Хирургическая операция

ВВЕДЕНИЕ

Практикум является результатом многолетней работы сотрудни­ков кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ММА им. И.М.Сеченова по совершенствованию процесса обучения студентов навыкам выполнения основных элементов оперативной техники.

Коллектив кафедры разработал перечень оперативных умений, которые реально могут быть сформированы у студентов. Разъединение и соединение тканей, остановка кровотеченияв операционной ране — обязательные элементы оперативной техникипри выполнении любой хирургической операции. Чаще всего в хирургии указанные действия производятся с так называемыми "мягкими тканями" — кожей, подкожной жировой клетчаткой, фасциями, мышцами и пр. Поэтому моделью для формирования навыков выполнения основ­ных элементов оперативной техники являются мягкие ткани конеч­ностей, фиксированных в формалине или нефиксированных. При возможности в качестве модели можно использовать и лаборатор­ных животных. Необходимо отметить, что отработка хирургических навыков на трупном материале — лишь первый этап освоения хирургической техники. Окончательное формирование навыка должно быть предусмотрено обучением на клинических хирургичес­ких кафедрах и во время производственной практики.

На кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии

студент должен приобрести также умение пользоваться общим

хирургическим инструментарием(инструменты для разьединения

тканей, вспомогательные и фиксирующие инструменты, кровооста-

навливающие зажимы, инструменты для соединения тканей).

В практикуме приведены названия, устройство и краткая харак­теристика хирургических инструментов общего назначения, которые используются в любой хирургической операции, описаны способы использования их при оперативных вмешательствах. Приведены примеры нескольких наборов специальных инструментов (для тра­хеотомии, для ампутации конечности, для трепанации черепа, для поднадкостничной резекции ребра). Дана также общая характерис­тика современного шовного материала.

Для наиболее продуктивного использования практикума при са­мостоятельной работе студентов как на занятиях, так и при подго­товке к ним даны подробные методические указания по выполне­нию каждого элемента оперативного действия, критерии оценки правильности его выполнения при самоконтроле.

Практикум предназначен прежде всего для студентов, изучаю­щих курс оперативной хирургии и топографической анатомии, однако он может быть использован как справочный материал и на­чинающими врачами-хирургами, врачами обшей практики и пр.

Хирургические навыки, которые должен освоить студент при изучении дисциплины "Оперативная хирургия и топографическая анатомия"

(цели обучения)

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Называть инструменты, их части, использовать при хирургичес­
ких вмешательствах инструменты общего назначения следующих групп:

• для разъединения мягких тканей;

• вспомогательные;

• для временной остановки кровотечения;

• для соединения мягких тканей.

2. Составить набор специального хирургического инструмента­
рия (а также назвать инструменты, описать их устройство и назначе­
ние) для производства операций:

• трахеотомия;

• трепанация черепа;

• резекция ребра;

• ампутация конечности.

3. На анатомическом материале или экспериментальном животном:

• разъединять мягкие ткани (кожу, подкожную клетчатку, фасцию, мышцы, апоневрозы);

• производить манипуляции для временной и окончательной оста­новки кровотечения в операционной ране;

• вязать лигатурные узлы (простой, морской и хирургический);

• соединять мягкие ткани (кожу, подкожную клетчатку, фасции, мышцы, апоневрозы) с помощью ручных швов;

• выполнять какой-либо оперативный прием (например, "ушива­ние раны тонкой кишки" и пр.);

• проводить небольшую по объему хирургическую операцию (например, пункцию плечевого или коленного суставов).

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

Хирургической операцией (operatio — работа, действие) называет­ся производимое врачом физическое воздействие на ткани и органы, сопровождающееся их разъединением для обнажения больного органа с целью лечения или диагностики, и последующее соединение тканей.

Хирургическая операция состоит из трех основных этапов: опе­ративного доступа, оперативного приема и завершающего.

Оперативным доступомназывают часть операции, обеспечиваю­щую хирургу обнажение органа, на котором предполагается выпол­нение оперативного приема.

Некоторые доступы имеют специальные названия — лапарото-мия, люмботомия, торакотомия, трепанация черепа и пр.

Оперативный прием— главный этап операции, во время которо­го осуществляется хирургическое воздействие на патологический очаг или пораженный орган: вскрытие гнойника, удаление поражен­ного органа или его части (желчный пузырь, аппендикс, желудок и т.д.). В некоторых случаях оперативный доступ одновременно яв­ляется и оперативным приемом, как, например, при проведении разрезов для дренирования клетчаточных пространств или трепана­ции сосцевидного отростка при мастоидите.

Название хирургической операции часто формируется из назва­ния органа или другого анатомического образования и оперативно­го приема. При этом используются следующие термины: "-томия" — рассечение органа, вскрытие его просвета (гастротомия, энтеро-томия, холедохотомия и др.); "'Эктомия" — удаление органа (аппен-дэктомия, гастрэктомия и др.); "-стомия" — создание искусственно­го сообщения полости органа с внешней средой, т.е. наложение свища (трахеостомия, цистостомия и др.).

