Третий клинический этап изготовления паяного цельнометаллического мостовидного протеза

После отливки гипсовой модели ее освобождают от оттиска, составляют в положении центральной окклюзии с моделью противоположной челюсти и загипсовывают в артикуляторе. Проверяют точность прилегания края металлической коронки к шейке зуба, соотношение с рядом стоящими зубами и антагонистами. Если обнаружены признаки смещения коронок при отливке модели или снятии оттиска, необходимо повторить предыдущий клинический прием, т.е. вновь наложить штампованные  коронки на опорные зубы и снять вместе с ними новый оттиск. Если модели, фиксированные в артикуляторе, отвечают всем требованиям, переходят к моделировке промежуточной части мостовидного протеза. Для этого гипсовую модель слегка увлажняют, чтобы к ней не прилипал воск,изготавливают восковой валик (он должен быть несколько шире и выше соседних зубов) и устанавливают его в промежуток между коронками. Приклеивают его расплавленным воском к модели с опорными коронками и приступают к моделированию тела мостовидного протеза. Пока теплый валик сохраняет пластичность, модели сжимают до положения центральной окклюзии и получают на воске отпечатки антагонистов. Моделировку начинают с разметки валика для определения количества искусственных зубов, которое будет размещено в области дефекта зубного ряда. Часто из-за смещения зубов, ограничивающих дефект, этот промежуток укорачивается и размеры зубов или даже их количество приходится изменять. Для этого есть два варианта. Первый вариант предусматривает уменьшение размеров зубов. Например, вместо моляра моделируется два премоляра. При втором варианте моделируется моляр больших размеров. Выбор способа расчета числа зубов зависит в первую очередь от конкретной клинической картины. Критерием, на наш взгляд, является стремление максимально восстановить функцию и достичь наилучшего эстетического эффекта. После определения количества искусственных зубов удаляют излишки воска таким образом, чтобы получить более узкие, чем у естественных, жевательные поверхности. Эта мера необходима для снижения функциональной нагрузки на пародонт опорных зубов. При моделировке жевательной поверхности бугорки зубов моделируют так, чтобы они не мешали боковым движениям нижней челюсти. Для этого необходимо провести моделировку на гипсовых моделях, фиксированных в артикуляторе, или воспользоваться индивидуальным оформлением жевательной поверхности в полости рта При первом способе на гипсовой модели опорные коронки очищаются с контактных поверхностей от окалины и с помощью сварочного аппарата соединяются друг с другом металлическими стержнями — перемычками. Соединенные коронки вместе с предварительно залитой воском промежуточной частью накладываются в полость рта и тщательно подгоняются к антагонистам в положении центральной окклюзии. Затем, подогревая воск в отдельных участках, проводят коррекцию окклюзионной поверхности при других видах окклюзии. Окончательную моделировку проводят на гипсовой модели в артикуляторе. При втором способе сначала моделируется нижняя часть тела мостовидного протеза, обращенная к альвеолярному отростку. После отливки она спаивается с опорными коронками, а ее верхняя часть закрывается воском. В полости рта оформляется жевательная поверхность при всех видах окклюзии, и на рабочей модели окончательно моделируются жевательная и боковые поверхности. Повторная отливка дает индивидуально оформленную жевательную поверхность мостовидного протеза. По отношению к альвеолярному отростку тело мостовидного протеза моделируется по-разному. Как уже было отмечено, оно может иметь касательную форму либо под ним может сохраняться промывное пространство. Кроме того, при низких клинических коронках, когда есть опасность сокращения площади спайки и последующего ее разрыва под нагрузкой, рекомендуется усиливать ее, увеличивая площадь соединения. Для этого на опорной коронке с язычной стороны моделируют отростки, отходящие от тела протеза. Длина и ширина их зависит от того, на сколько требуется увеличить площадь спайки. При разрушении коронок опорных зубов кариесом или при повышенной стираемости может быть рекомендован способ моделировки, предложенный В.Н. Копейкиным (1985). Его особенность заключается в том, что при изготовлении штампованных коронок жевательную поверхность не восстанавливают. Она создается при моделировке промежуточной части и может отливаться вместе с коронкой. Соединение металла тела протеза с коронкой происходит за счет сварки их при отливке. Окклюзионная накладка на жевательную поверхность может быть спаяна с ней и обычным способом. С язычной стороны по краю восковой модели тела протеза не следует делать резких выемок между отдельными зубами и бугорками во избежание пролежней и травмы слизистой оболочки языка. При моделировании промывного пространства необходимо обращать внимание на величину промежутка между телом мостовидного протеза и слизистой оболочкой альвеолярного отростка. На нижней челюсти при высоких клинических коронках опорных зубов эта щель может быть несколько больше, чем на верхней челюсти, где увеличение ее может привести к нарушению