Приобретенные пороки сердца

Различные патологоанатомические нарушения клапанного ап­парата сердца, приводящие к расстройству функции органа и всей системы кровообращения, относятся к приобретенным порокам сердца.

Классификация:

1. Болезни митрального клапана - недостаточность митраль­ного клапана, стеноз митрального отверстия и сочетание митраль­ного стеноза и недостаточности митрального клапана.

2. Болезни аортального клапана: стеноз устья аортального клапана.

3. Болезни трикуспидального клапана: недостаточность трикус-пидального клапана и стеноз устья трикуспидального отверстия.

4. Комбинированные пороки сердца. Среди пороков сердца наиболее распространенными являются поражения митрального клапана.

Недостаточность митрального клапана.

Причины органического поражения самого клапана: ревма­тизм (до 75% случаев), атеросклероз, бактериальный эндокардит, травма.

В патогенезе следует обратить внимание на характер гемодинамических расстройств - дилятация и гипертрофия левого пред­сердия левого желудочка в результате увеличенного наполнения их кровью во время систолы. Гемодинамические нарушения дли­тельно компенсируются сильным левым желудочком, а при сниже­нии сократительной функции левого желудочка возникает “ве­нозная” легочная гипертония. Давление в легочной артерии повы­шается мало, гипертрофия правых отделов сердца выражена сла­бо. Дальнейшее течение заболевания приводит к развитию застой­ных явлений в большом круге кровообращения.

“Чистая” митральная недостаточность встречается редко (око­ло 2%), чаще она сочетается с митральным стенозом или пороком аортального клапана. Средний возраст больных 37,2 года. Соотно­шения мужчин и женщин 3:2. В стадии компенсации больные дол­го могут выполнять значительную физическую нагрузку. При раз­витии “венозной” легочной гипертонии появляются жалобы на одышку, сердцебиение, приступы сердечной астмы.

При снижении сократительной функции правого желудочка наблюдаются боли в правом подреберье, отеки, боли в области сердца, акроцианоз, усиленный и разлитой верхушечный толчок в V или VI межреберьях, ослабление 1 тона, усиление и расщеп­ление II тона над легочной артерией, глухой II тон и систоличес­кий шум на верхушке, повышение венозного давления в заключи­тельной фазе. Необходимо отметить значение рентгенологического исследования для дифференциальной диагностики - увеличение левого желудочка и левого предсердия, смешение контрастированного пищевода по дуге большого радиуса, систолическое выбухание левого предсердия, редко и поздно - усиление сосудистого рисунка легких и увеличение правого желудочка.

На ЭКГ: признаки гипертрофии левого предсердия, а затем - и левого желудочка.

На ФКТ - уменьшение амплитуды I тона и систолический шум, сливающийся с I тоном.

Периоды заболевания:

I период - компенсация клапанного дефекта усиленной рабо­той левого желудочка и левого предсердия;

II период - развитие пассивной (венозной) легочной гипер­тонии;

III период - развитие правожелудочковой недостаточности.

Специфических методов лечения митральной недостаточности не существует. Недостаточность кровообращения и обострение ревматизма лечат согласно общепринятым рекомендациям.

Хирургическое лечение (замена клапана искусственным проте­зом) показано при резкой недостаточности клапана, однако выраженная недостаточность кровообращения с дегенеративными изме­нениями во внутренних органах является противопоказанием для проведения операции.

Митральный стеноз

Этиологическим фактором митрального стеноза является, как правило, ревматизм, реже - бактериальный эндокардит, миксома левого предсердия.

В патогенезе важное значение имеет повышение давления в левом предсердии, удлинение систолы левого предсердия и раз­витие гипертрофии "миокарда. Поэтому возникает повышение дав­ления в систоле сосудов малого круга кровообращения-пассив­ная “венозная”, а затем и в легочной артерии (до 150-200 мм рт. ст.), которая приводит к морфологическим изменениям в сосудах. Компенсаторно развивается гипертрофия правого желудочка, а позднее - правого предсердия. Повышается венозное давление, развивается правожелудочковая недостаточность с относительной недостаточностью трикуспидалытого клапана. Порок формируется в молодом возрасте, чаще у женщин (80%), 500-800 больных на 100.000 населения.

Клиническая картина митрального стеноза:

а) жалобы на одышку и сердцебиение при физической нагруз­ке, кашель, иногда с примесью крови, приступы сердечной астмы, повышенную утомляемость, перебои в сердце;

б) объективные данные: бледность кожных покровов, “митральный” румянец, акроцианоз, пульсации в III- IV межреберье и в эпигастрии (гипертрофия правого желудочка), “кошачье мур­лыканье” - диастолическое дрожание в области верхушки, ос­лабление верхушечного толчка, расширение границ сердца вверх (за счет ушка левого предсердия) вправо (за счет увеличенных правого предсердия и желудочка); при аускультации усиление I тона, тон открытия митрального клапана, диастолический шум. Мелодия митрального стеноза особенно хорошо выслушивается в положении на левом боку.

Рентгенодиагностика - отклонение контрастированного пищевода по дуге малого радиуса, увеличение дуги легочной артерии, правого желудочка, а затем и правого предсердия.. При венозной гипертонии отмечаются нерезкие границы расширенных корней, -при артериальной - чёткие контуры расширенных корней, обрыв ветвей легочной артерии, обызвествление митрального клапана.

По ЭКГ - признаки гипертрофии левого предсердия- изме­нения зубца Р, R, интервала SТ и зубца Т.

По ФКГ - усиление I тона, удлинение интервала Q, I тон до 0,07, и более, диастолический шум и др. Помогают в диагностике эхография и электрокимография.

Осложнения митрального стеноза - сердечная астма, высокая легочная гипертония, аневризма легочной артерии, трепетание и мерцание предсердий, тромбоэмболические осложнения, медиастинальный синдром.

Прогноз при прогрессировании стеноза, повторных атаках рев­матизма неблагоприятный, трудоспособность снижается до пол­ней ее утраты.

Хирургическое лечение. Показаниями к митральной комиссуротомии служат II, III, IV стадии порока.

Противопоказана операция при I и IV стадиях, при активности ревматического процесса, выраженной недостаточности клапанов аорты, а также в случаях, когда противопоказаны хирургические вмешательства.

Методы хирургического лечения:

1) чрезжелудочковая митральная инструментальная комиссуротомия;

2) инструментальная митральная комиссуротомия “правосто­ронним” доступом через межпредсердную перегородку, при тром­бозе левого ушка и предсердия, при рестенозе;

3) замена митрального клапана искусственным протезом при кальцинозе клапана.

Улучшение после операции наступает у 70-80°/о больных, а неуспех от операции зависит от позднего направления больных к хирургу. После операции больные должны находиться на диспан­серном учете у кардиотерапевта.