Названия других операций часто не связываются с определен­ным органом:

пункция — прокол;

биопсия — иссечение участка ткани для гистологического иссле­дования;

резекция — удаление или иссечение части органа на его протяже­нии (резекция желудка);

ампутация — удаление периферической части органа или конеч­ности (надвлагалищная ампутация матки, ампутация голени ит.д.);

экстирпация — полное удаление органа вместе с окружающими тканями (экстирпация матки с придатками, экстирпация прямой кишки и др.);

анастомозирование — создание искусственного соустья полых органов (гастроэнтероанастомоз, сосудистый анастомоз и др.);

ушивание — наложение швов на ткани с целью закрытия естест­венного или искусственного отверстия;

пластика — ликвидация дефектов в органе или тканях с исполь­зованием биологических или искусственных материалов (пластика пахового канала, пластика пищевода тонкой кишкой и др.);

трансплантация — перемещение (пересадка) органов или тка­ней одного организма в другой (трансплантация почки, костного мозга и др.);

протезирование — замена патологически измененного органа или его части искусственно созданными аналогами (протезирование тазобедренного сустава металлическим протезом и др.);

реплантация — присоединение к организму отсеченной в резуль­тате травмы части тела;

трепанация — образование отверстия в костной ткани с целью доступа к подлежащей полости (трепанация черепа).

Некоторые названия операций сложились исторически — "кеса­рево сечение", "высокое сечение мочевого пузыря", "грыжесече­ние", "первичная хирургическая обработка раны" и др.

Завершение операции — последний этап. На этом этапе произво­дится восстановление нарушенных в процессе выполнения доступа анатомических соотношений органов и тканей (перитонизация, плевризация, послойное ушивание операционной раны и т.д.), про­изводится осушение раны, устанавливается дренаж и пр. Тщатель­ность выполнения всех манипуляций, хорошее ориентирование в слоях мягких тканей имеют большое значение для предупреждения осложнений и обеспечения благоприятного исхода операции.

На всех этапах операции хирург выполняет основные элементы оперативной техники:

• разъединение тканей;

• остановку кровотечения;

• соединение тканей.

Разъединение тканей может производиться разнообразными при­емами. Для разъединения мягких тканей применяют: прокол (пунк-ционной иглой, троакаром), рассечение (ножом, ножницами), раз­деление тупым методом (каким-либо инструментом или даже пальцами), разъединение физическими методами (лазерный луч, ультразвук и пр.). При разъединении костей используют способы распила (пилами разной конструкции), выдалбливания (долотом и молотком), сверления (коловоротом или дрелью с фрезами).

Остановка кровотечения. Остановка кровотечения может быть временной и окончательной.

Временная остановка кровотечения. При наружном венозном и капиллярном кровотечении его останавливают с помощью давя­щей повязки. Временная остановка артериального кровотечения на конечностях достигается наложением резинового жгута выше места повреждения.

В операционной ране временная остановка кровотечения может быть достигнута прижатием кровоточащих сосудов стерильным там­поном или пальцем. Чаще же кровотечение останавливают путем наложения на сосуд кровоостанавливающего зажима.

Окончательная остановка кровотечения. Обычно производится пу­тем перевязки сосудов на месте повреждения или, реже, на протяже­нии. Поврежденный сосуд захватывают кровоостанавливающим зажи­мом и перевязывают лигатурой. Для перевязки сосудов применяют шелк, кетгут и синтетические материалы (капрон, лавсан, дакрон и др.).

В ригидных тканях иногда не удается наложить кровоостанавли­вающий зажим; в этих случаях кровотечение останавливают мето­дом прошивания

тканей кровоточащего участка через его толщу.

Применяемый в хирургии электронож (диатермокоагуляция) на­дежно останавливает кровотечение из мелких и даже среднего диа­метра сосудов, что позволяет экономить время, затрачиваемое на ос­тановку кровотечения.

При повреждении крупных сосудов следует прибегать к наложе­нию сосудистого шва и возможно реже — к их перевязке.

Для соединения тканей чаще всего используют следующие спосо­бы: наложение швов (ручных или механических) различным шов­ным материалом (шелк, кетгут, капрон, металл и др.), использование технических приспособлений (металлические стержни, скобы, про­волока и др.). Реже используются сварка (ультразвуковая и пр.), склеивание различными клеями и т.д.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ

Хирургические инструменты по их назначению можно условно разделить на инструменты общего назначения (общий инструментарий):

1) инструменты для разъединения тканей;

2) вспомогательные инструменты (расширяющие, фиксирующие и пр.);

3) кровоостанавливающие (зажимные) инструменты;

4) инструменты для соединения тканей и специальные инструменты (для трепанации черепа, для трахеотомии и пр).

Используемые при манипуляциях хирургические инструменты должны быть стерильными.

При работе с хирургическими инструментами передавать их из рук в руки следует тупыми концами в сторону принимающего, что­бы режущие и колющие части не травмировали рук. При этом пере­дающий должен держать инструмент за середину.

В подавляющем большинстве хирургические инструменты изго­тавливаются из хромированной нержавеющей стали и представлены различными по назначению конструкциями, число которых в насто­ящее время достигает нескольких тысяч.

Далее описаны самые употребляемые инструменты указанных выше групп общего инструментария и примеры наборов специаль­ных инструментов для проведения некоторых частных операций.