речи. В среднем ее величина колеблется от 1 до 1,5 мм. Поверхность, обращенная к слизистой оболочке, имеет скос, который начинается от язычного края тела и заканчивается у его вестибулярного края. Толщина язычного края от жевательной поверхности до начала скоса в губную или язычную сторону зависит от высоты опорных зубов и размеров межальвеолярного пространства в области дефекта. Чем оно больше, тем толще может быть язычный край тела мостовидного протеза. Однако, независимо от ширины, язычный край должен иметь тщательно закругленные контуры не только между отдельными зубами, но и в местах перехода его в жевательную поверхность и скос, обращенный к альвеолярному отростку. При моделировке верхних передних зубов из эстетических соображений приходится придавать промежуточной части касательную форму. У некоторых больных, имеющих широкую улыбку, это делают и на премолярах. Однако прилегание к альвеолярному отростку должно быть минимальным. Для этого оральный скос моделируется точно до места прилегания губной поверхности к альвеолярному отростку, т.е. край тела протеза, обращенный к альвеолярному отростку, сводится к минимуму. Губная поверхность промежуточной части моделируется в соответствии с анатомической формой, присущей данному зубу. Моделировку заканчивают сглаживанием воска на всех поверхностях путем легкого оплавления над пламенем горелки наружной поверхности восковой репродукции промежуточной части. Ее осторожно снимают с модели и передают в литейную лабораторию для отливки из металла. Восковую репродукцию укрепляют на восковом конусе, покрывают слоем огнеупорной массы, тщательно встряхивают для получения равномерного тонкого слоя и обсыпают песком. Массу просушивают сначала на воздухе при комнатной температуре в течение 5-10 мин, затем в парах аммиака в специальной стеклянной емкости с крышкой (эксикаторе) —13-20 мин, а затем снова на воздухе — 5—10 мин. В этой последовательности просушивание повторяют 2-3 раза для получения достаточно устойчивой огнеупорной формы. Конус с восковыми деталями и огнеупорной рубашкой помещают в металлическое кольцо- кювету (опоку), которую заполняют смесью речного песка с борной кислотой (90:10). Кювету прогревают в муфельной печи в течение 1 ч при температуре 900 ° С для выплавления и выгорания остатков воска и помещают в печь для литья напротив тигля с расплавленным металлом, установленного на центрифуге. После включения центрифуги расплавленный металл поступает в форму кюветы. Охлажденные металлические детали освобождают из кюветы, отрезают литники и проверяют точность отливки на гипсовой рабочей модели. Каналы в форме, заполненные металлом, превращаются в штифты, которые отрезают от тела протеза. Затем приступают к проверке точности отливки на гипсовой модели. Искусственные зубы промежуточной части мостовидного протеза обрабатывают карборундовыми головками и сглаживают наждачной бумагой. Устанавливают тело протеза на гипсовую модель и проверяют точность отливки. В первую очередь оценивают плотность прилегания тела протеза к опорным коронкам. В случае дефектов литья, деформации восковой репродукции при снятии с модели, чрезмерной обработки после отливки или неаккуратного удаления штифтов (литников) могут появиться щели между коронкой и телом протеза. Это будет затруднять точное установление тела между коронками и последующее паяние и приведет к образованию непрочной спайки. Убедившись в точности отливки, приступают к подготовке деталей протеза к паянию. Промежуточную часть протеза можно спаять с коронками непосредственно на модели или без нее. В первом случае сначала на контактной поверхности опорных коронок, обращенных к телу протеза, удаляют карборундовым камнем окисную пленку. Устанавливают промежуточную часть и склеивают ее липким воском с коронками (изпоследних должен быть предварительно удален воск). Протез закрывают огнеупорной смесью гипса с пемзой или песком непосредственно на модели так, чтобы остались открытыми места спайки. При паянии мостовидного протеза без модели коронки предварительно очищают от остатков воска, устанавливают на модель и склеивают их с промежуточной частью липким воском. Проверяют точность соединения деталей, осторожно снимают протез с модели и загипсовывают отдельно. В связи с тем что чистый гипс не выдерживает нагрева до высокой температуры и трескается, для надежной фиксации частей протеза к нему добавляется пемза, мраморная пыль, песок или используется масса Цитрина — смесь гипса с корундовым минутником. Большую промежуточную часть кроме огнеупорной массы рекомендуется укреплять дополнительно П-образной проволочной скобой, которую перекидывают над телом протеза и фиксируют в гипсовой массе. После затвердевания огнеупорной массы воск выплавляют струей кипящей воды для полного обезжиривания спаиваемых поверхностей и обмазывают их кашицей из буры и воды. Модель тщательно просушивают на асбестовой прокладке, на слабом огне для предупреждения образования трещин. Напомним, что сплав, используемый для соединения деталей мостовидного протеза и имеющий более низкую температуру плавления, называется припоем. Он должен отвечать следующим требованиям:

