая анестезия подразделяется на электронаркоз и гипноз.
ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ
Закись азота ('веселящий газ, NO2). Закись азота представляет собой газ без цвета и запаха со слегка сладковатым привкусом, масса 1 л газа 1,977 г. Критическая температура •равна 36,5° С, т. е. при температуре, ниже указанной, под соответствующим давлением газообразная закись азота может быть переведена в жидкое состояние. Из 1 кг жидкой закиси азота образуется 500 л газа. Закись азота хорошо растворяется в воде, тканевых жидкостях, крови и не растворяется в липидах. В организме ни 'в какие соединения не вступает, не разлагается, быстро и в неизменном виде выделяется легкими. В полтора раза тяжелее воздуха. Самопроизвольно не воспламеняется, но активно поддерживает процессы горения и даже усиливает взрыв смеси с эфиром и кислородом, водородом.
Выпускается закись азота в стальных баллонах серого цвета в жидком виде под давлением около 50 атм. Следует иметь в виду, 'что манометр будет показывать всегда давление газообразной закиси азота, имеющейся в небольшом количестве даже в полном баллоне. При выходе из баллона закись азота может замерзать (!), поэтому нужно пользоваться специальными незамерзающими редукторами или к месту соединения баллона с редуктором привязать грелку с горячей водой.
Закись азота как инертный газ позволяет пользоваться щелочными поглотителями углекислоты. Анальгезирующее действие наступает при концентрации ее во вдыхаемой смеси 35—45 об. %. Сознание выключается при 60—80 об. %. Однако это наблюдается далеко не у всех пациентов, особенно у физически крепких субъектов. Стремление достичь наркоза путем увеличения концентрации закиси азота свыше 80 % и уменьшением кислорода во вдыхаемой смеси ниже 20 % за счет гипоксии является недопустимым. В концентрациях до 80 % закись азота практически безвредна для организма. К сожалению, указанное существенное преимущество закиси азота перед другими ингаляционными анестетиками нивелируется ее слабым наркотическим эффектом. Тем не менее закись азота в современной анестезиологии находит широкое применение как компонент комбинированной анестезии. Сочетание закиси азота с другими более мощными анестетиками (фторотан, метоксифлуран, эфир и др.), анальгетиками и мышечными релаксантами является методом выбора при многих оперативных вмешательствах. Закись азота без указанных выше средств используют главным образом для анальгезии при сочетанных травматологических повреждениях во время транспортировки больных, инфаркте миокарда, родовспоможении и в стоматологии.
При наркозе закисью азота необходимо помнить, что прекращение подачи кислорода и перевод больного на дыхание атмосферным воздухом следует производить только по истечении 4-5 минут с момента прекращения подачи закиси азота. Эта мера профилактики гипоксии обусловлена тем, что закись азота в течение этого периода диффундирует из крови в легкие. Смешиваясь с атмосферным воздухом, препарат снижает концентрацию кислорода в альвеолах ниже нормальных границ и приводит к развитию так называемой диффузной гипоксии.
Эфир (этиловый, диэтиловый, серый). Его формула С2Н20-С2Н5- Прозрачная бесцветная жидкость с характерным специфическим запахом, жгучим вкусом. Точка кипения — 35 С. 1 мл жидкого эфира образует при испарении 230 мл пара. Эфир, предназначенный для наркоза, хранится в темных флаконах с плотно притертой пробкой, ибо под действием воздуха и тепла образуются вредные примеси. В этой связи флаконы с эфиром откупоривают непосредственно перед началом наркоза. Эфир легко воспламеняется и взрывается в смеси его паров с кислородом и воздухом, и это является одним из главных недостатков препарата, ограничивающих его использование в современной анестезиологии.
Эфир является сильным анестетиком, обладающим большой широтой терапевтического действия. Достаточно отметить, что концентрация паров эфира во вдыхаемой смеси 2—5 об. % обеспечивает поддержание наркоза на хирургической стадии первый уровень (III1). Для достижения же глубоких стадий наркоза требуется подача 10—12 .об. % эфира.
Следует подчеркнуть, что наркотическое действие эфира наступает через 10—20 мин. Оно тягостно для больных, связано с неприятными ощущениями, чувством страха и удушья. Указанные явления особенно выражены при подаче в период вводного наркоза больших (до 20—25 об. %) концентраций эфира с целью сократить время, необходимое для наступления наркоза. Раздражающее действие высоких концентраций паров эфира может привести к кашлю, ларингоспазму, слюнотечению, выраженным нарушениям гемодинамики и т. д. В этой связи вводный наркоз эфиром в современной практике применяется редко. Эфир используется как компонент комбинированной анестезии в кардиохирургии, при операциях на желудке и кишечнике.
Фторотан (флюотан, галотан) — бесцветная прозрачная жидкость с нерезким, сладковатым запахом, напоминающим хлороформ. Выпускается в темных флаконах, ибо под действием света он разлагается. Температура кипения фторогана — 50,2° С. Давление паров над жидким фторотаном высокое — 241,5 мм рт. ст., что требует использования специальных испарителей. Пары препарата в смеси с воздухом, кислородом, закисью азота и даже эфиром (13 %) не горят и не взрываются.
Указанные качества наряду с мощным наркотическим действием и отсутствием раздражающего влияния на дыхательные пути сделали фторотан одним из наиболее распространенных анестетиков в современной анестезиологии. Он показан во всех случаях, когда нужен невоспламеняющийся анестетик, для усиления действия закиси азота, для снятия бронхо- и ларингоспазма, если у больного сопутствующая бронхиальная астма.
Введение в наркоз с помощью фторотана (2-3 об. %) происходит быстро ('в течение 2-3 мин), спокойно, без удушья и других неприятных ощущений. В дальнейшем для поддержания наркоза на поверхностном уровне обычно бывает достаточным подача 0,5—1 об. % препарата.
Однако фторотан наряду со многими положительными свойствами имеет ряд недостатков. В частности, он обладает в 3 раза большей токсичностью, чем эфир. При наркозе фторотаном снижается артериальное давление на 10—50 % от исходных величин, причем больше в .период введения, чем в период поддержания анестезии. Артериальная гинотензия 'обусловлена рядом факторов: снижением сердечного выброса, депрессией вазомоторного центра, уменьшением периферического сосудистого сопротивления и ганглионарной блокадой. Установлено, что фторотан повышает чувствительность сердца к катехоламинам. Поэтому для лечения гипотензии при наркозе фторотаном пелызя 'вводить адреналин, т. к. у больного может разбиться стойкая фибрилляция желудочков сердца.