Принципы ведения пациентов с острой кровопотерей

При поступлении в ОРИТ пациента с острой кровопотерей, медсестра, не дожидаясь назначений врача, проводит следующие манипуляции:

1 Катетеризация периферической вены.

2 Катетеризация мочевого пузыря.

3 Взятие крови для определения группы, резус – фактора (кровь надо взять до начала переливания полиглюкина, так как возможны ошибки при проведении исследования).

4 Наложение электродов для кардиомониторинга.

5 Введение назогастрального зонда при кровотечении из желудка для контроля кровотечения и для проведения лечебных процедур.

6 Регистрация основных показателей состояния пациента в карте наблюдения.

ЛЕЧЕНИЕ.

1.Катеризация крупных вен,что позволяет осуществлять быструю инфузию.

2. Инфузия.Что переливать? Дело в том, что организмчеловека легче переносит анемию, т.е. снижение гемоглобина, чем гиповолемию, т.е. снижение ОЦК. Поэтому, в первую очередь возмещаем кровопотерю по объёму. Начинаем со струйного переливания полиглюкина или реополиглюкина-400-800 мл. Темп введения может достигать 300-500 мл/мин. После этого начинаем переливание белковых препаратов (альбумин, протеин, плазма). Затем кристаллоиды (физ. раствор, глюкозу). Переливание крови показано при снижении НВ ниже 60-80 г/л, гематокрита ниже 25%.

3. Коррекция метаболического ацидоза. Бикарбонат натрия, трисамин.

4. Введение больших доз глюкокортикоидных гормонов. Они в больших дозах не только улучшают сократительную функцию миокарда, но и снимают спазм периферических сосудов.

5.Для снятия периферического спазма также применяют дроперидол.

6.Введение ингибиторов протеолитических ферментов. Контрикала-

100 000 ЕД., трасилола - 200 00 ЕД, гордокса до 1 млн. ЕД.

7. Поддержание адекватного диуреза.В норме - 1мл в мин. или 50-60 мл в час. Говоря об адекватности диуреза, необходимо решить вопрос об объёме инфузии. Объём переливаемой жидкости должен превышать объём кровопотери, и чем она больше, тем больше это превышение. Н:при кровопотере около 1 л. объём инфузии должен быть не менее 2 л. При 2л кровопотере общий объём должен быть не менее 5-6л. Пока мы это количество жидкости не введём в/в, диурез будет неадекватным (сниженным) или его вообще не будет. Введение мочегонных средств (лазикса, фуросемида).

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК.

Сходен с геморрагическим, однако здесь помимо кровотечения, присоединяются ещё два фактора – боль и интоксикация. Поэтому, Т.Ш. протекает тяжелее Г Ш.

Различают 2 фазы или стадии развития Т Ш.

1. Эректильная -отражает механизм защиты - повышается тонус симпатической н. с, в крови увеличивается концентрация сосудосуживающих средств (адреналин, норадреналин), происходит перераспределение крови и жидкости в организме. Клинически состояние тяжёлое, но стабильное. Сознание сохранено,иногда отмечается возбуждение.Кожа бледная, пульс учащён, АД в норме или умеренно снижено. Создаётся обманчивое впечатление о тяжести состояния больного и интенсивная терапия будет отложена или проведена не в полном объёме.

2. Торпидная фаза – больной почти не реагирует на боль, он в сознании, но безразличен к своему состоянию. Кожа и видимые слизистые землистого цвета, холодные на ощупь. Пульс частый, более 120 в 1 мин., едва прощупывается (нитевидный). АД обычно ниже 60 мм рт ст. Отмечаются расстройства дыхания, оно может быть учащено, угнетено, прерывистым или апноэ. Резко уменьшается или прекращается мочеотделение.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ.

Производят временную остановку кровотечения.

2. Налаживают в/в переливание в магистральную вену плазмозамещающих (коллоидных растворов). Полиглюкин, реополиглюкин, затем кристаллоидов ( физ. раствор, глюкозу).

Осуществляют иммобилизацию переломов, закрывают рану асептической наклейкой.

Если у пострадавшего имеется пневмоторакс – отсасывают воздух и дренируют плевральную полость

5. В/в глюкокортикоиды.

6. Адекватное обезболивание.Помимо в/м введения промедола, морфина фентанила, производят новокаиновые блокады, прибегают к ингаляции закиси азота.

7. Устраняют ацидоз.Сода, трисамин.

8. Если после инфузионной терапии и введения глюкокортикоидных гормонов АД продолжает держаться на низких цифрах, то начинают введение допамина (допмин, дофамин). Его особенностью является то, что при различной дозировке и темпе введения отмечается различный, прямо противоположный эффект. Т.е., в малых дозах (1-3 мкг/кг/мин) вызывает периферическую вазодилятацию и увеличение кровотока в почках, мезентеральных, коронарных и мозговых сосудах. В средних дозах (5-10 мкг/кг/мин) улучшает сократительные свойства миокарда и сердечный выброс. А в больших дозах (10-20 мкг/кг/мин) вызывает спазм периферических сосудов и подъём АД.

9. Если Т Ш вызван раздавливанием конечности («синдром длительного раздавливания»), когда выражена интоксикация – используют экстракорпоральные методы очищения крови (гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, гемодиализ, УФО крови).

СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК.

(Бактектеремический, токсико-инфекционный).

Септический шок развивается в результате генерали­зованного или ограниченного инфекционного процесса (сепсиса, перитонита, тяжелого токсикоза и др.), кото­рый может первоначально и не быть инфекционным, но в последующем к нему присоединяется инфекция (тромбоз мезентеральных сосудов, панкреонекроз).

Неотложному хирургическому лечению должны под­вергаться все очаги инфекционного воспаления, как пер­вичные, так и вторичные. Необходимо как можно раньше их выявлять и санировать.

Наиболее частыми осложнениями у реанимационных пациентов являются пневмонии, септицемия (бактерие­мия), инфекция мочевыводящих путей, которые имеют свои особенности течения и требуют дополнительной те­рапии.

Причины увеличения частоты, и тяжести течения гнойной инфекции в хирургии многообразны:

—увеличение объема оперативных вмешательств, осо­бенно у пациентов с высокой степенью риска;

—расширение методов инструментального обследова­ния и лечения, сопровождающихся инфицированием па­циента (внутрисосудистые и мочевые катетеры, интубационные трубки, эндоскопические манипуляции и др.);

—широкое распространение антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов в результате необоснованного применения антибиотиков.

Значительную роль в этиологии гнойно-воспалитель­ных заболеваний играет анаэробная инфекция.