1) иметь температуру плавления ниже, чем у спаиваемых металлов;

2) хорошо флюсоваться, т.е. растекаться по поверхности соединяемых деталей;

3) хорошо диффундировать в толщу соединяемых металлов;

4) быть устойчивым против действия кислот и щелочей;

5) подходить по цвету к соединяемым металлам.

Поскольку нержавеющая сталь относится к металлам, способным покрываться окисной пленкой при паянии в присутствии кислорода, процесс паяния существенно затрудняется. Кроме того, высокая температура, необходимая для паяния (1000-1100 °С), способствует образованию окалины, препятствующей диффузии припоя. А.Г. Цитриным был предложен специальный припой для стали, состоящий из серебра, меди, никеля, марганца, цинка, бериллия, магния и кадмия, с температурой плавления 800 °С. Паяние осуществляют в присутствии большого количества буры, которая обладает способностью поглощать кислород и препятствовать образованию окисных пленок.

Для качества соединения деталей мостовидного протеза большое значение имеет техника паяния. Спаиваемые поверхности промазывают бурой, а затем равномерно прогревают весь протез. Особенно тщательно необходимо прогреть тело мостовидного протеза, так как недостаточный прогрев его будет препятствовать паянию. Однако первоначальный прогрев не должен быть слишком большим (не более 800 °С) для предупреждения образования толстого слоя окалины. При этой температуре бура становится стекловидной. Кусочки припоя кладут на участки соединения спаиваемых деталей и расплавляют. Он должен легко растекаться по поверхности металла и проникать в щель между телом мостовидного протеза и опорной коронкой. Только при этом условии обеспечивается крепкая спайка. После охлаждения протеза в холодной воде его отбеливают в течение 0,5—1 мин и промывают в горячей воде. При паянии деталей мостовидного протеза из золота требуется меньшее количество флюсов, так как на поверхности золотых сплавов образуется меньше окислов, препятствующих диффузии припоя. Кроме того, золото не столь подвержено структурным изменениям при колебаниях температуры и не требует в связи с этим особого режима термической обработки. Однако при паянии протезов из золота возникает опасность их расплавления из-за небольшой разницы между температурами плавления основного золотого сплава и припоя. Необходимо уметь своевременно и быстро прервать нагрев, чтобы припой успел хорошо расплавиться и растечься между спаиваемыми деталями и при этом не произошло их расплавления. После паяния протез отбеливают, промывают в теплой воде с мылом и подвергают тщательному осмотру. Необходимо проверить качество прохождения припоя между деталями мостовидного протеза. Если обнаруживаются его излишки на поверхности протеза, их осторожно удаляют карборундовыми камнями и фасонными головками. Затем протез устанавливают на рабочую модель и проверяют точность соединения тела протеза с опорными коронками. Если при паянии произошло смещение деталей относительно друг друга, на рабочей модели протез не будет точно устанавливаться в соответствующие отпечатки края опорных коронок. Кроме того, нарушится точность смыкания протеза с антагонистами. В этом случае протез подлежит повторной спайке или полной переделке. Если после проверки на рабочей модели протез отвечает требованиям, его окончательно шлифуют наждачной бумагой и полируют. Готовый протез передают в клинику для проверки и наложения в полости рта. Перед оценкой качества изготовления цельнометаллического мостовидного протеза в полости рта врач обязан проверить качество отделки, шлифовки и полировки, оценить анатомическую форму промежуточной части мостовидного протеза. Перед наложением на опорные зубы протез дезинфицируют спиртом. При правильной подготовке опорных зубов и точном изготовлении мостовидного протеза наложение его не представляет трудностей. Они возможны лишь при допущенных погрешностях в клинике или зуботехнической лаборатории. Сначала рассмотрим врачебные ошибки. Затрудненное наложение мостовидного протеза может быть обусловлено в первую очередь препарированием без учета пути введения готового протеза. Соблюдение этого правила важно при выраженном наклоне опорных зубов, когда их длинные оси становятся не параллельными. В этом случае возможно дополнительное сошлифовывание той стенки опорного зуба, которая образует поднутрение по отношению к среднему наклону опорных зубов. Трудности при наложении могут возникнуть в результате неточного препарирования каждого из опорных зубов. В ходе проверки штампованных коронок мелкие погрешности могут быть преодолены для каждой коронки отдельно. При наложении же готового мостовидного протеза каждая из коронок устанавливается на опорный зуб строго в определенном положении, а перемещение ее вдоль зуба точно соответствует избранному пути введения протеза. Невозможность наложения протеза в другом положении, а также некоторые неточности в подготовке опорных зубов могут препятствовать точному установлению мостовидного протеза. Тщательная проверка качества препарирования с последующим устранением выявленных недостатков облегчит наложение протеза.

Вторая группа ошибок, приводящих к затрудненному наложению протеза, обусловлена получением оттисков вместе с коронками. Смещение последних при снятии оттиска, неточное установление в оттиске, смещение в оттиске при отливке модели может быть причиной нарушения точности соединения всех деталей мостовидного протеза. Наконец, смещение деталей мостовидного протеза может произойти при паянии, если опорные коронки или тело мостовидного протеза плохо закреплены. Если мостовидный протез не накладывается и после исправления опорных зубов, следует распаять его, вновь наложить штампованные коронки на опорные зубы и снять новые оттиски для переделки мостовидного протеза. После наложения на опорные зубы готовый мостовидный протез подлежит тщательной проверке. В первую очередь необходимо обратить внимание на положение опорных коронок. Они должны минимально погружаться в зубодесневой карман, восстанавливать межзубные контакты, иметь соответствующую протезируемым зубам анатомическую форму и окклюзионный контакт с зубами-антагонистами в положении центральной окклюзии. Затем переходят к оценке промежуточной части мостовидного протеза. Она также должна иметь плотный контакт с антагонистами и соответствующую анатомическую форму губной поверхности. Язычный край тела протеза должен быть тщательно закруглен, не иметь резких переходов от одного искусственного зуба к другому. Между телом протеза и альвеолярным отростком должно сохраняться промывное пространство. При осмотре протеза оно проверяется зондированием; полезно оценить его на рабочей гипсовой модели перед проверкой протеза в полости рта. Если тело протеза имеет касательную форму, то контакт со слизистой оболочкой альвеолярного отростка должен быть минимальным и без давления. Проверяется это также зондированием. Кончик зонда должен легко оттеснять слизистую оболочку от тела протеза при видимом контакте их. При плотном прилегании тела протеза кончик зонда не может оттеснить слизистую оболочку и свободно пройти под телом протеза. В этом случае протез нуждается в коррекции. Стачиванию подлежат те участки промежуточной части протеза, которые оказывают давление на прилегающую слизистую оболочку. Особенно тщательной оценки требует окклюзионная поверхность мостовидного протеза. Важно убедиться не только в точном соотношении протеза с антагонистами в положении центральной окклюзии, но и проверить качество конструирования при других видах окклюзии — передней и боковых. Появление преждевременных контактов на балансирующей стороне, а также отсутствие характерного для данного индивидуума группового или клыкового контакта на рабочей стороне свидетельствует о необходимости тщательной коррекции окклюзионных взаимоотношений. Если мостовидный протез соответствует всем указанным требованиям, он может быть фиксирован на опорных зубах временно или постоянно. В первом случае предполагается проведение дополнительной коррекции после 1-2 недель пользования протезом. Во втором случае мостовидный протез, выполненный на высоком медико-техническом уровне, может быть сразу же, т.е. на последнем клиническом приеме, укреплен цементом. Правила фиксации полностью соответствуют тем, которые были рекомендованы для укрепления отдельных искусственных коронок.

Лекция № 7.